Médicos en la historia

por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

Si bien son clásicos los términos de inatención, confusión, coma, estupor y sueño, es más práctico detallar los hallazgos clínicos del paciente y no usar estos términos, para definir su nivel de conciencia.

La conciencia puede definirse en términos fisiológicos y/o psicológicos. Desde el punto de vista fisiológico es posible definir los distintos niveles de conciencia, así como también su contenido.

Las distintas experiencias y emociones residen en sitios anatómicamente específicos del cerebro.

La confusión es un desorden en el contenido de la conciencia. En contraste, el estado de alerta es mantenido por las neuronas talámicas, el sistema reticular activador y las conexiones corticales.

Por lo tanto, la depresión de estas estructuras puede alterar el estado de alerta, impidiendo la evaluación del contenido de la conciencia.

Sueño. El sueño es un período fisiológico de inactividad física y psíquica del cual es posible despertar y pasar al estado de alerta. Existen variaciones individuales y con la edad; el niño duerme más y el anciano menos. Habitualmente se duermen 7,5 horas diarias como promedio, con una variación normal de 4 a 10 horas. La persona que duerme responde a ciertos estímulos y tiene a veces sueños como manifestación de cierta actividad cerebral, que en ocasiones se recuerdan.

Las alteraciones del sueño pueden ser: 1) disminución e insomnio; 2) aumento o hipersomnia; y 3) trastornos del sueño que no afectan su duración.

Inatención y confusión. Cuando el paciente no toma en cuenta todos los elementos del medio ambiente se habla de inatención. El paciente inatento tiene alterada la capacidad de concentrar su atención.

Es el primer nivel de anormalidad de la conciencia. Si se profundiza se convierte en confusión.

Los términos confusión y delirio se usan mal cuando se los toma como sinónimos. Es cierto que el paciente delirante (con alucinaciones y agitación) está confundido, y tiene en común con el paciente inatento o confundido el hecho de que siempre existe un elemento de impercepción y distracción de la atención. En cambio, el paciente confundido sólo muestra alteraciones en la velocidad y coherencia de su pensamiento, sin presentar alucinaciones. Es evidente la relación que existe entre inatención, confusión, estupor y coma; el paciente puede pasar por todos estos estados, bien al entrar en coma o bien al salir de él.

En los pacientes inatentos, con un grado mínimo de confusión, el trastorno puede pasar inadvertido si no se exploran con cuidado la conversación y el comportamiento. En los grados moderados de confusión, el pensamiento es lento e incoherente; estos pacientes saltan de un tema a otro y pueden conversar durante algunos minutos. En los grados severos de confusión, los pacientes sólo pueden responder a algunas órdenes simples y se caracterizan por la extrema pobreza de su pensamiento, hablando con pocas palabras.

Estupor. Los pacientes estuporosos se caracterizan por presentar: 1) actividad mental y física reducidas al extremo; 2) no pueden responder a órdenes o sólo lo hacen con monosílabos y lentamente; 3) no muestran alteraciones en los reflejos tendinosos ni plantares. Por otra parte, es frecuente observar “grasping" y reflejos de succión, actividad motriz estereotipada y movimientos temblorosos.

Coma. El paciente comatoso es aquel no que no es capaz de responder adecuadamente a estímulos externos o internos, con pérdida completa de la conciencia. Los reflejos tendinosos, plantares y pupilares suelen estar ausentes. La frecuencia respiratoria generalmente está enlentecida o aumentada, y pueden existir alteraciones del ritmo respiratorio. Hay diversos grados de coma. En los comas más superficiales algunos reflejos se hallan preservados.

Para determinar el grado o extensión del coma o la pérdida de conciencia existen diversos sistemas de evaluación, y entre ellos la escala de Glasgow.

La escala de Glasgow se calcula con un puntaje que se otorga a la apertura de los ojos, a la respuesta verbal y a la respuesta motora. El paciente más crítico tendrá el resultado más bajo (tabla 14-1).

Esta escala de valores (máximo 15, mínimo 3) tiene significado pronóstico, existiendo una buena correlación entre las cifras más bajas y los peores pronósticos. Así, por ejemplo, la cifra menor es 3 e indica un pronóstico pésimo, mientras que la cifra mayor es 15 y corresponde al estado de lucidez. A pesar de que una misma cifra sumatoria puede revelar diferentes estados de conciencia, estadísticamente representa el mismo grado de probabilidad pronostica.

Para los recién nacidos existe un sistema de evaluación denominado test de Apgar. El recién nacido es evaluado un minuto después de nacer en cuanto a la frecuencia cardíaca, el ritmo respiratorio, el tono muscular, los reflejos y el color (tabla Í4-2). Cada uno de los respectivos signos tiene un valor de 0 a 2. El resultado final está entre 1 y 10.

Los valores de 7 a 10 indican un estado clínico excelente; de 4 a 6 corresponden a un recién nacido patológico, cuyas condiciones deben ser vigiladas cuidadosamente; y de menos de 3 son indicio de gravedad y obligan a aplicar urgentes medidas de reanimación.