La redacción del motivo de consulta y la enfermedad actual en una historia clínica es una parte escencial de la práctica médica, la confección de la misma puede marcar la diferencia entre un buen diagnóstico o uno incierto, por lo que es necesario comprender y entender su elaboración desde el pregrado.

Motivo de consulta:

El motivo de consulta es, valga la redundancia, el hecho que motivó al paciente a concurrir al médico, puede ser solamente uno o pueden ser varios. Con frecuencia esto debe ser dilucidado. Ocurre en la práctica que los pacientes pueden dar información imprecisa sobre su dolencia y el motivo de consulta pasar desapercibido o no jerarquizado como tal. Es por ello de utilidad cuando se escribe la narración de la historia escuchar el motivo de consulta pero sin anotarlo, para hacerlo luego de recabar los datos completos de la enfermedad actual y así cotejar si la razón de la consulta que nos proporcionó el paciente concuerda con la de la enfermedad actual. Un ejemplo sería un paciente que concurre por "dolor abdominal", pero al realizar la anamnesis completa se detecta que en las horas previas a la consulta existieron vómitos sanguinolentos, esto hace pensar que el paciente pudo haber estado lidiando con el dolor pero el verdadero motivo por la cual concurrió al hospital fue la hematemesis.

Esta práctica de comparar lo que relata el paciente con lo que se recaba de la enfermedad actual es de utilidad dado que con frecuencia la persona encuentra excusas para la búsqueda de atención médica, ya sea por vergüenza, o por restar importancia a lo ocurrido. El médico debe crear un ambiente de confianza para que el paciente pueda sentirse cómodo y relatar toda la información posible.

Lo siguiente para analizar es el dilema que surge con frecuencia sobre el anotar las "palabras del médico o las palabras del paciente". Si se controla la bibliografía sobre este punto, no está mal ninguna de las dos conductas, pero se establecen algunas consideraciones.

La historia clínica está construida para el uso de profesionales de la salud. Es una base de datos fundamental de la práctica médica. Es un registro imprescindible para una prestación consciente y jerarquizada. Las personas capacitadas para leer y comprender la narración de la historia clínica son los médicos y personal vinculado. La terminología médica es precisa, y expresa o intenta expresar con exactitud la realidad biológica. Se sustenta en la ciencia. Solamente se entiende el uso del lenguaje coloquial cuando se pretende ser "más claro para el vulgo" en lo expresado. Para utilizar un ejemplo, el paciente narra "Se me duerme la pierna". Esto puede ser interpretado de diferentes maneras como causas. El médico debe buscar a través de la información aportada de desentrañar con la mayor certeza la sensación del paciente y su origen lo cual en este caso puede tratarse de una parestesia, pero también puede deberse a una paresia, disestesias, anestesia, etc.

El ordenamiento de la información conocido como la Historia Clínica Orientada a Problemas, cuanta con una sección denominada SOAP, (Subjetivo, Objetivo, Análisis y Plan) donde se puede escribir textualmente lo que relata el paciente para que en la lectura de la narración cualquier miembro del equipo de salud pueda hacer su interpretación y de esa manera sacar sus propias conclusiones.

En síntesis siempre se debe transcribir la información que exprese fielmente la realidad, y si es necesario utilizar palabras del paciente para ello, puede ser utilizado.

En el espacio de motivo de consulta no se debe escribir todos los signos y síntomas que tiene el paciente, sino los de más jerarquía más importante y relevante, así por ejemplo si el paciente acude por hematemesis y tiene dolor abdominal se puede anotar como motivo de consulta: Hematemesis y dolor abdominal.

Se debe tener especial cuidado en escoger las palabras y terminología correcta para confeccionar el motivo de consulta. "Exceso de saliva" no es un término correcto. Se debe escribir Sialorrea o Hipersialia.

En el caso que el paciente concurra a la consulta con un diagnostico establecido que no ofrece dudas, se debe escribir la razón de la entrevista. Puede ser un ejemplo de esto el paciente que viene a la consulta para un control pre quirúrgico. En este caso se puede anotar "Consulta prequirúrgica por cirugía de hernia umbilical".

