Médicos en la historia

por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

El examen físico del abdomen debe realizarse teniendo en cuenta la división topográfica del mismo y la ubicación de los órganos en los cuadrantes correspondientes.

Inspección

Cicatrices. El abdomen puede presentar cicatrices quirúrgicas y no quirúrgicas, relacionadas con la historia clínica del paciente, o bien pueden aparecer a la inspección sin que el paciente las haya referido en el interrogatorio. Es importante describir su estado, localización y tamaño. Existen cicatrices cuyos bordes proliferan, configurando las denominadas cicatrices queloides.

Las cicatrices se describen por su ubicación. Las más habituales son: mediana infra y supraumbilical, paramediana derecha o izquierda (que siguen el borde externo del recto anterior), subcostal derecha, cicatrices en la fosa ilíaca derecha y en la región inguinal. Otras veces la cicatriz está ubicada en el hipogastrio en forma trasversal, y corresponde a una cicatriz estética por cesárea. En la región lumbar podemos encontrar cicatrices de lumbotomías.

Circulación colateral. Puede existir en la superficie abdominal y en la parte superior de los miembros inferiores (figura 28-1). Se la observa como venas dilatadas en forma de red en el tórax y en el abdomen y se produce cuando existe una obstrucción a nivel de la circulación portal o de la vena cava. En la hipertensión portal la sangre es derivada en parte por el ligamento falciforme repermeabilizado, y las venas se dilatan a partir de la zona umbilical hacia afuera, dando lugar a la llamada cabeza de medusa. En la obstrucción de la vena cava inferior, se desarrolla circulación colateral a nivel de las anastomosis parietales; en este caso la sangre circula de abajo hacia arriba, lo cual se verifica comprimiendo la vena a lo largo de unos centímetros con el pulgar y el índice y levantando luego el dedo superior e inferior en forma alternada para observar el sentido del relleno.

Cuando hay obstrucción de la vena cava superior, habitualmente no se desarrolla circulación colateral a nivel de la piel, y la sangre lleva a través de las venas torácicas al sistema de la vena ácigos.

Piel. La piel del abdomen puede presentar estrías (figura 28-2), que se observan frecuentemente en las mujeres embarazadas y multíparas. Se producen por ruptura de las fibras elásticas de la piel. También es posible observarlas en sujetos que han sufrido cambios ostensibles en el peso y en pacientes con grandes tumoraciones. En el síndrome de Cushing se observan de un color rojo vinoso, mientras que en los obesos y multíparas son de color blanquecino.

Forma. El abdomen puede ser plano, protuberante, redondeado o escafoide (retraído). Estas características pueden presentarse en forma generalizada o universal, simétrica o asimétrica, o en áreas localizadas.

Las causas de una distensión abdominal simétrica se deben a alteraciones de la pared abdominal o alteraciones de su contenido. Dentro de las causas parietales se encuentran la obesidad, el edema de la pared o el edema generalizado o anasarca. Las alteraciones del contenido pueden ocurrir a nivel de algún órgano o de la cavidad peritoneal. Las alteraciones de la cavidad generalmente se relacionan con la presencia de líquidos en la cavidad peritoneal, o ascitis, que cuando es de reciente instalación va distendiendo el abdomen en su parte central, con eversión del ombligo.

Cuando el derrame líquido lleva tiempo desde su instalación, va venciendo la tensión de la pared y distiende el abdomen en forma global.

Característicamente evierte el ombligo. Los órganos abdominales también pueden ser causa de distensión abdominal simétrica. Así, por ejemplo, el meteorismo intestinal, el embarazo, el quiste de ovario y los fleos paralíticos pueden producir distensión abdominal. El embarazo y el quiste de ovario evierten el ombligo.

Otras veces la cavidad peritoneal está ocupada por gas o por aire proveniente de la ruptura de una víscera hueca o que fue introducido con fines diagnóstico (laparoscopias). Las distensiones localizadas del abdomen dependen de causas de la pared (hernias o hematomas) o del contenido (neumoperitoneo y agrandamientos viscerales o tumorales). Una hepatomegalia, un quiste renal, una esplenomegalia, un quiste de páncreas, pueden producir agrandamiento localizado del abdomen.

Ombligo. Puede estar desviado hacia arriba o abajo, hacia la izquierda o la derecha, por retracciones de la pared, o por tumoraciones intraabdominales. Puede observarse desplegado o evertido en los procesos que cursan con distensión abdominal: embarazo, ascitis, grandes tumores abdominales. Las secreciones del ombligo pueden revelar infecciones umbilicales y onfalitis; la coloración azulada del ombligo o de la región periumbilical puede observarse en las hemorragias retroperitoneales y las pancreatitis agudas constituyendo las manchas de Halsted-Cullen. También es posible observar hernias umbilicales.

