Médicos en la historia

por Osvaldo Tegllia

Introducción

Anualmente, millones de personas atraviesan océanos y continentes en busca de destinos turísticos y, en un mundo globalizado, otras tantas lo hacen por razones de negocios. Los medios actuales de transporte permiten que se desplacen en forma masiva y velozmente, uniendo puntos extremos de la Tierra en menor tiempo que el necesario para la incubación de una enfermedad infecciosa (Tabla 1).

Las características geográficas de una determinada región, tales como la humedad, temperatura, lluvias, vegetación, latitud y altura, condicionan muchas de las enfermedades transmisibles, pues todas ellas pueden favorecer o dificultar e incluso impedir el desarrollo de vectores y reservorios de ciertas entidades, determinando la distribución geográfica de las patologías (Figura 1).

Aunque este capítulo tiene por objetivo primordial la prevención de enfermedades por medio de vacunas en el viajero que parte, es necesario recordar que el ejercicio profesional puede poner al médico frente a un viajero que regresa y se enferma. Personas que habitan en países con adecuadas condiciones sanitarias tienen por destinos otros con situaciones opuestas, tales como pobres servicios cloacales o de suministro de aguas seguras. Muchos se exponen a enfermedades inexistentes en sus sitios de origen y por lo tanto lo más probable es que no tengan inmunidad previa. Las infecciones endémicas adquiridas en países tropicales, que un viajero puede llegar a manifestar meses después de su regreso y resultan exóticas en su país de origen, pueden motivar una demora del diagnóstico y condicionar un pobre pronóstico para su salud poniendo en riesgo su vida como es el caso del paludismo y, en ocasiones, plantean un grave problema para la salud pública como ocurre en las fiebres hemorrágicas. Los viajeros internacionales, pueden convertirse literalmente en importadores de enfermedades exóticas. Según se ha definido, las enfermedades importadas son enfermedades infecciosas que se adquieren en un país donde son más o menos frecuentes y se diagnostican en otro país donde no existen o son muy raras. A pesar de tratarse de una definición aparentemente clara, a veces resulta difícil decidir cuáles son estas enfermedades. Los tres motivos de consulta más frecuentes en viajeros que adquieren alguna enfermedad infecciosa son: diarrea, fiebre y dermatopatía. El ejercicio de diagnosticar una enfermedad fuera de sus fronteras es, a veces, un desafío para el médico. Incorporar al interrogatorio de un paciente con sospecha de un cuadro infeccioso, aspectos relativos a viajes recientes debe ser una práctica sistemática (Tabla 2). La respuesta afirmativa obliga a incluir en el listado de posibilidades diagnósticas a una enfermedad importada.

El análisis de las condiciones de salud del viajero, su estado de inmunizaciones, el o los destinos y la naturaleza del viaje, determinan el riesgo de exposición a enfermedades. Así, un viajero por motivos de negocios, cuyas estancias son breves y prácticamente sin exposición a ambientes salvajes, suele constituir un ejemplo de lo que se podría llamar bajo riesgo de adquisición de una enfermedad importada, con la excepción de aquellas de transmisión interhumanas (gripe, síndrome respiratorio, agudo severo - SARS) que incluso pueden ser adquiridas antes de llegar a destino, en salas de espera de terminales de transporte o cabinas de transporte. En oposición a ello, un viaje cuya naturaleza es turismo de aventura o misiones, cuerpos de paz o militares resultan en una elevada exposición al medio ambiente, contacto con enfermos, comunidades hacinadas, animales y vectores, por lo que claramente el riesgo de adquisición de enfermedades es elevado. Como ejemplo, la incidencia de hepatitis A, una enfermedad inmunoprevenible, en viajeros a áreas endémicas es 7 veces mayor cuando se compara turismo de aventura (2000 casos/100.000 viajeros/mes de estadía) con turismo clásico (300 casos/100.000 viajeros/mes de estadía). Una evaluación especializada a través de un programa de prevención ajustado a cada viajero puede evitar serios problemas durante y después del viaje. Un instrumento de prevención de ventajas indudables es el de las inmunizaciones. Éstas pueden llegar a ser exigidas para el ingreso a un país cuando las autoridades sanitarias locales lo consideren indispensable. No menos importante es que, en ocasiones, algunos consejos simples referidos a hábitos alimenticios, higiene personal, comportamiento y hasta indumentaria pueden evitar problemas y hacer más placentero un viaje.