Puede ocurrir que el motivo de consulta sea impreciso o no un signo o síntoma, como por ejemplo: Accidentes de tránsito, domésticos o laborales, pedidos de internación o derivación, interconsultas, reagudizaciones, etc.

Enfermedad actual:

La redacción del espacio de la enfermedad actual es lo que exige más dedicación. Así como en otras secciones solo deben completarse con datos objetivos y precisos, es aquí donde se debe utilizar las aptitudes literarias para lograr la mejor redacción del cuadro actual del paciente y que sea interpretada por los demás miembros del equipo de salud.

Existen diferentes opiniones de como redactar la cronología de los signos y síntomas del cuadro del clínico, algunos optan por redactar cronológicamente los hechos desde el inicio de la enfermedad hasta el arribo del paciente hasta la consulta actual, otros, por el contrario deciden redactar en primer lugar, los síntomas y signos incluidos en el motivo de consulta, y esto es un punto válido, ya que si el motivo de la consulta es hematemesis y el paciente estuvo padeciendo diferentes signos y síntomas por tres meses, debería leer toda al enfermedad actual hasta el final en donde se citaría la hematemesis. Teniendo esto en consideración parece lógico comenzar redactando primero el motivo de consulta y una vez terminado se continuar cronológicamente desde el inicio del cuadro. Por ej.:

Motivo de consulta: Hematemesis

Enfermedad actual: Paciente masculino de 53 años de edad que concurre al servicio de guardia del hospital Centenario por un cuadro caracterizado por un episodio de hematemesis de escasa intensidad, dos horas previas a la consulta, refiere almuerzo 3 horas antes y que la misma fue precedida de náuseas.
Tres meses anteriores al vómito sanguinolento el paciente refiere dolor abdominal de intensidad creciente con el correr de los meses, de carácter quemante y opresivo en la región epigástrica que se irradia hacia hipocondrio izquierdo y espalda y que se alivia con la ingesta de alcalinos o antiácidos comerciales.
Refiere además distensión abdominal del mismo tiempo de evolución.
Niega fiebre, diarrea, constipación, disfagia, odinofagia, fiebre.
Como antecedente de jerarquía el paciente refiere ser bebedor de 1 ½ litros de vino tinto por día desde hace más de 30 años.

Este ejemplo expresa con claridad lo mencionado. La hematemesis, que quedaría al principio, como en una noticia, donde el motivo de consulta sería el titular y luego se desarrollaría sucesivamente el resto de la información

La descripción sucesiva sin jerarquizar seria:

Motivo de consulta: Hematemesis

Enfermedad actual: Paciente masculino de 53 años de edad que concurre al servicio de guardia del hospital Centenario por un cuadro caracterizado por dolor abdominal de intensidad creciente con el correr de los meses, de carácter quemante y opresivo en la región epigástrica que se irradia hacia hipocondrio izquierdo y espalda y que se alivia con la ingesta de alcalinos o antiácidos comerciales.
Refiere además distensión abdominal del mismo tiempo de evolución.
El paciente manifiesta que, dos horas previas a la consulta, padeció un cuadro de hematemesis de escasa cantidad además de referir almuerzo 3 horas antes y que la misma fue precedida de náuseas.
Niega fiebre, diarrea, constipación, disfagia, odinofagia, fiebre.
Como antecedente de jerarquía el paciente refiere ser bebedor de 1 ½ de vino tinto por día desde hace más de 30 años.

Este otro modelo de interrogatorio no jerarquiza en la narración la dimensión del cuadro.

En la redacción de la enfermedad actual hay pautas que son obligatorias y otras opcionales. Entre las pautas obligatorias está el orden de los acontecimientos, nunca comenzar a describir un síntoma, y luego citar un signo diferente y luego retomar el síntoma iniciar. Debe hacerse ordenado para no complicar la interpretación del cuadro.