Desarrollo muscular. Está en estrecha relación con el hábito del individuo. En ocasiones existe hipotonía muscular y se observa un abdomen péndulo o en delantal.

Cuando estos individuos se hallan en decúbito dorsal toma la forma de abdomen de batracio, que cuelga a ambos costados. Se debe a aumentos y disminuciones del volumen abdominal, con pérdida del tonismo muscular, y en ocasiones a una ascitis de larga evolución. El abdomen en obús es un abdomen prominente en la región central, a tensión, y se debe a embarazo o ascitis. En otras ocasiones existe un gran desarrollo muscular que impide palpar correctamente el abdomen.

Los abdómenes retraídos en forma universal se observan en las caquexias (figura 28-5) o adelgazamientos extremos con prominencia de los relieves óseos (pubis, espinas ilíacas y arcos costales). Es el llamado abdomen en batea. También puede observarse retracción universal en las contracturas que acompañan al abdomen agudo, la meningitis, el tétano o los cólicos en la intoxicación por plomo.

Los abdómenes retraídos en forma localizada se ven en los casos de falta de órganos o por cicatrices que producen retracción.

Hernias y eventraciones. Las hernias (protrusión de una víscera por los puntos débiles naturales de la pared abdominal) y las eventraciones (protrusión de una víscera por defecto de los músculos abdominales a nivel de una cicatriz quirúrgica) se ponen de manifiesto en la posición de pie, o cuando el paciente levanta la cabeza o cuando realiza maniobras de Valsalva positivas. Entre las hernias se describen las umbilicales, las inguinales directas (a través del triángulo de la debilidad inguinal), las inguinales indirectas (a través del trayecto inguinal), las crurales (a través del orificio crural), las de la línea blanca y las lumbares. Las hernias umbilicales son centrales en los niños y por encima del ombligo en los adultos, y se las observa con más frecuencia en la mujer multípara. Las hernias de la línea blanca son dolorosas, pequeñas y de difícil diagnóstico. A veces se observa una diástasis o separación de los rectos, que no tiene significación clínica. Las hernias inguinales son más frecuentes en el hombre; las indirectas hacen su aparición a través de los pilares del músculo oblicuo mayor del abdomen, y pueden llegar a ocupar el escroto.

Auscultación

Antiguamente se daba gran trascendencia a la auscultación del abdomen, importancia que se ha ido perdiendo en los últimos años, debido a la demostración de sus falencias. Así se observan cuadros de apendicitis agudas y de hernias estranguladas con peristaltismo normal; de modo similar, un abdomen silente no elimina la posibilidad de una obstrucción intestinal ni establece el diagnóstico de íleo paralítico. La auscultación precede a la palpación y percusión para poder evaluar la peristalsis sin haber estimulado el tubo gastrointestinal. Para definir los ruidos peristálticos se debe tener gran experiencia en la auscultación del abdomen normal.

Estos ruidos peristálticos pueden estar aumentados, disminuidos o abolidos.

Están aumentados en las diarreas y en las fases precoces de las obstrucciones intestinales.

Los sonidos de timbre alto sugieren la presencia de líquido intestinal y aire a presión en un intestino dilatado mientras que una sucesión de estos sonidos hace sospechar una obstrucción intestinal. Cuando ocurre la contracción intestinal durante un cuadro obstructivo, el sonido irá aumentando de intensidad y coincidirá con manifestaciones de dolor por parte del paciente. En los períodos entre uno y otro acceso de dolor, el abdomen puede estar silente. Los ruidos peristálticos están disminuidos o ausentes en el íleo paralítico y en la peritonitis. No obstante, recuérdese que se debe auscultar el abdomen durante cinco minutos antes de juzgar sobre la ausencia de ruidos intestinales. La sucusión o bazuqueo se obtiene auscultando el abdomen en la región epigástrica y sacudiendo al paciente de lado a lado. Se escuchará un ruido característico cuando las vísceras, especialmente el estómago, estén llenos de líquido. Se observa en el síndrome pilórico.

La auscultación también puede revelar la presencia de soplos abdominales. Pueden existir soplos sistólicos, "murmullo venoso" y frotes. Los soplos sistólicos se asemejan a los soplos de origen cardíaco, de los cuales deben ser diferenciados. Se asocian a una obstrucción arterial, ya sea a nivel de arteria renal, la ilíaca, la aorta, etc., o a la presencia de aneurismas de la aorta abdominal.

