Médicos en la historia

por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

TORAX

Incluye el examen de la piel, de las estructuras osteomusculares, de las mamas, del aparato respiratorio y del aparato cardiovascular.

Para examinar el tórax el paciente se coloca en posición sentada, frente al médico, respirando tranquilamente y con una iluminación adecuada.

El examen se realiza mediante la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. Dicho examen comienza con la inspección de la piel, en la cara anterior y dorsal del tórax, y con la palpación de las estructuras osteoarticulares del tórax, y con la percusión de la columna torácica. Posteriormente se efectúa el examen del aparato respiratorio mediante la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. Luego se comienza con el examen mamario en la posición sentada (ver capítulo 9). Se coloca al paciente en decúbito dorsal a 45° para completar el examen mamario y para efectuar el examen cardiovascular (ver capítulo 8).

APARATO RESPIRATORIO

El examen del aparato respiratorio incluye la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. La radiografía de tórax, de frente y perfil, debe formar parte del examen completo del tórax.

Inspección

En la inspección se deben tener en cuenta las estructuras anatómicas subyacentes. Para ello es útil conocer los reparos anatómicos, a saber: a) el ángulo de Louis o ángulo de unión del manubrio esternal con el esternón, que coincide con el segundo cartílago costal y que se utiliza como punto de referencia para contar los arcos costales y espacios intercostales; b) las clavículas; c) los omóplatos, cuyo límite inferior se halla a nivel de la séptima costilla; d) la apófisis prominente de la séptima vértebra cervical; y e) el ángulo epigástrico, con el vértice formado por la apófisis xifoides y los lados por los últimos cartílagos costales.

También se deben conocer ciertas líneas imaginarias (figura 7-1) que ayudan a limitar o ubicar determinadas áreas: a) la línea medioesternal es una línea vertical que pasa por la mitad del esternón; b) la línea hemiclavicular también es vertical y se traza a partir del punto medio de la clavícula; c) la línea axilar posterior se ubica paralela a la pared posterior de la axila; e) entre ambas líneas axilares, en un punto equidistante entre una y otra, se encuentra la línea axilar media; y f) la línea vertebral coincide con las apófisis espinosas.

Es importante conocer la representación de los lóbulos y de la segmentación broncopulmonar en las paredes del tórax. El pulmón derecho es más grande y está dividido en tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo es más pequeño, por el espacio que ocupa el corazón, y tiene dos lóbulos: superior e inferior. Cada lóbulo está cubierto por la pleura visceral, conformando de esta forma las cisuras. El pulmón derecho posee una cisura mayor y una cisura menor. La cisura mayor separa al lóbulo superior del inferior y, más hacia adelante, al medio del inferior. Tiene una dirección de arriba abajo y de atrás adelante, a partir de la quinta vértebra dorsal hasta el ángulo costofrénico. La cisura menor separa al lóbulo superior del lóbulo medio; parte de la quinta costilla a nivel de la línea axilar media y llega hasta la cuarta costilla en la extremidad anterior. En el pulmón izquierdo la cisura mayor separa al lóbulo superior del lóbulo inferior, y se dirige de arriba abajo y de atrás adelante. Por lo tanto, en el lado derecho el examen de la pared anterior del tórax permite evaluar el lóbulo medio y el lóbulo superior. En el lado izquierdo, por delante se examina el lóbulo superior y por detrás el lóbulo inferior. El límite inferior de los pulmones se halla por detrás a nivel del décimo arco costal, llegando en inspiración hasta la duodécima costilla. Esto, junto con un esquema de la anatomía pulmonar segmentaria, se observa en la figura 7-2.

La inspección debe comenzar evaluando la frecuencia respiratoria, el ritmo, la simetría torácica, la expansión respiratoria y la relación inspiración/espiración auscultada, que en condiciones normales es de 2:1. Esta misma relación, en la inspección, normalmente es de 1:2.

Figura 7-2. A-D. Anatomía pulmonar segmentaria. En las radiografías se han delineado los segmentos broncopulmonares tal como se proyectan sobre la superficie del pulmón y, en consecuencia, sobre la pared torácica, donde los hallazgos físicos podrán ser referidos por separado a su localización respectiva. Las líneas no representan necesariamente la proyección radiográfica de la totalidad de cada segmento. Todas las proyecciones sobre la pared exterior del tórax están dibujadas de manera que correspondan con la posición en que es tomada la radiografía. Las líneas llenas representan las cisuras interlobulares; las punteadas, los planos segmentarios. La nomenclatura broncopulmonar segmentaria depende de la anatomía y de la nomenclatura de los bronquios correspondientes. (Tomada de Judge y Zuidema: El examen clínico. El Ateneo, Buenos Aires, 19).