El médico debe analizar la situación sanitaria del lugar de destino de su paciente. Existen condiciones endémicas que pueden mantenerse estables a través del tiempo permitiendo planificar estrategias de prevención muy anticipadas pero pueden ocurrir cambios epidémicos o brotes que requieran de un ajuste a lo ya planificado. El recurso informático y el acceso a internet facilitan esa tarea. Información útil puede hallarse en páginas de la Organización Mundial de la Salud (http://www.who.ch) o de los Centers for Diseases Control (http://www.cdc.gov).

Generalidades

Dentro del contexto de la Medicina del Viajero, las vacunas pueden clasificarse en tres categorías:

1. Habituales: son aquellas que forman parte del calendario oficial de vacunación para adultos y niños de cada país. Algunas dentro de este grupo son difteria, tétanos y pertussis, triple viral, hepatitis A y B, entre otras.
2. Requeridas u obligatorias: son aquellas que pueden ser exigidas legalmente por algunos países para el ingreso de viajeros a su territorio. Algunos ejemplos son la fiebre amarilla, la vacunación antimeningocóccica (peregrinos a La Meca), antisarampionosa (según situación epidemiológica, presencia de brote reciente).
3. Recomendables: son aquellas vacunas que deben aconsejarse a los viajeros relacionadas a las enfermedades a las cuales pueden exponerse. Dentro de este grupo se encuentran la hepatitis A y B, fiebre tifoidea, cólera, meningococo, rabia, polio, entre otras.

Vacunas específicas para el viajero

Hepatitis A

Es la enfermedad prevenible por vacunas más frecuente en viajeros. Producida por un virus de la familia de los Picornaviridae, que se transmite fundamentalmente por vía fecal-oral. La incidencia está sujeta a las condiciones sanitarias del sitio de origen y/o destino del viajero, a la adherencia a medidas-higiénico dietéticas, al tiempo de estancia y a la inmunización previa. La seroprevalencia de hepatitis A en una población está ligada al nivel sanitario del lugar de residencia (Figura 2). A mejores condiciones sanitarias, menor prevalencia en la población y por ende mayor proporción de personas susceptibles (ejemplo: Países del norte de Europa). Cuando un residente de regiones con baja seroprevalencia (susceptibles naturales) se moviliza a países con alta prevalencia (y por ende de alta exposición) tiene un elevado riesgo de adquirir hepatitis A si no se inmuniza previamente. La inmunidad ante hepatitis A puede ser pasiva (gammaglobulinas) o activa (vacunas). La protección que ofrecen las gammaglobulinas es de corta duración y las vacunas de por vida. Las gammaglobulinas brindan una protección inmediata, provienen de pool de donantes de plasma humano y se administran a razón de 0.02 ml/kg de peso por vía intramuscular. Una ventaja extra es que pueden utilizarse también como profilaxis post exposición (hasta 2 semanas después). La vacuna con virus entero inactivado ofrece una protección elevada (95%) a las dos semanas de la primera dosis. Se administra, por vía intramuscular, a mayores de un año de edad y debe aplicarse una dosis de refuerzo entre los 6 y 18 meses posteriores. No deben recibir vacunas embarazadas ni mujeres en período de lactancia. Existe una forma comercial de vacuna para la hepatitis A que combina protección contra la hepatitis B y se administra en esquema de tres dosis (0, 1 y 6 meses) por vía intramuscular en región deltoidea.

Hepatitis B

La hepatitis B, producida por el único miembro de la familia Hepadnaviridae, es una enfermedad de difusión mundial y de gran repercusión sociosanitaria, cuyo único reservorio es el hombre enfermo o portador. Varios cientos de millones de personas en el mundo son portadores del virus de la hepatitis B y la distribución de ellos no es homogénea destacándose algunas regiones con elevadas prevalencia (Figura 3). La adquisición de hepatitis B por parte de viajeros está muy ligada al comportamiento sexual que ellos mantengan. Se estima que entre 5 y 20% de los viajeros mantienen contacto sexual en el extranjero y de ellos, la mitad con más de una pareja. Las vacunas actualmente disponibles para hepatitis B son efectivas y seguras. La protección que ofrecen a adultos con esquema completo es del orden del 85 al 90%. El esquema clásico incluye tres dosis (0,1 y 6 meses) administradas por vía intramuscular en la región deltoidea. En la actualidad se sabe que la protección se extiende por no menos de 20 años en los respondedores primarios y algunos expertos estiman innecesario agregar refuerzos posteriores. Es útil insistir que existe una formulación combinada de virus de hepatitis A más B comercialmente disponible.