El hallazgo de un soplo a nivel de la arteria renal puede tener importancia etiológica en los pacientes con hipertensión arterial. Los soplos y frotes pueden auscultarse sobre ambos hipocondrios en los tumores de hígado y de bazo, y en los infartos esplénicos. Los frotes en la zona hepática indican un proceso inflamatorio de la cubierta del órgano y se auscultan coincidiendo con los movimientos respiratorios, si bien son pocos frecuentes, se los puede escuchar en la perihepatitis gonocócica, el absceso hepático, la biopsia hepática reciente y en los tumores de hígado. En este último caso se acompaña de soplo.

En ocasiones se ausculta un "murmullo venoso" a nivel umbilical, suave y que ocupa la sístole y la diástole. Su presencia indica la existencia de circulación portocava y es virtualmente diagnóstica de hipertensión portal.

También es posible auscultar ruidos fetales. La auscultación se realiza sobre el hipogastrio y conviene tener una referencia arterial simultánea mediante la palpación del pulso de la arteria radial o femoral de la madre. Los latidos fetales son de tonalidad grave, y se auscultan mejor con la campana del estetoscopio o con el estetoscopio de madera. Su ausencia puede servir para diagnosticar la muerte del feto; su aumento o disminución pueden indicar sufrimiento fetal o acción de drogas ingeridas por la madre.

Percusión

La percusión se alterna con la palpación. Se utiliza para demostrar la presencia de líquido, o para determinar el tamaño de las vísceras, y para diferenciar masas sólidas de masas líquidas.

Maniobras para determinar la presencia de ascitis. Se debe percutir el abdomen en forma radiada (figura 28-3) a partir del ombligo. Cuando existe ascitis se encontrará una zona de matidez de concavidad superior, a nivel de los flancos y del hipogastrio. Utilizando una maniobra sucesiva (figura 28-4) se puede certificar la presencia de ascitis. Con el paciente en decúbito lateral se percute de arriba hacia abajo para determinar el límite entre timpanismo y matidez. Si el paciente tiene ascitis se comprobará una marcada variación de la línea (signo del desnivel) con respecto a la línea trazada en la maniobra anterior.

El signo de la onda líquida se busca con ambas manos. Una de ellas se apoya sobre un flanco, con el pulgar sobre la zona infraumbilical de la línea blanca o alba. Con la otra mano se percute sobre el flanco opuesto, y si hay ascitis se percibirá un doble golpe o doble sensación en la mano apoyada. Esta maniobra también puede ser realizada con la ayuda de un colaborador que apoya el borde cubital de la mano sobre la parte infraumbilical de la línea blanca (figura 28-5), en reemplazo del pulgar del explorador.

Cuando hay poca cantidad de ascitis (200-300 cm3) el paciente debe ser explorado de pie.

Se percute desde el apéndice xifoides hasta el pubis, y si existe líquido se obtendrá una matidez en el hipogastrio. El quiste de ovario se diferencia de la ascitis a través de maniobras percutorias.

En la ascitis la línea de timpanismo-matidez es cóncava hacia arriba, mientras que, en el quiste de ovario, esa línea es convexa hacia arriba.

Otros hallazgos. Mediante la percusión se puede evaluar el tamaño del hígado y del bazo, y el estado de vacuidad o de plenitud de la vejiga.

Se debe tener en cuenta, al evaluar el tamaño del hígado, que un derrame pleural derecho puede confundirse con una hepatomegalia. Un ángulo hepático del colon que se encuentre por delante del hígado puede engañar y hacer aparecer más pequeño a un hígado agrandado.

En ocasiones, entre la sonoridad pulmonar normal y la matidez hepática normal, se obtiene con la percusión un sonido timpánico, debido a la presencia de aire en la cavidad abdominal por ruptura de una víscera hueca. Este signo adquiere importancia en los cuadros de abdomen agudo.

El bazo se percute en un área a nivel de la línea axilar media en los espacios intercostales noveno, décimo y undécimo.

Esta percusión permite determinar el tamaño del bazo. No debe sobrepasar el nivel de la línea axilar media en el undécimo arco costal, y por delante no debe llegar a la línea axilar anterior en los arcos costales noveno y décimo (figura 28-6).

La vejiga urinaria puede percutirse en la región hipogástrica y, cuando está distendida por la presencia de orina, se delimitará un borde superior convexo hacia arriba, el cual puede llegar a la región umbilical en los cuadros de retención urinaria.

En el abdomen distendido por meteorismo intestinal, se obtendrá un sonido timpánico generalizado.

Palpación

La palpación es una de las maniobras semiológicas que más información aporta en el examen físico de abdomen.