* Estas subdivisiones axilares son incluidas como tales debido a la frecuencia con que se afectan en conjunto, independientemente del resto de sus respectivos segmentos.

** El segmento basal medio no tiene representación en la superficie del pulmón por debajo de la pared torácica.

*** Los segmentos apical-posterior y basal anteromedio del pulmón izquierdo son considerados segmentos con subdivisión subsegmentaria, porque cada uno de ellos recibe un único bronquio segmentario. En algunas clasificaciones se menciona al segmento posterior como 3, al segmento anterior como 2.

Palpación

La palpación del aparato respiratorio incluye la palpación de la expansión respiratoria y del frémito vocal.

Expansión respiratorio. Esta maniobra se realiza para comprobar los cambios de volumen que ocurren en los pulmones con la inspiración y la espiración. Con los dedos pulgares a nivel de la décima vértebra dorsal y con el resto de la mano apoyada de plano sobre la parrilla costal, se observa la apertura del ángulo así formado que ocurre con los movimientos respiratorios y la simetría de este movimiento (figura 7-3). Esta maniobra también se puede realizar por delante con los pulgares en el ángulo epigástrico

Frémito vocal. Las vibraciones producidas por la articulación de la palabra son trasmitidas a la pared torácica por el tejido broncopulmonar. Se las percibe a nivel de la pared del tórax como una vibración palpable o frémito. Se debe evaluar su presencia, y compararlas en ambos campos pulmonares; normalmente son más intensas en la pared anterior del tórax, donde los bronquios están relativamente más lejos de la pared. Aumentan con la gravedad de la voz y con la mayor intensidad de ésta. También se utilizan para evaluar los límites pulmonares inferiores.

Esta maniobra se efectúa con la superficie palmar de los dedos que se apoyan suavemente sobre la pared posterior del tórax, siguiendo una línea imaginaria interescapulovertebral que se aleja de la columna vertebral por debajo de las escápulas.

Cada vez que se apoyan los dedos sobre esta línea el paciente deberá decir "treinta y tres". Una vez palpadas ambas líneas, se llevará a cabo la palpación comparativa. En la pared anterior del tórax se realiza la misma maniobra, siguiendo las líneas hemiclaviculares. En condiciones normales, el frémito vocal estará ausente o disminuido en el área cardíaca. Las vibraciones vocales serán más intensas cerca de los bronquios fuente y más débiles en las áreas periféricas.

Para evaluar los límites pulmonares inferiores se utiliza el borde cubital de la mano, hasta hallar el punto donde desaparecen las vibraciones vocales (figura 7-4).

Percusión

La percusión del tórax produce sonidos audibles y vibraciones palpables que permiten diferenciar los parenquimas con aires, líquidos o sólidos. Sirve para comprobar la existencia de la sonoridad pulmonar normal y compararla con la del lado opuesto, y para determinar el nivel de las bases pulmonares y la excursión de éstas.

Esta maniobra se realiza de arriba abajo siguiendo la línea interescapulovertebral, espacio intercostal por espacio, colocando el dedo plexímetro paralelo al arco costal, hasta sobrepasar los omóplatos, donde paulatinamente se aleja de la columna. Se percuten ambos campos pulmonares, y luego se realiza la percusión comparativa. Debe obtenerse un sonido sonoro.

Al llegar el límite inferior de los pulmones, se observará el cambio de la sonoridad normal al sonido mate del diafragma.

Para evaluar la excursión de las bases se solicita al paciente que realice una inspiración profunda percutiendo hasta el límite inferior de la sonoridad. Se observará una sonoridad normal durante la inspiración y matidez durante la espiración. La sonoridad o la excursión pulmonar llegan habitualmente hasta la altura de la duodécima vértebra dorsal.

En la pared anterior se percute siguiendo la línea hemiclavicular. En el hemitórax siguiendo la línea hemiclavicular. En el hemitórax izquierdo se hallará la submatidez cardíaca, mientras que del lado derecho se debe encontrar la sonoridad pulmonar, luego la submatidez producida por el pulmón y el hígado, y más hacia abajo la matidez hepática.

