Médicos en la historia

Alberto J. Muniagurria 

El examen clínico del adulto mayor incluye el interrogatorio y el examen físico, los cuales presentan características particulares que es conveniente considerar.

La Atención Primaria de Salud (APS) está sostenida en el examen clínico, así como en el contacto humano y en el vínculo que se desarrolla conocido como relación médico-paciente. 

En todo examen médico de un adulto mayor es necesario conocer la anatomía y la fisiología normal para luego detectar lo que está alterado, lo que sale de lo normal y es considerado patológico. En base a esto es necesario conocer los cambios normales que se van produciendo con el avance de los años, a través de la edad y los cambios patológicos desarrollados en los tejidos y sistemas y sus manifestaciones de síntomas y signos de enfermedad.

Así como se debe tener en cuenta la intervención del tiempo, se debe considerar las características de cada paciente y de su funcionalidad. 

Doctor (Dr): ¿Cómo está Ud?

Paciente (Pte): Bien, creo, solo debe ser la vejez

¿Dónde comienza la edad mayor?

Un paciente de 74 años presidente de una empresa vs. un jubilado de 68 años con Diabetes y EPOC. El primero encontrará algunas preguntas insultantes y el segundo necesarias.

El ejemplo demostrado explica que el trato debe ser personalizado, no rígido basado en la edad cronológica.

Se debe considerar:

-El estilo y contenido de la persona que consulta

-El estilo y contenido de la entrevista

-Estado de alerta: El paciente está despierto o dormido (si recibe medicación)

-Estado general y comportamiento: ¿Es apropiado?

-Expresión oral y Lenguaje: Esto permite evaluar el contenido del pensamiento y el proceso desarrollado

Dr.: ¿Se ha sentido triste?

Pte.: Mi esposa murió antes de nacer el bebe. Es triste. Yo crie el chico, que era varón y que se quedó en Santiago. El era de 10 años o algo asi. Y entonces una tía que quería hacerse cargo del tema. Era un domingo, cuando el chico nació.

En este ejemplo el tema tratado es triste, la historia es triste, pero es difícil seguir el hilo de la narración, y el paciente no responde a la pregunta efectuada. Sus respuestas son tangenciales, con algún grado de incoherencia, lo cual es habitual en la pérdida de memoria, o en la demencia y no en la psicosis.

- Ánimo y Afectos: Puede manifestarse plano, ansioso o combativo

- Orientación en tiempo y espacio: Un cirujano cardiovascular le preguntaba en el post operatorio al paciente cómo se sentía, y este respondía: “Muy bien”, pero cuando le pregunto quien era el presidente actual, le respondió “Juan Bautista Alberdi”

La manera de abordar este interrogatorio es:

Dr: He notado que hay detalles que le cuesta recordar, desearía evaluar esto. 

Pte: De qué manera? 

Dr: Haciéndole algunas preguntas , a veces muy simples y otras más complejas. 

También se puede considerar

Dr: Lo encuentro muy bien, le importaría si, para completar la evaluación, le hago algunas preguntas simples?

La familia tiene un rol preponderante, en la vida del adulto mayor. Representado generalmente por descendientes, que asumen el rol de apoyo a las necesidades del paciente. Esto es más complejo que en la relación con los niños. El adulto mayor defiende su autonomía, la cual puede estar afectada en grados variables.

Otro factor a considerar son los problemas que pueden surgir por desacuerdos en el grado de incapacidad, o en el plan de tratamiento. Es necesario definir claramente la discapacidad, si es posible en porcentaje y unificar el proyecto terapéutico indicado con acuerdo con los colegas especialistas involucrados, incluyendo la opinión de la familia. 

También es de importancia tomar nota de la medicación consumida por el paciente, no sólo la prescripta por un facultativo sino también aquella autoprescripta por el mismo. La evaluación de las acciones farmacológicas así como el conocimiento de los efectos secundarios o efectos colaterales, adquiere especial interés. 

Se recomienda no ser demasiado rígido en ciertas indicaciones, como dietas, actividad etc. etc. que no generan confianza en el paciente

En el Examen Físico existen una cantidad de detalles que deben ser tenidos en cuenta:

Altura y Peso:

• T°: Si la temperatura rectal es menor de 36°, considerar Hipotermia
• Presión Arterial (PA) y pulso arterial (pa): Considerar PA ortostática y PA ortostático
• Maniobra de Osler para la pseudohipertension

Cabeza:

• Ojos: Arco senil, Agudeza visual. Evaluar Gráficos para Visión Lejana (Snellen) y Cercana (Rosembaun)
• Fondo de Ojos: Glaucoma, Diabetes, Hipertensión Arterial
• Palpación de Arteria temporal
• Oídos: Existen Otoscopios que emiten sonidos de 500 a 4000 Hg. Con la edad disminuyen sonidos de alta frecuencia. La presbiacusia es para cambios degenerativos del nervio auditivo y oído medio
• Boca: Prótesis, Encías, Lesiones

Cuello:

• Auscultar carótidas en la búsqueda de soplos (40% no tienen importancia)

Tórax

• Disminuye la expansión, con calcificación de los cartílagos costales. Se usan músculos accesorios. Curvatura dorsal pronunciada, y aumento del diámetro antero-posterior, Hipersonoridad a la percusión

Aparato Cardiovascular

• Bradicardia
• Disminución del Impulso Ventricular Izquierdo (IVI)
• 4to ruido (S4)
• Soplos tempranos
• Disminución de pulsos
• Evaluar Ritmo cardíaco y Conducción eléctrica

Mamas

• Es importante enseñar el autoexamen. Evaluar la sensibilidad, 87% aumenta en lesiones de más de 1 cm. Buscar estasis de conductos mamarios, debido a conductos bloqueados por descamación del epitelio.. Evaluar dolor, retención, y secreciones del pezón, buscar adenopatías axilares y retroclaviculares

Abdomen

• Evaluar Fosa Iliaca Izquierda, en la búsqueda de dolor (Divertículos), Palpar la Aorta abdominal y Dilataciones de Vejiga. Hernias umbilicales

Genitales Femeninos

• Atrofias postmenopáusicas por falta de estrógenos,lesiones de rascado

Genitales Masculinos

• Enfermedad de Peyronie es el aumento de tejido fibroso en cuerpos cavernosos con retracción

Tacto Rectal

• Atrofia fibromuscular de la próstata, Hipertrofia, nódulos, Flojedad de esfínteres, Bolo fecal

Examen de piel

• El avance de los años produce normalmente
  • Disminución de glándulas sudoríparas y sebáceas con sequedad y descamación
  • Disminución de grosor de epidermis por menor irrigación
  • Disminución de elasticidad de la dermis con aparición de arrugas
  • Disminución de melanocitos con canas
  • Disminución de andrógenos con pelo terminal, pelo velloso
  • Disminución de crecimiento de uñas
• Hallazgos habituales de piel sin gravedad
  • Nevus Rubies: Papulas rojo-brillantes
  • Queratosis Seborreicas: Pigmentadas a veces, elevadas, verrugosas, que se deben diferenciar de Queratosis Actínicas, premalignas
  • Hiperplasia Sebácea Son pápulas aplanadas amarillas, con depresión central
  • Fibromas Pediculados: Colgajos de piel con tallo de unión, que pueden pigmentarse
  • Cuerno Cutáneo: Proyección dura de la epidermis
  • Lentigo: Irregulares, redondos, rugoso

El manejo médico tiene que considerar que cada caso es una situación individual, y no una lista de características.

Se debe tomar en cuenta la integridad del paciente que junto con la integridad del médico hacen lo más importante de la relación.