Fiebre Tifoidea

Es una enfermedad sistémica, potencialmente grave, producida por la Salmonella typhi. El riesgo de adquirir fiebre tifoidea se ha estimado en 30 casos por millón de viajeros y en cuanto a la mortalidad es baja, de alrededor de 1%. Ese riesgo fluctúa según las condiciones sanitarias del sitio de destino y puede alcanzar los 300 casos/millón de viajeros con destino a regiones de África Central. En Sud América los países más afectados son Méjico, Perú, Bolivia y Chile. En países desarrollados, como Estados Unidos de América, más del 60% de los casos de fiebre tifoidea están ligados a un viaje previo al exterior. Ésta es también una enfermedad de transmisión fecal oral y, por tanto, las medidas higiénico-dietéticas reducen el riesgo de adquisición. El hecho de que las vacunas actualmente disponibles ofrezcan una protección incompleta que oscila entre el 60 y 80%, hace que estas medidas adquieran mayor relevancia. Actualmente hay tres formulaciones de vacunas disponibles, dos parenterales y una oral. Esta última, compuesta por la cepa Ty21a, tiene una buena tolerancia pero su protección no es elevada (60 a 70%), por otra parte, no debe administrarse junto con antibióticos o drogas antimalaria y está contraindicada en embarazo y huéspedes inmunocomprometidos. La vacuna parenteral constituida por polisacáridos capsulares brinda una protección algo mayor (60 – 80%) y puede ser administrada a niños a partir de los dos años y a huéspedes inmunocomprometidos.

Encefalitis Japonesa

Es una enfermedad debida a un flavivirus y transmitida por la picadura del mosquito Culex, endémica en el sudeste y sur de Asia. Las áreas rurales y destinadas a la agricultura resultan ser las de mayor riesgo, y en consonancia con las condiciones ventajosas para su vector, las estaciones lluviosas de verano y principios de otoño, los momentos de mayor transmisión. La incidencia de la enfermedad en viajeros es baja (1 caso/5000 viajeros por mes de estancia en área endémica) y la mayoría de las infecciones, asintomáticas (menos del 1% de los infectados desarrolla encefalitis). Parece obvio destacar que se trata de una enfermedad cuya incidencia está sujeta al grado de exposición y, por ende, a la naturaleza del viaje. La profilaxis incluye las medidas que previenen las picaduras de mosquitos y la vacunación. La indicación de la vacuna queda reducida a aquellos viajeros cuya estadía en áreas endémicas sea mayor de un mes y durante las estaciones del año de mayor riesgo. Se recomienda no vacunar a embarazadas y niños menores de un año pues los datos de seguridad de las vacunas en esta población son insuficientes.

