Médicos en la historia

por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

El médico general debe tener siempre presente que, al efectuar la historia clínica de un paciente, existe la posibilidad de hallar una enfermedad maligna. El motivo de consulta puede ser variado:

1. Un control periódico de salud, focalizado en ciertas áreas del cuerpo; ejemplo de esto son el examen ginecológico o el examen prostático.
2. Tratarse de alguna manifestación que oriente directamente hacia una enfermedad maligna.
   Ejemplo de ellas son las enumeradas por la American Cáncer Society: fiebre prolongada de origen desconocido; cambio en los hábitos de evacuación intestinal; heridas que no cicatrizan; cambios de tamaño o presencia de nódulos en las mamas y otros órganos o tejidos; indigestión o dificultad para deglutir; modificaciones en lunares cutáneos; tos o ronquera.
3. Existen también signos y síntomas que no muestran directamente la presencia de cáncer, pero que ponen en evidencia, por la experiencia recogida, un porcentaje importante de asociación con procesos malignos. Por ejemplo, la depresión y la aparición de flebitis en el cáncer de páncreas, los antecedentes familiares en el cáncer de colon y de mama.
4. Asimismo, hay pacientes que concurren a la consulta para evaluar la extensión de una enfermedad neoplásica.

La detección temprana es el mayor avance que se ha realizado en los últimos decenios. Y en tal sentido tienen importancia la exploración de los síntomas y los signos, la evaluación de los antecedentes hereditarios, la exposición a factores predisponentes ambientales, etc.

En este capítulo se ha organizado el examen físico regional en búsqueda de lesiones neoplásicas. El examen físico minucioso ayuda a detectar un cáncer de mama temprano, un cáncer de piel, cabeza y cuello y colon. Se debe seguir el orden y el método en forma sistematizada.

La atención debe estar dirigida hacia toda lesión indolora, elevada, irregular, dura, con bordes firmes, sangrantes, o a la presencia de eritema, leucoplasia o tumefacción.

Cara. En el examen de la cara pueden aparecer asimetrías o tumefacciones, úlceras o lesiones con alteración de la pigmentación. Los labios y la boca deben ser inspeccionados y palpados en detalle, ayudándose, para realizar las maniobras, con el dedo índice y pulgar de la mano derecha del observador. El bajalengua es útil para desplazar los labios y mejorar la visión de la zona.

Cuello. La palpación bimanual del cuello debe efectuarse en busca de adenopatías siguiendo las cadenas anatómicas normales (figura 34-1).

También se palpará el área de la glándula paró- tica y las submaxilares, así como la faringe y la tiroides (figura 34-2). La tiroides debe ser palpada en su totalidad; si se palpa un nódulo éste debe ser descrito en cuanto a su ubicación, forma y tamaño, límites, consistencia, relación con otros planos, existencia de adenopatías, etc.

Boca. El 75% de los cánceres de cabeza y cuello se inician en la cavidad oral, por lo cual el examen de esta zona debe ser minucioso (figura 34-3). Se inspeccionarán el paladar blando y duro en búsqueda de zonas duras o eritematosas. Observar las encías, separando con los dedos del observador las mejillas. Se debe tomar la lengua con una gasa y movilizarla para facilitar la inspección.

Se continúa palpando el piso de la boca entre la lengua y los dientes, con la mano derecha enguantada (figura 34-4).

Se le solicita al paciente que "saque la lengua" y que la movilice. Luego se palpa la base de la lengua con la mano enguantada en búsqueda de tumoraciones, induraciones, etc.

Área faringoamigdalina. Con un espejito con mango se observa el área faríngea, sin tocar el paladar blando y comprimiendo con el mango la lengua para fijar la posición.

Área laríngea y nasofaríngea. Tomando la lengua con una gasa y con el espejito en la mano derecha se observa el área laríngea y nasofaríngea (figura 34-5). Para fijar el espejito éste se debe apoyar sobre la lengua. El espejo debe ser calentado previamente en una llama o en agua caliente para evitar que se empañe. Controlar con el dorso de la mano la temperatura antes de introducirlo en la boca del paciente.

Piel. El examen de toda la superficie cutánea debe ser minucioso y detallado, prestando especial atención a las áreas que no están expuestas a la observación directa del paciente o de cualquier observador. La presencia de zonas despigmentadas o pigmentadas, sobre todo en áreas de roce, debe ser controlada. La inspección se acompañará de la palpación de la superficie del cuerpo con la mano en forma plana, buscando pequeñas tumoraciones que de otra manera pasarían inadvertidas.

Mamas. Debe inspeccionarse y palparse el área supraclavicular, ambas mamas y pezones y ambas axilas. Para efectuar este examen la paciente estará en posición sentada y luego acostada. Una vez concluido el examen, se enseñará a la paciente a efectuar su propia evaluación mamaria. Este autoexamen debe ser realizado una vez por mes. El mejor momento para efectuarlo es aquel en que sus mamas están blandas, móviles y no ingurgitadas. Durante el baño habitual de la paciente con la mama mojada y con jabón, la sensibilidad es mayor. Se le enseñará a observarse el pezón, así como a buscar secreciones.