A la vez, permitirá corroborar los datos recogidos en la inspección y la percusión. La palpación debe realizarse con maniobras suaves y cuidadosas para evitar por parte del sujeto el rechazo hacia sucesivas exploraciones. Debe explicarse al paciente la utilidad de estas maniobras para obtener su colaboración. Antes de comenzar con la palpación, se le debe solicitar que tosa para aumentar la presión intraabdominal y delimitar así una eventual zona dolorosa.

De esta manera se podrá evitar, en los cuadros de irritación peritoneal, el dolor abdominal que se provoca por la retirada brusca de la mano (signo de la descompresión) luego de la palpación profunda. Asimismo, se debe iniciar la palpación abdominal en áreas alejadas de la zona dolorosa. Los objetivos de la palpación son: 1) buscar la presencia de dolor, 2) evaluar las características de la pared abdominal, 3) demostrar agrandamiento de vísceras, 4) existencia de masas tumorales, 5) presencia de ascitis.

Palpación superficial. En aquellos pacientes en los cuales exista la sospecha de un cuadro abdominal agudo se debe buscar en forma habitual la presencia de dolor o de hiperestesia cutánea. Para ello se pellizca suavemente la pared abdominal en toda su superficie. La hiperestesia cutánea es una forma de dolor referido, producido por la irritación visceral o peritoneal o por lesión de la pared abdominal.

La palpación superficial también es útil para determinar las características de la pared abdominal. La tensión de la pared abdominal puede encontrarse aumentada, disminuida o abolida.

Esto se determina por una palpación de tanteo, es decir, flexionando los dedos examinadores a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales.

La tensión de la pared puede hallarse aumentada por el mayor desarrollo muscular. Para facilitar la relajación de los músculos abdominales se solicita al paciente que flexione las rodillas.

Se debe palpar todo el abdomen, incluyendo las zonas lumbares. Se puede distraer al paciente con distintas maniobras para diferenciar defensa muscular de contractura muscular. La defensa muscular se produce por cosquillas, miedo a sufrir daños, y a veces por falta de explicación del médico al paciente acerca de las maniobras a realizar; es voluntaria y puede ser superada simplemente hablándole al paciente y solicitándole que respire profunda y conscientemente, o que flexione las rodillas. La contractura es un reflejo secundario, que se produce a partir de un proceso inflamatorio subyacente. Si existe contractura muscular, el abdomen se mantendrá rígido a pesar de todas las maniobras de distracción que se utilicen.

La contractura y su máximo exponente, el vientre en tabla, se producen por irritación peritoneal de la metámera correspondiente. La contractura puede ser localizada en región de la viscera afectada, o bien, con la evolución de la enfermedad, generalizarse y producir el ya mencionado vientre en tabla.

Si se explora a un paciente obeso que ha perdido peso, o a una mujer embarazada que haya dado a luz en tiempo reciente, o a un abdomen con ascitis de larga evolución, la palpación detectará una hipotonía muscular.

En los cuadros de abdomen agudo o de irritación peritoneal se busca el signo de la descompresión, que consiste en retirar la mano luego de haberla profundizado; en caso positivo se produce dolor que el paciente ubica en el lugar de la víscera inflamada. Este signo tiene su origen en la tracción peritoneal inducida por el movimiento brusco. Como ya se ha mencionado, existen maniobras menos agresivas para evaluar la posibilidad de irritación peritoneal, como, por ejemplo, pedir al paciente que tosa o que puje.

Otra maniobra a tener en cuenta en la palpación superficial del abdomen es aquella que sirve para diferenciar una tumoración de la pared de una tumoración de la cavidad abdominal.

Con tal finalidad se solicita al paciente que flexione la cabeza o que levante los pies, con lo cual aumentará la tensión de los músculos de la pared abdominal. Si la masa es abdominal desaparecerá con esta maniobra, y si forma parte de la pared, se continuará palpando a pesar de la contracción muscular, o se hará más evidente.

Puntos o áreas dolorosas del abdomen

El dolor puede originarse por inflamación de los tejidos superficiales o de las vísceras abdominales.

Para diferenciar uno de otro se utiliza la misma maniobra que se usa para distinguir masas de la pared abdominal de las masas abdominales profundas. Esto se consigue, mientras se palpa la zona dolorosa, solicitando al paciente que flexione la cabeza o que levante los pies. Si el dolor es superficial permanece sin cambios o aumenta; en cambio, desaparece si se origina en las vísceras del abdomen.

A su vez, el dolor puede ser referido al abdomen a partir de patologías torácicas, como la neumopatía aguda, o de una enfermedad inflamatoria pelviana. En algunas oportunidades estos cuadros pueden acompañarse de dolor a la descompresión y rigidez en la pared.

