Carlos Ballario e Maria Eugenia Ferri

As demências são, por definição, distúrbios adquiridos do sistema nervoso central, que alteram as habilidades intelectuais e que comprometem pelo menos três das seguintes funções cognitivas: memória, linguagem, habilidades visuoespaciais, funções cognitivas complexas e distúrbios emocionais e de personalidade. A imagem é caracteristicamente progressiva.

Pelo fato da expectativa de vida ter aumentado significativamente, a prevalência e a incidência dessas doenças aumentaram notavelmente, constituindo um dos maiores problemas de saúde, com impacto econômico e social muito importante.

Algumas séries descrevem que após os 60 anos entre 5 e 10% da população tem demência leve a moderada, um número que aumenta para 20-30% em pessoas com mais de 80 anos.

Existem várias classificações de demências de acordo com a etiologia (degenerativa ou não degenerativa), o prognóstico evolutivo (Potencialmente reversível ou irreversível), a topografia (cortical, subcortical ou mista), o quadro semiológico (com distúrbios motores ou sem eles) e o curso evolutivo (início súbito, curso gradual ou rápido de semanas a meses).

A principal causa da síndrome é a doença de Alzheimer, seguida pela demência de corpos de Lewy, demência frontotemporal, demência vascular e, finalmente, secundária a várias doenças (doença de Parkinson, doença de Huntington, etc.)

Acima de tudo, o exposto é prioridade para que o médico da atenção básica conheça os sinais e sintomas dessas condições e corrobore as informações com a família e amigos do paciente, uma vez que a agnosia que caracteriza esses casos reduz a confiabilidade do paciente. questionamento direto.

Avaliação clínica:

Cinco elementos da história são essenciais:

Avaliação da memória : especifique se o esquecimento é de eventos recentes (comprometimento da memória de curto prazo) ou de eventos do passado (memória remota). Também é importante detectar a presença de esquecimento grave (por exemplo, esquecimento do fogo aceso) ou se o paciente extraviou objetos de uso diário.

Distúrbios visuoespaciais : como se perder em lugares familiares; sem saber onde descer se estiver viajando de transporte público.

Distúrbios de linguagem : dificuldade em nomear objetos ou lembrar nomes familiares pode ser evidente.

Funções cognitivas complexas : como planejamento financeiro, planejamento e organização de atividades.

Transtornos emocionais e de personalidade : mudanças no humor, como depressão, agitação, agressão ou, às vezes, comportamentos sociais inadequados que não coincidem de forma alguma com o comportamento anterior do paciente

Caso alguma dessas alterações seja detectada na consulta, é imprescindível a realização de exame físico e neurológico completo, incluindo avaliação das habilidades funcionais do paciente, que é realizada por meio de testes neurocognitivos. Destes últimos, o que geralmente é realizado na consulta é o Mini Estado Mental (ver Fig. 1)

Por consenso, o estudo desses pacientes deve incluir: hemograma completo, níveis de vitamina B12, função tireoidiana e, quando houver suspeita clínica, exames sorológicos (VDRL, HIV) ou metabólicos (hepatograma, uréia, creatinina).

Não há critérios uniformes quanto ao momento ou a indicação formal de neuroimagem, mas a maioria dos consensos concorda que eles não devem faltar nos seguintes casos:

  • idade de início menor que 60 anos
  • declínio rápido nas funções mentais e físicas
  • curso e deterioração perceptível de menos de três anos de evolução
  • aparecimento de qualquer sinal focal (por exemplo, paresia de um membro)
  • história de traumatismo craniano (suspeita de hematoma subdural)
  • presença de dor de cabeça
  • história de câncer
  • uso de anticoagulantes ou distúrbios hemorrágicos
  • história de incontinência esfincteriana ou distúrbios da marcha precoce (alta suspeita de hidrocefalia em tensão normal)

A seguir, faremos uma breve revisão dos quatro tipos mais comuns de demência na população.

Doença de Alzheimer

É a causa mais comum de demência, representando 60% de todas as síndromes demenciais. Clinicamente, caracteriza-se por um lento e progressivo comprometimento da memória, que na maioria das vezes é um sintoma inicial. A memória da fixação anterógrada é afetada principalmente, manifestando-se na impossibilidade de evocar eventos recentes. Há um compromisso com a memória episódica (eventos relacionados à nossa história pessoal) e depois com a memória semântica (referente ao conhecimento linguístico e cultural). A memória remota é afetada em menor grau. A linguagem é caracteristicamente afetada durante o curso da doença, mostrando envolvimento cortical, e a parafasia e os neologismos aparecem gradualmente. Há também apraxia ideativa e ideomotora.