Luego continuará su examen en decúbito dorsal y con una almohada pequeña por debajo del hombro correspondiente a la mama examinada. Se le debe enseñar a dividir la mama en cuadrantes y a palparla minuciosamente comprimiéndola contra la parrilla costal. Si nota algo fuera de lo común no debe alarmarse, pero debe consultar con su médico. Las lesiones de la mama se describen en el capítulo correspondiente.

Examen ginecológico de rutina. El examen de los genitales externos e internos, con extendido citológico y la palpación bimanual del cuello, el útero y los anexos deben ser realizados periódicamente. Cuando hay flujo en demasía, hemorragia anormal (metrorragia), pérdidas intermenstruales, posmenopáusicas o poscoito, o pérdidas acuosas, antes de efectuar tratamientos hormonales es necesario efectuar un examen ginecológico.

Palpación bimanual. Con los dedos índice y medio de la mano derecha, enguantados y lubricados, se palpan las estructuras pelvianas tomando nota de su movilidad, consistencia, tamaño, forma, límites del cuello, etc. De palparse una masa, ésta debe ser definida semiológicamente. Para mayor comodidad el examinador debe apoyar el codo sobre su rodilla derecha, que estará elevada, debido a que el pie derecho se apoya sobre un banquito por debajo de la mesa. Con la mano izquierda se palpa a su vez el abdomen. Para palpar el cuello en cuanto a su simetría y consistencia, se comprime el útero con la mano abdominal contra el dedo colocado en la vagina. El útero a su vez, se eleva con la mano intravaginal para sentirlo con la mano abdominal. Puede existir un cáncer de útero en un útero semiológicamente normal, mientras que una masa nodular grande puede corresponder a un tumor benigno.

Los anexos se palpan dirigiendo el dedo intravaginal hacia el fórnix y trayendo hacia el observador los dedos de la mano abdominal. Los ovarios son sensibles a la palpación.

Palpación rectovaginal. El dedo índice de la mano derecha, enguantado y con lubricante, se introduce en la vagina, y el dedo medio con los mismos cuidados en el recto. Se recoge información sobre el tabique rectovaginal y la cara posterior del útero. Hacia los costados se obtienen datos sobre los parametrios.

Examen rectal. El examen rectal es una práctica que debe ser efectuada una vez al año en todo hombre por encima de los cuarenta años.

También se lo realiza en todo paciente que consulte por pérdidas sanguíneas por su tubo digestivo, cambio en los hábitos defecatorios, pujos, tenesmo, etc. o dolor. Las posiciones para efectuarlo se describen en el capítulo 11.

Primero se lleva a cabo la inspección, buscando al separar los glúteos, zonas de despigmentación, cicatrices y fístulas a nivel del ano. Se controlará la ropa interior para evaluar si hay manchas sanguinolentas.

Al separar la zona anal con ambas manos, se pueden observar hemorroides trombosadas o prolapsadas, o lesiones nodulares prominentes que caracterizan al carcinoma de ano.

Examen digital del ano y recto (tacto rectal). Con la mano derecha enguantada se introduce el dedo índice lubricado en el orificio rectal. Se busca la presencia de masas y de dolor y se evalúa el tonismo del esfínter anal. Se le debe solicitar al paciente que puje para que se acerque al dedo las zonas más alejadas. La cara posterior del recto es, en general, una zona que se visualiza pobremente en la endoscopia, por lo cual es conveniente palpar. También debe efectuarse el examen de la glándula prostática, describiendo su forma, tamaño, consistencia, límites, sensibilidad y presencia o no de nodulaciones.

Examen bidigital. Con el dedo índice derecho en el orificio rectal se coloca el pulgar de la misma mano en la punta del cóccix. Luego se rotará progresivamente la mano palpando toda la superficie anoperineal.

Con estas maniobras la mano que examina puede sentir o palpar un adenoma sésil o pedunculado o papilomas vellosos. El adenoma sésil es móvil, pequeño y firme; el pedunculado es más móvil y tiene un tallo de unión a la pared; los papilomas vellosos, a su vez, son granulares y suaves. El cáncer infiltra, es duro, nodular e irregular. Posee una base fija y ulcerada y su tamaño puede variar desde una lesión pequeña a una grande que ocupa toda la circunferencia del recto. Al extraer el dedo es importante observar si hay sangre o material mucoso o mucopurulento.

Dejando el dedo índice en el recto, la maniobra descrita puede ser completada mediante una palpación del abdomen con la mano derecha.

El examen debe ser completado con una anoscopia y una rectosigmoideoscopia, y de ser necesario con una colonofibroscopia.