En forma normal, la palpación de la aorta, el hígado, el ciego y el sigmoides puede ser ligeramente dolorosa. Clásicamente, el dolor producido por la palpación con el dedo índice y/o mayor sobre el borde externo del recto anterior del abdomen en la región subcostal, sobre todo en la inspiración profunda, se describe como característico de la enfermedad inflamatoria vesicular.

Cuando en este caso el dolor interrumpe el movimiento respiratorio, es el llamado signo de Murphy.

En la zona media de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior se encuentra el punto de McBumey o de dolor apendicular. Si se busca la intersección del borde externo del recto anterior del abdomen con la horizontal del ombligo allí se hallará el punto doloroso superior del uréter, y en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de la línea bilíaca, se encontrará el punto ureteral medio. El punto ureteral inferior se busca durante el tacto rectal.

En la pared posterior del abdomen se deberá presionar el punto donde el último arco costal se une con el borde externo de la masa de los músculos costovertebrales (punto costovertebral), que topográficamente corresponde al área donde el riñón se encuentra próximo a la superficie cutánea. Es doloroso en enfermedades del parénquima renal, aunque en ocasiones duele en las pancreatitis agudas y apendicitis retrocecales. Además, se debe percutir la fosa lumbar con el borde cubital del puño en busca del dolor (figura 10-6). Normalmente el paciente puede referir una sensación desagradable pero no dolorosa. En caso de inflamación, infección o litiasis renal esta puñopercusión producirá dolor, motivo por el cual la maniobra debe ser realizada en forma gentil y cuidadosa.

Palpación profunda

Una vez finalizada la palpación superficial, y si las condiciones de tensión de la pared lo permiten, se da comienzo a la palpación profunda. Si existe dolor, se procede a palpar las zonas más alejadas del mismo, explicándole al paciente la importancia de cada maniobra. Cuando sea necesario, la percusión acompañará a la palpación para delimitar y comparar el tamaño y la consistencia.

Hígado. El hígado es palpable cuando se encuentre aumentado de tamaño o de consistencia; el agrandamiento del hígado se denomina hepatomegalia. En otras ocasiones, y sin existir hepatomegalia, el hígado puede palparse en sujetos delgados por falta de tejido celular subcutáneo, o en hígados basculados o descendidos por enfisema o por un absceso subfrénico. Raramente se lo palpa en sujetos normales. En los niños normales, el borde hepático es frecuentemente palpable, uno o dos centímetros por debajo del reborde costal. El hígado del niño estará enfermo cuando sobrepase los dos centímetros del reborde costal y esté aumentado de consistencia.

El tamaño del hígado debe ser definido no sólo por la palpación sino también por la percusión.

Esta última maniobra delimitará el nivel superior del órgano. En condiciones normales, de límite superior a borde inferior no debe sobrepasar los diez centímetros. El tamaño del hígado debe informarse por la cantidad de centímetros por debajo del reborde costal, y a su vez por la cantidad de centímetros que mide desde el límite superior al inferior. La cúpula del hígado se halla en el quinto arco costal a nivel de la línea hemiclavicular. Puede estar descendido en los sujetos asténicos. En condiciones normales se desplaza con los movimientos respiratorios.

En los sujetos longilíneos, el hígado puede estar elongado, y el lóbulo derecho tiende a dirigirse hacia la cresta ilíaca, y en estas condiciones es normal que se lo pueda palpar. El hígado puede aumentar de tamaño por acúmulo o infiltración de grasa, glucógeno, glucósidos, hierro, amiloide, células leucémicas o linfomatosas, por obstrucción biliar, congestión venosa debida a insuficiencia cardíaca, congestión inflamatoria (hepatitis), cirrosis hepática, y en los tumores benignos y malignos, primarios o secundarios. Las causas del hígado palpable se enumeran en la tabla 28-1.

El borde inferior del hígado será romo o cortante de acuerdo con las variaciones del volumen hepático. Dicho borde podrá ser liso o irregular. En la congestión venosa del hígado será romo y liso, y se lo palpará cortante e irregular en algunas cirrosis hepáticas; en el hígado metastásico podrá palparse irregular.

La superficie hepática se palpa por rastreo profundo, y puede ser regular o irregular. El rastreo es una palpación profunda que se realiza deslizando la mano sobre la zona palpada. Se la percibirá irregular o abollonada en las cirrosis macronodulares, en hígados metastásicos y en tumores primitivos.