Auscultación

La auscultación respiratoria puede ser directa o indirecta. La auscultación directa se realiza aplicando la oreja del explorador sobre la pared torácica, con la ayuda de un paño, evitando que sea de nailon para que no se produzcan ruidos agregados. La auscultación indirecta se lleva a cabo con el estetoscopio.

El paciente debe estar en posición sentada, con los brazos cruzados hacia delante para separar los omóplatos y luego debe levantar los brazos para poder auscultar las axilas; posteriormente se auscultará la pared anterior del tórax. En caso de existir mamas voluminosas se pedirá a la paciente que las levante. No se debe auscultar sobre la ropa de nailon por los ruidos agregados que ésta genera. Otras causas de ruidos agregados son el vello y los temblores.

El estetoscopio debe ser aplicado firmemente sobre la pared torácica. En caso de utilizarse la campana, puede aplicarse con más presión para que la piel del paciente se convierta en membrana. El explorador debe tener cuidado de no respirar sobre la tubería del estetoscopio para no generar ruidos agregados. Se instruirá al paciente para que respire con la boca abierta, con más profundidad y con mayor frecuencia. A medida que se realiza el acto auscultatorio se le indicará si es necesario que lo haga más profundamente, o con mayor o menor rapidez que tosa, que diga letras como "i" y también palabras como "treinta y tres".

El estetoscopio debe seguir una línea de auscultación en ambos hemitórax, primero en un lado, después del otro y luego en forma comparativa, cubriendo todos los segmentos broncopulmonares.

Si a un principiante que sale de un concierto se le solicita que describa las características sonoras del piano, es probable que no le haya prestado atención. Al volver a escuchar el concierto, su atención se dirigirá exclusivamente al sonido del piano tratando de anular al resto de los instrumentos. Este esfuerzo de concentración para separar los fenómenos auscultatorios exige una metodología que debe ser aprendida. En la auscultación pulmonar, por tanto, se seguirán los siguientes pasos:

1. Detectar el sonido respiratorio
2. Evaluar la inspiración
3. Evaluar la espiración
4. Evaluar la relación inspiración/espiración
5. Investigar la presencia de ruidos agregados
6. Hacer toser al paciente
7. Auscultar la voz

Acústica. Los ruidos pulmonares son producidos por fluctuaciones rápidas deda presión del gas o por oscilaciones de los tejidos sólidos; pueden atenuarse o ser filtrados al ser trasmitidos al estetoscopio.

Patrones de flujo. El gas que recorre un tubo fluye en forma laminar. No existen cambios bruscos de oscilaciones en la presión capaces de generar ondas sonoras. El flujo gaseoso en los bronquios terminales y alvéolos es silencioso.

Sin embargo, por encima de una velocidad de flujo crítica las líneas de corrientes se rompen, y pequeñas parcelas de gas comienzan a movilizarse en forma cruzada y en contra de la dirección del flujo (flujo turbulento) produciéndose fluctuaciones en la presión del gas, y originando de esta forma ruidos que varían entre 200 y 2000 Hertz. Por analogía con el espectro de la luz blanca, se los llama ruidos blancos.

El punto crítico de velocidad depende de la inercia y de fuerzas viscosas, que se expresa por el número de Reynolds, calculado de acuerdo con la siguiente fórmula: Nº de Reynolds = (Velocidad de flujo x diámetro de tubo de gas) / Vicosidad del gas

En el árbol bronquial, depende además de los obstáculos al flujo y de los cambios abruptos en la dirección de éste. En tráquea y los grandes bronquios el flujo es turbulento, y laminar en los bronquios periféricos donde el número de Reynolds es menor de uno. Entre ambas zonas (bronquios segmentarios-bronquios de quinta generación) el flujo está cortado por vórtices.

Vórtices. Cuando una corriente de gas pasa desde una hendidura u orificio circular a un conducto de mayor tamaño o que cambia de dirección, se originan fuerzas en el límite del chorro del gas y el fluido circundante. Estas fuerzas tienen sentido circular y se mueven a distintas velocidades. Son los llamados vórtices y se originan cuando el número de Reynolds llega a un valor crítico. Por encima de este número, la aparición de vórtices depende sólo de la velocidad del gas.