Es opcional utilizar un párrafo separado para describir determinado signo y/o síntoma, así cada uno de ellos queda bien delimitado y se mejora la comprensión de la enfermedad actual.

Los signos, objetivables para el paciente deberán especificarse con todas sus características y si hubo algún testigo.

Por ejemplo: - "¡Tuve fiebre como de 39º C!"

Si redactamos en la historia clínica "Paciente refiere fiebre de 39º C", estaríamos asegurando que el paciente tenía fiebre, lo cual puede ser verdadero o falso, es por eso que se especifica de una forma más precisa preguntándole al paciente si realmente se tomó la temperatura con un termómetro o solo le pareció. También preguntar si alguien le tomó la temperatura y donde, etc.

Distinto sería el caso en el que el paciente manifieste: - "Me pareció haber tenido fiebre" o - "Me tomé la temperatura y me dió que tenía 37.8ºC"

"(...) El paciente refiere un episodio febril de 38.7º C axilar constatado por termómetro por farmacéutica amiga, a las 15.00 hs del día previo a la consulta (...)"
"(...) El paciente refiere sensación subjetiva de fiebre no constatada por termómetro (...)"
"(...) El paciente manifiesta episodios recurrentes de fiebre de más de 38ºC en varias tomas constatada por termómetro (...)"
"(...) paciente niega episodios febriles sin constatación por termómetro (...)"

Es de buen orden no redactar hallazgos del examen físico, para eso existe una sección especial en la historia clínica dedicada a ello. Con el mismo principio no se especificara ningún antecedente o hábito del paciente en el espacio de la Enfermedad actual contemplando las siguientes situaciones:

Si existe un antecedente o hecho de importancia en el resto de la historia clínica que pueda cambiar la forma de ver el cuadro del paciente, ésta debe ser registrada.

En el ejemplo anterior se destaca el hábito de alcoholismo del paciente dado que dicho cuadro puede ser producido por una hepatopatía alcohólica y la hematemesis por várices esofágicas, por lo cual es oportuno mencionarlo en la enfermedad actual.

Otro caso similar sería un paciente que concurra por alguna patología respiratoria, siendo fumador activo o al igual de si trabaja con solventes, arena, asbesto, etc.

Si el paciente tiene una úlcera en miembro inferior que no cura y manifiesta ser diabético, se debe especificar como antecedente de jerarquía ya que aproxima el diagnóstico a una vasculopatía periférica por diabetes. Si tiene un cuadro de dolor en fosa derecha y ya tiene efectuada una apendicetomía, de igual modo ante un posible cuadro hepático y un antecedente de cirugía de colecistectomía.

Por lo dicho anteriormente, deben establecerse los antecedentes del paciente (positivos) que se crean necesarios y que modifiquen la conducta diagnóstica, pero en ciertas oportunidades se podrá redactar también si no están presentes (antecedentes negativos). Como el caso de un paciente que manifiesta una úlcera en miembro inferior y refiere NO ser diabético, ya que cambiaría la conducta diagnóstica o un cuadro respiratorio y el mismo no posee hábito tabáquico.

Además es de utilidad preguntar al paciente otros síntomas relacionados con la enfermedad actual, en el ejemplo anterior si se sospecha un cuadro digestivo se puede indagar por signos y síntomas que el paciente no haya reparado y que pueden estar relacionados con el aparato digestivo, por ejemplo: disfagia, odinofagia, diarrea, constipación, etc. siendo estos negativos se especifican dando más información para el diagnóstico diferencial.

Para la redacción de la historia clínica es necesario un nivel de conocimientos del lenguaje medico así como de sinónimos con el fin de evitar la repetición innecesaria de objetos o ideas. Para unificar el lenguaje se pueden utilizar como ayuda memoria para el estudiante algo similar a una plantilla, como es la siguiente:

"Paciente (sexo) de (edad) años que (concurre a la consulta/es traído a la consulta/es derivado del servicio de/ingresa a la sala de guardia) por (un cuadro/por presentar un cuadro/refiriendo) etc.