La consistencia del hígado se percibe durante la palpación del borde inferior, en el momento en que los dedos reciben dicho borde. Se lo puede comprimir suavemente para percibir la elasticidad de éste. La consistencia puede ser blanda-elástica como se observa en las hepatitis, fibroelástica como ocurren en los hígados infiltrados, y pétrea como sucede en los hígados tumorales.

La palpación del hígado puede ser dolorosa o indolora. Despertará dolor en las hepatitis, en el hígado congestivo de la insuficiencia cardíaca y en los tumores primitivos del hígado.

Bazo. Normalmente el bazo no se debe palpar. Antes de que un bazo palpable se haga ostensible, existe una zona aumentada de matidez. De allí la importancia de percibir la zona esplénica.

Esplenomegalia es todo aumento de tamaño del bazo, y se la debe informar en centímetros por debajo del reborde costal. Cuanto mayor sea el tamaño del bazo más se acercará a la línea umbilical; crece siguiendo la línea del arco de la quinta y décima costillas. Lo que se palpa es el polo inferior del órgano, y en ocasiones también la escotadura. El bazo es un órgano que se palpa superficialmente, a diferencia del hígado. La consistencia del bazo está aumentada en los procesos hiperplásicos, congestivos o infiltrativos, sobre todo en aquellas esplenomegalias de larga data.

Existen algunas esplenomegalias dolorosas, como ocurren en las hiperplasias aguda, por ejemplo, en la endocarditis bacteriana y la mononucleosis infecciosa, y en los infartos esplénicos.

En los niños el bazo se palpa con frecuencia a un centímetro del reborde costal, blando, indoloro, y sin significado patológico.

Los bazos de gran tamaño pueden tener contacto lumbar y presentar peloteo; a diferencia del riñón, el bazo tiene mayor movilidad respiratoria.

Riñón. En forma normal el riñón derecho puede ser palpado a nivel del flanco correspondiente.

El hallazgo de un riñón fuera de su lugar habitual significa que el órgano ha descendido; se conoce con el nombre de ptosis renal. Ocurre por laxitud del tejido conectivo perirrenal o por aumento de su peso debido a la presencia de tumores o quistes. Otras veces es posible palpar los riñones debido a la presencia de malformaciones congénitas, como riñón en herradura.

La forma habitual del riñón puede perderse y tomar distintas características irregulares producidas por diferentes anomalías congénitas, como ocurre en el riñón en herradura y en la ectopia renal, en la cual los dos riñones se encuentran en el mismo lado. La forma también puede estar alterada por la presencia de quistes y/o tumores.

El tamaño está aumentado en la hidronefrosis, el riñón poliquístico, los tumores y los abscesos.

La superficie puede ser lisa o abollonada, cuando existen quistes o tumores, en tanto que la consistencia se encuentra aumentada en los tumores. En cuanto a la sensibilidad renal, su palpación puede ser dolorosa, por ejemplo, en algunos procesos infecciosos agudos como los abscesos y pielonefritis; y en estos casos la puñopercusión es positiva.

Vejiga urinaria y otros órganos pelvianos. Habitualmente la vejiga urinaria no se palpa.

Cuando existe una obstrucción uretral o con distensión de la misma, la vejiga puede ser palpada en el hipogastrio, de superficie lisa, sin bordes y dolorosa, y la palpación aumenta el deseo miccional. La percusión ayuda a delimitarla, encontrándose un borde convexo hacia arriba. En el hipogastrio se pueden palpar un útero agrandado por embarazo, mola hidatiforme, coriocarcinoma y fibromas. También es posible palpar un embarazo ectópico, tumoraciones ováricas o de partes blandas, u ovarios de tamaño aumentado por endometriosis. El examen ginecológico ayudará a diferenciar estos cuadros de otra patología intraabdominal.

Ciego y colon sigmoideo. El ciego y el colon sigmoideo son palpables en el sujeto sano. Las dispepsias fermentativas o indigestión se acompañan de un ciego distendido, con ruidos hidroaéreos y dolor a la palpación. De existir una inflamación aguda, diverticulitis o apendicitis, la palpación es dolorosa. Habrá dolor a la descompresión, y eventualmente contractura en el área de la víscera inflamada, que puede generalizarse a todo el abdomen cuando el proceso infeccioso se extiende al peritoneo. En esta situación se puede observar hiperalgesia cutánea.

Cuando se ejecuta la maniobra de la descompresión el dolor puede ser referido hacia el lugar de la víscera inflamada. Es así que el dolor a la descompresión de la fosa ilíaca izquierda puede referirse a la fosa ilíaca derecha en los cuadros de apendicitis, y a la fosa ilíaca izquierda cuando se descomprime la fosa ilíaca derecha en los cuadros de diverticulitis.