Aspectos técnicos. El estetoscopio será eficiente si trasmite bien sonidos de alta y baja frecuencia. Los sonidos pulmonares tienen una amplia gama de frecuencias. Los ruidos agregados son bajos; en cambio, los sonidos respiratorios están cerca del umbral del oído y pueden pasar inadvertidos en un ambiente ruidoso si el estetoscopio no es apropiado.

Mediciones. Es posible medir la intensidad de las ondas sonoras para valorar intensidad y frecuencia. Básicamente, el dispositivo consiste en un micrófono, un grabador y un osciloscopio, conectados a la boca. Las mediciones sobre la pared son más dificultosas, ya que estos sonidos son débiles y propensos a modificarse por depresión sobre el micrófono y la piel. Existen grabadores de luz ultravioleta que quizá sean de más utilidad en investigación.

Intensidad. Debido a la gran variación de amplitudes entre los sonidos débiles e intensos se los compara en escala logarítmica. La unidad es el decibel. Dentro de ciertos límites la correlación entre el flujo aéreo y la amplitud de los sonidos es lineal.

Trasmisión. La trasmisión del sonido a través del tórax se mide comparando la intensidad del sonido de la voz en la boca y en la pared torácica, que se registran simultáneamente, y con un grabador estéreo se integran en un amplificador operacional en forma análoga o digital, comparando la pérdida de energía entre ambos.

Sonido o ruido bronquial. Murmullo vesicular (sonido respiratorio). Estos sonidos o ruidos son producidos por los movimientos respiratorios. Tienen una amplitud variable que oscila entre los 200 y 2000 Hz.

Existen importantes diferencias entre los sonidos escuchados en la boca y los escuchados en la pared torácica. La respiración normal es apenas audible en la boca abierta y se escucha como un susurro, que se conoce como sonido blanco. Es un flujo turbulento y está compuesto por una gran variedad de frecuencias.

El sonido bronquial y el murmullo vesicular se originan en el flujo turbulento del árbol respiratorio, desde la boca hasta los bronquios segmentarios, con la posible contribución de vórtices de alguna zona más periférica. El sonido viaja bien en el gas con un flujo turbulento de la tubería aérea desde la tráquea hasta los bronquios segmentarios. Los pequeños bronquios ofrecen resistencia a las oscilaciones del gas en las frecuencias acústicas. Por lo tanto, más allá de los bronquios segmentarios el sonido respiratorio viaja por el parénquima pulmonar. La intensidad del fenómeno auscultatorio escuchado en la pared dependerá de la distancia entre la fuente de sonido y la pared. En su trasmisión hasta la pared el sonido sufre atenuaciones y filtraciones por parte del tejido pulmonar. A nivel de la boca se oyen frecuencias de 200-2000 Hz; a nivel de la pared torácica, por encima de 200 Hz se van atenuando.

El sonido bronquial o ruido laringotraqueal es un sonido de tono alto, inspiratorio y espiratorio. Onomatopéyicamente como la letra G. Se ausculta en la tráquea y en los bronquios fuente.

El murmullo vesicular o sonido respiratorio es un sonido de tono bajo, suave y musical, que se ausculta en inspiración. En la espiración ocupa el primer tercio del momento espiratorio. Se ausculta a nivel de la pared torácica, sobre todo en la pared posterior. La onomatopeya es la letra V.

La fuente del sonido bronquial y del murmullo vesicular se halla a nivel de los grandes bronquios y no a nivel de los bronquiolos respiratorios y alvéolos, como se pensaba en el siglo XIX.

Se correlaciona con el flujo aéreo, o sea con la ventilación pulmonar. Como se comprende, puede haber diferencias regionales. En las bases es más intenso al final de la inspiración, y en los ápices se hará más débil a medida que trascurre la inspiración.

Auscultación de la voz. La voz tiene fundamentalmente sonidos de baja frecuencia, de 150 Hz en el hombre y 230 Hz en la mujer. Cada vocal tiene un par de frecuencias parciales que pueden alcanzar 400-2400 Hz. Estos tonos parciales, llamados formantes, tienen una frecuencia independiente del tono fundamental que es la misma para el hombre y la mujer. Cuando se pierden los formantes en la trasmisión, el habla se torna incomprensible.

Los sonidos bajos, de hasta 200 Hz, son bien trasmitidos. Por ello, la mayoría de los formantes vocales se pierden y el habla se escucha en la pared como un murmullo o sonido ininteligible. La voz auscultada a nivel de la tráquea es entendible.