Fiebre amarilla

La fiebre amarilla es una enfermedad febril aguda cuyo agente etiológico es un arbovirus del género Flavivirus y perteneciente a la familia Flaviviridae, transmitida a los humanos (fiebre amarilla urbana o epidémica) a través del mosquito Aedes aegypti, ampliamente diseminado en África sub-sahariana y América del Sur (Figura 1). El virus de la fiebre amarilla es mantenido en la naturaleza por la transmisión a partir de mosquitos a primates no humanos. Las manifestaciones clínicas oscilan desde un síndrome semejante a la gripe hasta una hepatitis severa y fiebre hemorrágica. Además, hasta un 50% de las infecciones pueden ser inaparentes. La mortalidad de los casos sintomáticos puede variar entre 5-50%. La Organización Mundial de la Salud estima que anualmente se reportan cerca de 200.000 casos sólo en África, con 20.000 muertes. El riesgo de los viajeros de adquirir la enfermedad depende de varios factores: estado de inmunización, destino del viaje, estación del año, duración de la exposición, actividades laborales y recreativas durante el viaje, y la tasa local de transmisión del virus durante el viaje. Por lo tanto se deben tomar medidas de protección personal contra la exposición a mosquitos, como por ejemplo utilizar vestimenta adecuada y repelentes si se van a realizar actividades al aire libre, alojarse en cuartos protegidos, etc. La vacuna de la fiebre amarilla es la única que desde 1988, según la OMS, se le puede exigir a un viajero y requiere un certificado internacional de vacunación. Está compuesta por una cepa de virus atenuado y produce inmunidad en alrededor del 95% de la población vacunada, con una única dosis subcutánea. Se recomienda la revacunación cada 10 años. Dentro de los eventos adversos comunes se encuentran cefalea, fiebre y mialgias entre los 5-10 días posteriores a la vacunación. Reacciones alérgicas leves son ocasionales y fenómenos de hipersensibilidad inmediata (rash, urticaria), menos comunes y afectan generalmente a personas alérgicas al huevo. Otros eventos más severos pero raros, pueden ser encefalitis y síndrome viscerotrópico post-vacunal. Esta vacuna está contraindicada en niños menores de 6 meses, mujeres embarazadas, inmunodeprimidos y personas con alergia comprobada al huevo.

Enfermedad meningocóccica

La enfermedad meningocócica es causada por una bacteria denominada Neisseria meningitidis, de la cual existen 13 serogrupos. Dentro de estos, los que más comúnmente causan enfermedad son el A, B, C, Y y W-135, y los relacionados con epidemias son el A, B y C. Esta enfermedad representa un serio problema de salud pública en varios continentes, afectando principalmente las regiones del tercer mundo. Se presenta en forma endémica o epidémica. El único reservorio del meningococo es el ser humano. La transmisión se produce a partir de secreciones nasofaríngeas de portadores asintomáticos y en menor medida por contacto con secreciones de un enfermo. Dentro de las meningitis bacterianas, la producida por Neisseria meningitidis es la que mayor capacidad tiene de producir brotes epidémicos, por eso la importancia de la notificación obligatoria para los sistemas de vigilancia epidemiológica. A su vez, los diferentes serogrupos difieren en su potencial epidémico. El serogrupo A es más frecuente en el "cinturón de la meningitis" de África, Medio Oriente y Sudeste Asiático. El meningococo B predomina en Europa, Estados Unidos y Australia, y en algunos países de América del Sur y Centroamérica comparte su prevalencia con el serogrupo C (Figura 4). Las manifestaciones de la enfermedad meningocócica son muy variadas, incluyen desde la bacteriemia transitoria benigna, artritis, hasta severos cuadros neurológicos, coagulación intravascular diseminada, shock endotóxico, endocarditis y falla multiorgánica. Sus formas clínicas severas, la meningitis y la meningococemia, tienen una alta letalidad principalmente en niños menores de 4 años. La vacunación es el método más efectivo para prevenir la enfermedad meningocócica, y debe ser indicada en viajeros a zonas endémicas, especialmente a los países del "Cinturón de meningitis" (Figura 4) y a la peregrinación a La Meca. Ninguna de las vacunas actualmente disponibles proporciona protección frente a todos los serogrupos. Existen vacunas antimeningocócicas polisacáridas y conjugadas. La vacuna bivalente de polisacáridos capsulares (A + C) es la vacuna disponible en Argentina, debe aplicarse en mayores de dos años, una única dosis por vía subcutánea, confiere protección por períodos cortos (3-5 años) y los refuerzos, en caso de ser necesarios se deben realizar cada 3 años. La vacuna conjugada tetravalente (A, C, Y, W-135), disponible en Estados Unidos, brinda una protección más duradera, 8 años aproximadamente. Los efectos adversos de la vacuna son poco frecuentes y están relacionados con el dolor, eritema e induración local. Algunas reacciones sistémicas ocasionales se pueden observar como, por ejemplo, escalofríos, fiebre e irritabilidad.

