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English Julio Libman, Astrid L. Libman
É uma condição que resulta da liberação deficiente do hormônio antidiurético ou arginina-vasopressina (AVP), em resposta a estímulos fisiológicos, ou da falta de resposta renal ao referido hormônio, que se traduz em uma diminuição na capacidade do rim de preservar Água.
Fisiopatologia
Em condições normais, a concentração de solutos osmoticamente ativos em fluidos orgânicos é mantida constante entre 285 e 290 mOsm / kg, apesar das grandes flutuações na ingestão de água e solutos. A excreção renal de água livre é regulada pela ação de um hormônio antidiurético, AVP, no túbulo distal e nos dutos coletores do néfron. Normalmente, AVP é formado nas células do núcleo supraóptico e em menor extensão do paraventricular, localizado no hipotálamo, e é transportado ao longo dos axônios neuronais juntamente com uma proteína, neurofisina, para os terminais nervosos do tronco infundibular e neurohipófise, de onde, em resposta a estímulos apropriados, é liberado para a circulação. Mesmo que AVP, um octapeptídeo de peso molecular 1080,em altas doses pode determinar aumento da pressão arterial, em concentrações fisiológicas sua função básica é promover a antidiurese. Ele exerce seu efeito ligando-se a receptores renais na porção distal do néfron, gerando cAMP, que ativa uma proteína quinase ligada à membrana, aumentando sua permeabilidade e produzindo um aumento na reabsorção passiva de água por meio de gradiente osmótico ao longo do túbulo coletor.
O AVP é liberado na circulação em resposta a uma ampla variedade de estímulos. Em condições fisiológicas, a osmolaridade plasmática é o principal regulador de sua secreção. Os neurônios osmorreceptores são capazes de detectar mudanças mínimas na osmolaridade plasmática e transformá-las em sinais apropriados para o sistema neuropituitário, que aumenta ou diminui a secreção de AVP em resposta a um aumento ou diminuição da osmolaridade, respectivamente.
Alterações no volume intravascular afetam a liberação de AVP; uma depleção do volume do plasma reduz o limite para a liberação de AVP; inversamente, a hipervolemia aumenta o limiar osmolar para sua liberação. Os receptores de distensão nos grandes vasos do tórax e no átrio esquerdo inibem a secreção de AVP por meio de impulsos que viajam pelo nervo vago. A estimulação dos barorreceptores carotídeos pela hipotensão resulta no aumento da liberação do hormônio. Dor, emoção e estresse podem aumentar AVP circulante por meio de vias mal definidas. Vários medicamentos podem estimular ou inibir a secreção de AVP, seja por ação direta no sistema neuro-hipofisário, seja por afetar o sistema neurotransmissor. Eles estimulam sua secreção, por exemplo, acetilcolina,nicotina, morfina, vincristina, etc., e inibida por etanol, fenitoína, atropina, etc. Por outro lado, vários cátions e drogas influenciam sua ação periférica. O cálcio e o lítio inibem a resposta da adenil ciclase à AVP. A desmetilclortetraciclina inibe a estimulação da adenil ciclase e da proteína quinase dependente de cAMP. Ao contrário, a clorpropamida potencializa a ação do AVP na ativação da adenil ciclase.
O diabetes insípido pode ser causado por uma variedade de lesões hipotálamouro-hipofisárias. Qualquer lesão envolvendo o hipotálamo ou a haste infundibular na ou acima da eminência mediana pode produzir essa condição. Conseqüentemente, o diabetes insípido pode ser o resultado de uma série de anormalidades infiltrativas ou de cirurgia neurológica na área hipotálamouro-hipofisária. Pode ser completo ou incompleto. A destruição dos núcleos supraópticos ou da seção do trato supraóptico-hipofisário acima da eminência mediana está associada com diabetes insípido permanente e completo: lesões que se situam abaixo da eminência mediana, ou destruição da neurohipófise, frequentemente levam a diabetes insípido parcial ou transitório.
Pacientes com diabetes insípido incompleto liberam AVP suficiente para evitar poliúria grave e geralmente têm uma diurese de 3-6 litros / dia, com uma resposta diminuída, mas não ausente, à privação de água. O diabetes insípido pode ser causado por uma resposta renal reduzida à AVP, que é observada em uma variedade de doenças renais, congênitas ou adquiridas, caracterizadas pela insensibilidade do túbulo renal à AVP; nesses casos, o hormônio circulante está em níveis significativamente mais elevados do que o normal.