Aquí hay algunos ejemplos de encabezados de enfermedad actual:

>"Paciente masculino de 59 años de edad que concurre a la consulta por un cuadro caracterizado por disnea de (...)"
>"Paciente femenino de 81 años de edad que es traída al servicio de guardia del Hospital Centenario por un cuadro caracterizado por pérdida de conocimiento abrupta de dos horas (...)"
>"Paciente femenino de 49 años de edad derivado del servicio de Cardiología del Hospital Centenario por postoperatorio de angioplastia cardíaca (...)"
>"Paciente masculino de 26 años de edad que concurre a la consulta por preoperatorio de cirugía programada de vesícula biliar (...)"

Existen diferentes conectores para relacionar párrafos, signos y síntomas entre sí, como por ejemplo:

"(...) El paciente refiere (...)", "(...) El paciente manifiesta (...)", "(...) El paciente agrega (...)", "(...) Se agrega al cuadro (...)", "(...) Agregado al cuadro (...)".

Un ejemplo en una historia clínica sería:

Paciente masculino de 28 años de edad que concurre al servicio de guardia del Hospital Centenario por un cuadro caracterizado por esputo herrumbroso de 6 horas de evolución precedido de tos.
El paciente refiere además disnea a moderados esfuerzos de pocos días de comienzo que se fue incrementando con el correr de los días
Se agrega al cuadro un episodio febril de 38ºC constatado por termómetro por farmacéutica tres días anteriores a la consulta.
El paciente manifiesta sensación de decaimiento y fatiga luego de realizar actividades regulares domésticas.
Como antecedente de importancia el paciente refiere ser tabaquista de jerarquía consumiendo de uno a dos atados de cigarrillos por día, desde los 15 años e internación por un neumotórax espontáneo en el año pasado.

Existen casos donde la redacción del motivo de consulta o la enfermedad actual son complicados, por ejemplo en pacientes accidentados, inconscientes, ciertas deficiencias, derivaciones, etc.

En cada caso, se deberá preguntar por situaciones específicas que no se preguntarían en una historia clínica convencional.

Motivo de consulta: Accidente de tránsito

Enfermedad actual: Paciente masculino de 30 años de edad que concurre a la consulta por accidente de tránsito en la vía pública en la intersección de Santa Fe y Av. Francia de la ciudad de Rosario a las 19.30 hs del día de la fecha, conduciendo una moto de baja cilindrada.
Manifiesta el uso de casco de seguridad reglamentario y no haber consumido drogas ni alcohol horas antes el accidente.
El paciente se encuentra vigíl, orientado en tiempo y espacio respondiendo el interrogatorio de forma natural, pero con amnesia retrógrada que le impide recordar el accidente.
Refiere además tumoración en rodilla derecha y dolor en tobillo izquierdo.

 

Motivo de consulta: Caída de altura

Enfermedad actual: Paciente masculino de 42 años de edad que es traído al servicio de guardia del hospital centenario por presentar caída de altura de aproximadamente 8 metros.
El paciente es traído por sus compañeros de trabajo que refieren que lo vieron desvanecerse y caer al vació, mencionan además que el paciente refirió haberse sentido dolor de cabeza importante antes del evento.

 

Motivo de consulta: Preoperatorio de Cirugía

Enfermedad actual: Paciente femenino de 61 años de edad que concurre al hospital para el ingreso al preoperatorio por cirugía programada de hernia umbilical.
Como antecedente de jerarquía la paciente manifiesta ser alérgica a los derivados penicilínicos y estar medicada para hipertensión arterial con Lotrial (enalapril) 10mg/día.

 

Motivo de consulta: Accidente de tránsito

Enfermedad actual: Paciente femenino de aproximadamente 20-25 años que es traída al servicio de guardia por móvil policial por accidente de tránsito en Autopista Rosario-Córdoba a la altura del kilómetro 123.
La paciente se encuentra en estado de inconsciencia y se le atribuye un valor de 3 en la escala de Glasgow efectuada por oficial del móvil.
Los datos del interrogatorio fueron proporcionados por el oficial acompañante