Cólera

El cólera es una enfermedad transmisible endemo-epidémica, cuyo agente etiológico es el Vibrio cholerae. La vía de transmisión es fecal-oral, por consumo de agua y alimentos contaminados. Provoca un cuadro clínico agudo caracterizado por vómitos y diarrea incoercible, con aspecto de "agua de arroz", que puede llevar a la deshidratación, al shock hipovolémico y a veces a la muerte en pocas horas. La prevención de esta enfermedad se basa principalmente en medidas higiénico-dietéticas. Aunque se han desarrollado varios tipos de vacuna, la OMS no aconseja su empleo como medio eficaz para controlar la propagación del cólera. Actualmente están disponibles en algunos países (Australia, Canadá y Unión Europea) dos tipos de vacunas orales, una vacuna oral atenuada utiliza bacteria viva atenuada, y una vacuna oral inactivada producto de la tecnología recombinante.

Sarampión

Es una enfermedad vírica aguda, potencialmente grave y transmisible. Sigue siendo una enfermedad común en muchas regiones del mundo. Se estima que ocurren anualmente 10 millones de casos y 164.000 muertes. En Argentina, desde el año 2000 no se registran casos autóctonos confirmados, sino que son casos importados. Las complicaciones pueden ser graves y más comunes entre los niños menores de 5 años de edad y en adultos de más de 20 años. Gracias a la introducción de la vacuna antisarampionosa en 1972, su incidencia se redujo en más del 78%. El virus del sarampión es un paramyxovirus perteneciente al género Morbillivirus. El modo de transmisión es fundamentalmente de persona a persona, por diseminación de gotitas de Flügge por la tos, estornudos o el contacto directo con secreciones nasales o faríngeas infectadas. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, enantema, tos, rinitis y conjuntivitis (triple catarro), y exantema morbiliforme generalizado. Cualquier viajero a zonas de circulación viral, debe ser inmune al sarampión antes de su partida, la confirmación por laboratorio (IgG anti-sarampión) constituye un correlato de protección adecuada. De lo contrario, y si el viajero no puede asegurar un esquema de vacunación, se debe aplicar una dosis de vacuna antisarampionosa (doble o triple viral), por vía subcutánea. Las contraindicaciones son reacción alérgica severa (anafilaxia) posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna, el embarazo, inmunodeficiencia severa conocida, estar cursando una enfermedad aguda con fiebre, historia de trombocitopenia o púrpura trombocitopénica.

Influenza

La gripe es una enfermedad respiratoria aguda causada por el virus influenza (ARN virus de la familia de los Orthomyxoviridae) que se caracteriza por poseer una gran variabilidad genética y el potencial de causar epidemias y pandemias. Se clasifica en tres tipos principales: A, B y C. El virus A es el principal causante de las epidemias que se producen cada año, mientras que el virus gripal B se presenta generalmente en brotes más localizados. El virus C no produce epidemias, tan sólo infecciones asintomáticas u oligosintomáticas, y siempre en forma de casos aislados. Produce una enfermedad febril aguda que afecta principalmente al tracto respiratorio superior, dura generalmente una semana y, aunque la mayoría se recupera sin requerir tratamiento médico, puede complicarse e incluso evolucionar a formas letales. Es un importante problema de salud tanto por la mortalidad directa o indirecta que provoca como por las complicaciones y los costos socioeconómicos que origina. Se estima que se producen 250.000-500.000 muertes al año relacionadas con la gripe en todo el mundo. El 80- 90% de la mortalidad asociada con esta enfermedad se presenta en personas mayores de 60 años. La transmisión se produce fundamentalmente por vía aérea mediante microgotitas que son originadas al hablar, toser o estornudar. La vacunación es la medida básica y más eficaz para prevenir la gripe y reducir el impacto de la epidemia. Se recomienda en niños menores de 5 años, adultos de 65 años de edad y mayores, pacientes con enfermedades crónicas cardiovasculares o pulmonares, residentes en hogares geriátricos u otras instituciones de cuidados crónicos, y sus cuidadores, embarazadas, trabajadores de la salud, personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana, viajeros a países con circulación del virus de la influenza. La fecha de comienzo de la campaña vacunal viene determinada por la época en que habitualmente comienza a circular el virus, en los meses de octubre - noviembre en el hemisferio norte y en el hemisferio sur en marzo - abril. La vacuna comienza a hacer efecto aproximadamente a las dos semanas de su aplicación. Se aplica una dosis anual por vía intramuscular. La eficacia clínica en los adultos sanos menores de 65 años es del 70 al 90 %, con una variabilidad que está dada por la similitud entre las cepas circulantes y las contenidas en la vacuna. Si bien en grupos de mayor edad la eficacia es menor, especialmente en mayores de 70 años, previene complicaciones secundarias y reduce el riesgo de hospitalización y muerte por gripe. Efectos adversos, son poco frecuentes y pueden ser locales (dolor, induración y eritema) o generales (fiebre, malestar, mialgia, Guillan-Barré). La vacunación está contraindicada en personas alérgicas al huevo y aquellos que se encuentren cursando una enfermedad febril aguda.