En ocasiones, en los cuadros de apendicitis aguda se encuentran los signos del psoas y del obturador. El signo del psoas consiste en la aparición de dolor cuando se comprime la fosa ilíaca derecha mientras se flexiona la cadera con el miembro inferior derecho extendido. El signo del obturador es la aparición de dolor al flexionar la rodilla y la cadera derechas junto con la rotación del miembro inferior, y obedece a una irritación del músculo obturador en los cuadros inflamatorios de la fosa ilíaca derecha.

Vesícula biliar. Normalmente la vesícula no se palpa, pero puede serlo cuando está aumentada de tamaño por procesos obstructivos litiásicos o tumorales. En los cuadros de colecistitis aguda la palpación del área es dolorosa.

En ocasiones la vesícula se palpa en el hipocondrio derecho con forma redondeada o piriforme, de consistencia elástica, renitente o fluctuante, y de tamaño variable según el grado de distensión, dolorosa o no; esto, sumado a la ictericia y la acolia, constituye el llamado síndrome de Courvoisier-Terrier, observable en las neoplasias de la cabeza del páncreas y en las litiasis coledocianas.

La vesícula se puede movilizar en forma lateral o pendular, y también se desplaza con la respiración.

En raras ocasiones tiene contacto lumbar y presenta peloteo; carece de bordes palpables.

Abdomen superior. En la palpación del epigastrio la presencia de una tumoración pulsátil, que se expande, sugiere una dilatación aneurismática de la aorta. En caso de tumores que tengan contacto con grandes vasos, puede presentarse el latido, pero no la expansión. En este momento debe realizarse la auscultación en busca de soplos y/o frotes propios de las anomalías vasculares.

Hallazgo de masas tumorales. En la palpación del abdomen se puede encontrar una masa o tumoración, que debe definirse, en primer lugar, en cuanto a su ubicación topográfica. La localización topográfica orientará, de acuerdo con los conocimientos anatómicos, sobre el posible origen de la tumoración; podrá ser parte de una víscera, o estar en contacto con ella o no tener relación alguna con un órgano abdominal.

En su relación con el plano muscular superficial, se debe demostrar si la masa tumoral se encuentra en la pared anterior o en la cavidad abdominal. Para ello se solicitará al paciente que flexione la cabeza o levante los pies, con el fin de que se contraigan los músculos abdominales. Si la masa pertenece a la pared permanecerá sin modificaciones o se hará más evidente. Desaparecerá, en cambio, si está localizada en la cavidad peritoneal.

Con frecuencia no es fácil delimitar completamente una masa tumoral, sobre todo en abdómenes globulosos, de paredes musculares desarrolladas o con ascitis. Es importante, por lo tanto, realizar ordenada y cuidadosamente los procedimientos de palpación de las vísceras abdominales para poder describir bien la tumoración palpada. Se debe explorar minuciosamente, y cuando sea posible, determinar la forma, el tamaño en centímetros, los límites (si son netos o difusos), la superficie, la consistencia (si es blanda, elástica, fibrosa o pétrea), la movilidad respiratoria y palpatoria, el contacto lumbar y la presencia o no de latidos (que inmediatamente deben ser auscultados) y de dolor.

Forma. Se describirá la forma de la tumoración palpada a partir de sus características semiológicas. Se debe decir redondeada, ovoidea, piriforme, irregular, evitando la comparación con estructuras conocidas (naranja, etc.).

Tamaño. Se describirá en centímetros de largo, ancho y profundidad. Es conveniente que el médico conozca la medida de sus manos y dedos para compararlos con la tumoración hallada.

Límites. Son netos cuando se los diferencia claramente de las estructuras vecinas y difusos cuando no pueden distinguirse de los órganos adyacentes.

Superficie. Puede ser lisa o sin relieves, e irregular o con relieves, a veces abollonada.

La irregularidad puede ser uniforme o no, y los relieves encontrados de igual o diferente tamaño. También pueden tener o no tendencia a confluir.

Consistencia. Puede variar de blanda a pétrea, con distintos niveles intermedios.

Será blanda cuando sea similar a la consistencia de la pared abdominal. Si se palpa una tumoración con contenido líquido, será renitente cuando el líquido llena la tumoración, y fluctuante cuando no produzca tensión en la pared.

La consistencia es elástica cuando la forma de la masa varía con la palpación, y en tal sentido el ejemplo más característico es la palpación de una masa muscular.

Se habla de consistencia fibrosa cuando es dura y su forma no se modifica, y de consistencia pétrea cuando la dureza es extrema.