Os sintomas comportamentais aparecem com a progressão da doença e apatia, irritabilidade, agressividade e comportamentos desinibidos são comuns. O aparecimento de delírios na forma de fanatismo, ideias de roubo e paranóia também é comum. Toda essa deterioração cognitivo-comportamental é progressiva e inexorável e termina com a vida do paciente devido a um estado de prostração, com incontinência esfincteriana, tendência flexora e as inexoráveis ​​intercorrências infecciosas e escaras.

Quanto à etiologia, sabe-se que 15% dos casos estão relacionados às formas familiares. No restante, a causa ainda é desconhecida, mas idade, sexo feminino na pós-menopausa, história familiar de demência, síndrome de Down e traumatismo craniano são reconhecidos como fatores de risco para o desenvolvimento da doença.

As imagens mostram atrofia parietal ou temporoparietal. Em relação ao tratamento do aspecto cognitivo, são utilizados fármacos que inibem a degradação da acetilcolina (anticolinesterásicos), sendo os mais utilizados: donepezil, rivastigmina e galantamina.

Em relação aos sintomas comportamentais, podem ser usados ​​antidepressivos (fluoxetina, citalopram) para depressão, enquanto para ansiedade, insônia e alucinações podem ser usados ​​benzodiazepínicos e, se necessário, neurolépticos (olanzapina ou clozapina são a primeira escolha).

Demência de corpo de Lewy

É a segunda principal causa de demência. Clinicamente, é caracterizada por distúrbios cognitivos flutuantes, alucinações recorrentes (visuais em 93% dos pacientes e auditivas em 50%) e sinais parkinsonianos.

É impressionante como esses sintomas ajudam a diferenciar essa condição da doença de Alzheimer. A progressão é mais rápida do que em outras demências degenerativas. Anatomopatologicamente, as inclusões neuronais intracitoplasmáticas parecem idênticas às da doença de Parkinson, mas em neurônios corticais (corpos de Lewy).

Baixas doses de l-dopa são usadas para sintomas motores, enquanto para distúrbios emocionais e comportamentais é preferível o uso de quetiapina, olanzaoína ou clozapina, todos neurolépticos com pouco ou nenhum efeito extrapiramidal.

Demência frontotemporal

Essa demência afeta pacientes mais jovens (antes dos 65 anos de idade) e é caracterizada por um início insidioso e lento de distúrbios de comportamento e pela presença invariável de atrofia cerebral frontal ou fronto-temporal. Em alguns casos, a afasia domina o quadro e, em outros, os comportamentos típicos de disfunção frontal. A memória está bastante preservada. Distúrbios de atenção, linguagem profana, atos criminosos e negligência com a aparência e cuidados pessoais são iniciais. A patologia mostra corpos Dic, perda neuronal e gliose. As imagens mostram uma atrofia frontal ou frontotemporal marcada. As drogas de primeira escolha em seu tratamento tendem a corrigir o déficit serotonérgico que caracteriza essa condição, razão pela qual os inibidores da recaptação da serotonina (IRSs), como a floxetina,Paroxetina ou sertralina podem ser usados. Neurolépticos atípicos são usados ​​para controlar a agressividade e a excitação.

Demencia vascular

A doença vascular isquêmica é uma das principais causas de declínio cognitivo e demência. A forma mais comum é a doença dos pequenos vasos, geralmente observada em pacientes hipertensos, diabéticos, fumantes, alcoólatras, dislipidêmicos e sedentários, todos fatores de risco vascular conhecidos.

Gradualmente, o aparecimento de infartos lacunares que envolvem a substância branca, os gânglios da base e o tronco encefálico, levam o paciente a uma deterioração progressiva em estágios ou escalonados, com estabilidade até a chegada de um novo evento vascular.

No exame cognitivo, aparecem afasia ou distúrbios viso-perceptuais, bem como alterações visuoespaciais. A memória está menos comprometida do que os outros domínios. Ao exame físico, aparecem sinais piramidais e extrapiramidais, distúrbios da marcha, disfonia, disfagia e apraxia bucolingual.

Os métodos complementares nesses pacientes, usados ​​para estudar o sistema cardiovascular, são: TC ou RM de crânio, Doppler de vasos cervicais e ecocardiograma. O laboratório será orientado a explorar fatores de risco (glicemia, perfil lipídico, etc.)

O tratamento visa modificar os fatores de risco vascular detectados no paciente. Para prevenção secundária (evitar novos eventos), utiliza-se ácido acetilsalicílico e, se necessário, anticoagulação. Como drogas vasoativas, pode-se usar memantina ou nimodipina.