Rabia

La rabia es una infección viral aguda que afecta el sistema nervioso central de los humanos y otros mamíferos salvajes o domésticos, transmitida por la inoculación del virus rábico, virus ARN perteneciente al género Lyssavirus, de la familia Rhabdoviridae, contenido en la saliva del animal infectado. El virus se encuentra difundido en todo el planeta. La importancia de la rabia para la Salud Pública tanto en Argentina como en el mundo no radica en el número de casos, sino en la alta letalidad que alcanza al 100% cuando el paciente ya presenta síntomas. América en 1990 presentaba 251 casos de rabia humana, en el 2003 se redujeron a 35, lo que representa una reducción del 86%. La mayoría de ellos se registró en el nordeste de Brasil, norte de Argentina (provincia de Jujuy), frontera con Bolivia y Venezuela. Provoca aproximadamente 50.000 muertes anuales, la mayoría de ellas en Asia. En el ciclo urbano los principales reservorios y fuentes de infección son perros y gatos. Entre los reservorios silvestres se encuentran zorros, vampiros y murciélagos.

La vacunación antirrábica debe ser indicada a todo viajero a zonas endemo-epidémicas, principalmente en viajes de turismo aventura. Existen varios tipos de vacunas disponibles, pero la OMS recomendó discontinuar aquellas derivadas de tejido nervioso para ser reemplazadas por las elaboradas en cultivos de tejido. Existen dos tipos de profilaxis:

1. Pre-exposición: 3 dosis de vacuna aplicadas los días 0, 7 y 21 o 28, seguidas de un refuerzo al año y si el riesgo continúa, un refuerzo cada 5 años.
2. Post-exposición: se indicará a cualquier persona en las siguientes circunstancias: 1. en las exposiciones si el animal agresor desaparece, muere o no hay certeza en la identificación del mismo; 2. en las exposiciones, con lesiones en la cara, cuello, punta de los dedos de las manos o mucosas; 3. en todo accidente de mordedura por especies silvestres como murciélagos, coatíes, monos, zorros, etc. El tratamiento consta de una exhaustiva limpieza de la herida; vacuna antirrábica, cuyo esquema comprende 5 dosis, los días 0, 3, 7, 14 y 28; e inmunoglobulina antirrábica, que debe infiltrarse en las heridas. La inmunoglobulina tiene una mayor eficacia cuando se aplica simultáneamente con la primera dosis de vacuna el día cero, administrada en sitios distintos. Eventos post-vacunación: Locales: puede provocar reacciones de carácter benigno como dolor, edema, eritema y, raramente, absceso; Sistémicas: leve estado febril. Raramente puede ocurrir una reacción de hipersensibilidad.

Conclusiones

Un viajero es un potencial importador de enfermedades, lo que conlleva un riesgo individual y social. La consulta especializada antes de partir y la adopción de medidas preventivas por medio de vacunas y consejos disminuyen los riesgos de adquirir enfermedades. Un viajero que enferma a su regreso puede estar sufriendo las manifestaciones de una enfermedad exótica que ha contraído a miles de kilómetros de su lugar de residencia y que podría ponerlo en riesgo de muerte sin un diagnóstico temprano. La incorporación de antecedentes de viajes a un enfermo debe ser una práctica sistemática del médico.

Tabla 1. PERIODOS DE INCUBACIÓN DE INFECCIONES IMPORTADAS

 Tabla 2. PUNTOS DEL INTERROGATORIO AL REGRESO DE VIAJEROS