Sensibilidad. Se debe indicar si la masa es dolorosa o no a la palpación.

Movilidad. La movilidad se describe en relación con los movimientos manuales que realiza el explorador; con la respiración, generalmente en estructuras musculares del abdomen superior; si late y/o se expande; si posee movilidad relacionada con el tubo digestivo, llamado clásicamente tumor fantasma (meteorismo localizado por obstrucción intestinal incompleta).

Temperatura. Será descrita en las tumoraciones superficiales o de la pared. Por último, se deben ejecutar las maniobras para definir las relaciones de la masa tumoral con los planos superficiales y profundos.

Todas estas cualidades orientarán sobre el probable origen de la tumoración.

Así, por ejemplo, un quiste pancreático, un sarcoma de partes blandas, un quiste renal o un tumor de ciego pueden ser ejemplos de lo dicho anteriormente.

También es posible efectuar una anestesia general preoperatoria y luego repetir la exploración en profundidad de las masas tumorales. Asimismo, la anestesia puede aprovecharse para la búsqueda de tumoraciones mediante palpación bimanual, que combina la palpación abdominal con el tacto rectal o vaginal.

Ascitis. Ya se han descrito las maniobras para demostrar la presencia de ascitis en el párrafo sobre percusión. En ocasiones, al profundizar la mano sobre el hipocondrio derecho se percibe el desplazamiento del líquido y luego se choca con el hígado. Es el llamado signo del témpano. A veces se palpa el ascenso del hígado en la ascitis, como un segundo choque.

Tacto rectal

En todo hombre por encima de los cuarenta años debe realizarse un tacto rectal al año; es una fuente de información en relación con una zona de difícil acceso por otras técnicas exploratorias.

En síndromes febriles prolongados por la presencia de prostatitis o de abscesos periprostáticos, en pacientes con dolores óseos y en pacientes con rectorragias o con molestias anales es indispensable realizar un tacto rectal. La sensibilidad y especificidad supera a la ecografía.

Se podrá comprobar la disminución del tono del esfínter anal en pacientes añosos, en distintas anomalías congénitas, en el mielomeningocele o después de procedimientos quirúrgicos en la zona. Puede haber aumento del tono por infección inflamación de la zona rectal, o bien puede estar ausente en las lesiones neurológicas bajas. También se podrá detectar la presencia de hemorroides, que se observan como cordones azulados por debajo de la línea anorrectal. Están rojas y tumefactas cuando se encuentren trombosadas (figura 28-8, A). El tacto rectal producirá dolor en casos de abscesos perirrectales. Otras veces se observará descenso de la mucosa rectal o prolapso; en ocasiones es necesario que el paciente realice una maniobra de Valsalva para ponerlo en evidencia.

Las fisuras y fístulas anales se observan con facilidad antes de realizar el tacto rectal. Las excoriaciones por rascado de la región anal pueden encontrarse en pacientes con prurito por parasitosis intestinal, y en la piel del ano se describen, asimismo lesiones micóticas, dermatitis, chancros, verrugas, lesiones herpéticas y condilomas acuminados.

También se pueden palpar pólipos rectales, pedunculados o sésiles (figura 28-8, D), adenopatías, tumores metastásicos en el peritoneo rectal (signo del estuche). El 50% de los tumores del recto se desarrollan en una zona al alcance del dedo explorador (figura 28-8, C). Al retirar el dedo el examinador debe buscar sangre o realizar la prueba para sangre oculta y observar las características de la materia fecal.

En situaciones peculiares se podrán hallar cuerpos extraños. Siempre debe palparse la próstata. En casos de cáncer prostático se la tocará de mayor tamaño que el normal, con aumento de la consistencia (que puede llegar a ser pétrea), pérdida de su forma normal, fija e irregular, e incluso desaparición de sus límites. La hipertrofia prostética benigna es muy común en el hombre por encima de los cincuenta años. Tiende a borrar el surco medio, es simétrica e indolora, de consistencia elástica, y con un límite superior difícil de palpar. En otras ocasiones la próstata se percibe de consistencia aumentada, dolorosa y con áreas de fibrosis; esto corresponde a la prostatitis crónica, aunque de diagnóstico difícil por el tacto rectal. Las prostatitis agudas son muy dolorosas y en ellas la consistencia y la temperatura están aumentadas; en estos casos, el tacto debe ser efectuado con mucho cuidado por la posibilidad de producir bacteriemias y/o septicemias.

Los quistes sacrococcígeos o pilonidales son congénitos y se hallan en la línea media a nivel sacrococcígeo. Frecuentemente drenan una secreción que es escasa y pueden complicarse con fístulas y abscesos.