Médicos en la historia

por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

En primer lugar, es importante determinar anormalidades en el desarrollo sexual. Los testículos deberán estar descendidos, en el escroto, en el momento del nacimiento.

En la inspección general de los genitales masculinos se debe evaluar el desarrollo sexual. Si no hay aumento en el tamaño de los testículos en un paciente de 13,5 años, y no existe vello pubiano, se considera una pubertad retardada. También se habla de retardo puberal si del estadio II al IV no se llega en 4 años. El estadio II se caracteriza por un pene todavía no desarrollado, con testículos que van ganando tamaño y el escroto más rojo; el vello en la base del pene no está enrulado. En el estadio IV se observa el pene aumentado de tamaño, en largo y ancho, los testículos más agrandados, oscurecimiento de la piel del escroto y el vello pubiano enrulado u ocupando más espacio. Si estos cambios se producen antes de los 9 años, la pubertad es precoz.

Pene

En el examen del pene debemos evaluar la piel, el prepucio y el glande.

En la piel del pene pueden observarse distintas lesiones (ulceraciones, etc.).

Para examinar el prepucio se solicita al paciente que lo retraiga, dejando al descubierto el glande. La presencia de un material blanquecino y espeso se denomina esmegma y se produce por secreciones normales de las glándulas sebáceas del surco balanoprepucial; esta secreción se encontrará o no de acuerdo con los hábitos de higiene del paciente, y no existe en pacientes circuncidados. Si el prepucio es pequeño, y no puede ser retraído sobre el glande, el paciente presenta una fimosis. La parafimosis es la retracción del prepucio al surco balanoprepucial con imposibilidad de retornarlo a su lugar habitual por edema del glande.

La balanitis es la inflamación del glande, denominándose balanopostitis a la inflamación del glande y del prepucio. La existencia de excoriaciones por rascado sugiere la presencia de Pediculus pubis (piojos o "papillon d'amour") o de Sarcoptes scabiei.

Al comprimir el glande pueden aparecer secreciones en forma de pasta dentífrica, blancoamarillentas, en casos de uretritis infecciosas de distinta etiología.

Hipospadias es la presencia del meato uretral fuera de su lugar habitual; en este caso en la superficie ventral del pene. Cuando se encuentra en la cara dorsal se denomina epispadias y habitualmente se acompaña de incontinencia urinaria; es menos frecuente que el hipospadias.

El chancro sifilítico es una úlcera no dolorosa, de bordes indurados, que se siente como un nódulo debajo de la piel, de base limpia, que aparece de quince a treinta días después de un contacto sexual con una pareja infectada por el Treponema pallidum. Se acompaña de ganglios inguinales dolorosos que pueden ulcerarse y drenar. La ulceración del granuloma inguinal es superficial, eritematosa, dolorosa y de aspecto aterciopelado. En el linfogranuloma venéreo la lesión del pene es papular o vesicular. El herpes genital se manifiesta por múltiples vesículas superficiales en el prepucio y/o en el glande, seguidas de úlceras dolorosas no induradas, de base rojiza. Cuando la infección es repetida, existen menos lesiones. Los condilomas acuminados, o verrugas venéreas, son lesiones que se desarrollan en el glande o en el surco balanoprepucial.

El carcinoma epidermoide puede presentarse en forma de ulceraciones indoloras, o nódulos, y se lo observa casi siempre en hombres no circuncidados. La enfermedad de Peyronie se caracteriza por la presencia de placas no dolorosas, duras, ubicadas en el dorso del pene; en la erección hay desviación del miembro, con el pene en forma de arco. El pene, además, puede ser sitio de traumatismos diversos (cornadas en los toreros, mordiscos).

Escroto

La palpación puede producir dolor a nivel escrotal en pacientes con orquitis, epididimitis, torsión de testículo, tumores, etc.

El hidrocele es una colección de líquido, no dolorosa, en la túnica vaginal; a diferencia de lo que ocurre en las hernias, los dedos del explorador (figura 29-2, B y C) pueden pasar por encima de la colección líquida. En la maniobra de la transiluminación se demuestra un contenido líquido debido a su transparencia. Los quistes sebáceos se presentan como tumoraciones finas de la dermis, no dolorosas. En el anasarca puede encontrarse edema escrotal.

Testículos

La ausencia de uno o de ambos testículos en la palpación del escroto, por falta de descenso, se denomina criptorquidia. Los testículos pueden hallarse en el canal inguinal, denominándose testículos ectópicos. De no ser palpados se presume que se encuentran en la cavidad abdominal.

Los tumores testiculares pueden presentarse como una masa indolora (figura 29-1, B) o reemplazar al testículo, que se encuentra aumentado de tamaño, forma y peso. La torsión del testículo sobre su cordón espermático produce un cuadro agudo, doloroso, con el testículo aumentado de tamaño y ascendido.

El espermatocele o quiste del epidídimo es una tumoración quística, indolora y móvil, situada en el trayecto del epidídimo. El varicocele, o várices de las venas espermáticas (figura 29-1, C), más frecuente del lado izquierdo por razones anatómicas, puede acompañar a problemas de esterilidad y se palpa como una bolsa de gusanos, creando sensación de pesadez al paciente, que aumenta con la bipedestación. En raras ocasiones aparece por compresión tumoral de la vena renal izquierda.

La epididimitis tuberculosa se presenta con un epidídimo indurado, algunas veces doloroso, con engrasamientos e irregularidades de los conductos deferentes. En la epididimitis aguda se palpa una masa dolorosa, que inicialmente se distingue del testículo y luego forma parte de él (figura 29-2, A). En la orquitis aguda, los testículos están grandes y doloroso, con el escroto enrojecido.

Si los testículos son pequeños (menos de 3,5 cm) y firmes se pensará en el síndrome de Klinefelter, y si son pequeños y blandos se pensará en cirrosis hepática, administración de estrógenos, etc.

Hernias y eventraciones

El examen de los puntos herniarios se realizará en decúbito dorsal y de pie. Se describirá su localización (crural, inguinal, incisional), el tamaño, la forma, la consistencia, la sensibilidad, la reducibilidad, la coercibiliad, las características del anillo herniario y la respuesta a las maniobras que aumentan la presión intraabdominal.

En la región inguinal debemos palpar el orificio superficial del trayecto inguinal. Para ello el dedo índice de la mano exploradora buscará a través del escroto la salida del cordón espermático entre los pilares del oblicuo mayor, solicitándole al paciente que aumente la presión intraabdominal para permitir que la hernia choque contra el dedo índice. Se debe palpar la región crural, y pedir al paciente que tosa para observar si aparece una tumoración.

Una hernia será reducible cuando se la puede reintroducir mediante una presión sostenida o si vuelve espontáneamente a la cavidad abdominal cuando el individuo se acuesta. Se habla de hernia incoercible cuando, una vez reducida, vuelve a hacer protrusión a través del anillo herniario.

Cuando el aporte sanguíneo se halla comprometido, la hernia está estrangulada. También deberán palparse los anillos. En anillos herniarios estrechos y profundos es más probable que la hernia se estrangule.