Nesse tipo de diabetes insípido, denominado nefrogênico, a anormalidade básica reside na incapacidade dos tubos coletores de aumentar sua permeabilidade à água em resposta ao hormônio antidiurético (ADH). Na forma mais comum, diabetes insipidus familiar ligada ao X, há uma mutação no subtipo de receptor V2 para HAD. Em outros tipos, a anormalidade reside no gene da aquoporina, que produz canais anormais de aquoporina e a incapacidade de aumentar a permeabilidade à água em resposta ao HAD.
A Tabela 63-1 lista as principais etiologias do diabetes insipidus.
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Tabela 63-1. Etiologia do Diabetes Insipidus
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sinais e sintomas
A manifestação mais importante é a poliúria, que pode chegar a 10 ou mais litros em 24 horas com consequente polidipsia. Este sinal aparece de repente. Nas formas parciais, a diurese é menor. Os pacientes têm uma predileção marcante por água fria. Se não tiverem a possibilidade de ingerir quantidades adequadas de líquidos, os pacientes desenvolvem um quadro grave de desidratação, com astenia, febre, prostração, transtornos mentais e morte. Essas características clínicas estão associadas ao aumento da osmolaridade plasmática e dos níveis de Na.
Metodologia de estudo
Inclui o diagnóstico de diabetes insípido e, quando feito, a investigação da causa determinante da doença.
Osmolaridade do plasma . É normalmente mantido dentro de uma faixa estreita de 280-295 mOsm / kg. Na é um dos contribuintes mais importantes para isso e pode ser usado para determiná-lo por meio da seguinte fórmula, que fornece uma estimativa aproximada:
É um cálculo fácil de executar e se correlaciona bem com a determinação direta da osmolaridade. É importante lembrar que o sangue deve ser colhido sem torniquete e que a osmolaridade deve ser determinada o mais rápido possível para obter resultados válidos.
Osmolaridade urinária . Um indivíduo normal pode diluir a urina para aproximadamente 50 a 90 mOsm / kg e concentrá-la para 800 a 1500 mOsm / kg. Sua determinação isolada não é muito útil se a osmolaridade plasmática não for avaliada simultaneamente.
Teste de desidratação . O método clássico para o diagnóstico de diabetes insípido central ou neurogênico consiste na restrição de fluidos seguida pela administração exógena de AVP, um método que geralmente permite a identificação de pacientes com diabetes insípido completo e diferenciá-los daqueles com diabetes insípido nefrogênico ou polidipsia primária. O teste é realizado restringindo a ingestão de líquidos até que a osmolaridade urinária medida em intervalos horários atinja um platô, o que geralmente ocorre após 8 a 10 horas de privação de líquido, podendo resultar na perda de 3 a 5% do peso corporal. É muito importante ressaltar que é um teste de risco, pois o paciente com poliúria acentuada e restrição hídrica pode desenvolver hipovolemia e colapso vascular,
O protocolo é o seguinte:
- O paciente é pesado no início do teste e depois em intervalos regulares.
- As osmolaridades plasmáticas e urinárias são determinadas.
- A osmolaridade urinária é então avaliada a cada hora, até atingir um platô com variação inferior a 30 mOsm / kg em duas amostras consecutivas.
- Quando esse platô ocorre, o sangue é coletado sem torniquete para determinar a osmolaridade plasmática.
- DDAVP [1- (ácido 3-mercaptopropiônico) -8-D-arginina vasopressina], um análogo sintético de HAD, é administrado 1 µg por via subcutânea.
- A osmolaridade plasmática e urinária são avaliadas 30, 60 e 120 minutos após a injeção.
Em indivíduos normais, a osmolaridade urinária é maior do que a do plasma após a privação aquosa, e como a liberação de AVP é em si máxima devido à desidratação, nenhuma alteração ocorre após a administração exógena. Assim, a osmolaridade urinária após AVP mostra uma mudança de menos de 9% em relação ao máximo antes de sua administração. Em circunstâncias em que há diabetes insípido parcial, mesmo que a osmolaridade urinária possa ser um pouco maior que a do plasma após a desidratação, a adição de AVP exógeno pode aumentar ainda mais a osmolaridade urinária, em 9% a 50%. Pacientes com diabetes insípido neurogênico grave demonstram osmolalidade urinária muito menor do que o plasma antes da injeção de AVP, com aumento de pelo menos 50% após.Aqueles com diabetes insípido nefrogênico não terão uma concentração urinária adequada durante o teste de desidratação, e o aumento da osmolalidade urinária após a administração de AVP será zero ou mínimo.
Uma vez confirmada a existência de diabetes insípido central, serão tomadas as providências necessárias para determinar sua etiologia, incluindo uma ressonância magnética do cérebro, etc. O mesmo se aplica aos casos de diabetes insípido nefrogênico.