Achados anormais na consciência

por Alberto J. Muniagurria e Eduardo Baravalle

Embora os termos desatenção, confusão, coma, estupor e sono sejam clássicos, é mais prático detalhar os achados clínicos do paciente e não usar esses termos para definir seu nível de consciência.

A consciência pode ser definida em termos fisiológicos e / ou psicológicos. Do ponto de vista fisiológico é possível definir os diferentes níveis de consciência, bem como seu conteúdo.

Diferentes experiências e emoções residem em locais anatomicamente específicos do cérebro.

A confusão é uma desordem no conteúdo da consciência. Em contraste, o estado de alerta é mantido pelos neurônios talâmicos, pelo sistema reticular ativador e pelas conexões corticais.

Portanto, a depressão dessas estruturas pode alterar o estado de alerta, impedindo a avaliação do conteúdo de consciência.

Durma . O sono é um período fisiológico de inatividade física e mental a partir do qual é possível acordar e entrar em estado de alerta. Existem variações individuais e de idade; a criança dorme mais e o idoso menos. Eles costumam dormir 7,5 horas por dia em média, com uma variação normal de 4 a 10 horas. A pessoa que dorme responde a certos estímulos e às vezes tem sonhos como manifestação de determinada atividade cerebral, que às vezes são lembrados.

Os distúrbios do sono podem ser: 1) diminuição e insônia; 2) aumento ou hipersonia; e 3) distúrbios do sono que não afetam sua duração.

Desatenção e confusão . Quando o paciente não leva em consideração todos os elementos do ambiente, falamos em desatenção. O paciente desatento tem capacidade prejudicada de concentrar sua atenção.

É o primeiro nível de anormalidade de consciência. Se for profundo, torna-se confusão.

Os termos confusão e delusão são mal utilizados quando tomados como sinônimos. É verdade que o paciente delirante (com alucinações e agitação) está confuso, e tem em comum com o paciente desatento ou confuso o fato de que sempre há um elemento de impercepção e distração da atenção. Em contrapartida, o paciente confuso apresenta apenas alterações na velocidade e coerência de seu pensamento, sem apresentar alucinações. A relação entre desatenção, confusão, estupor e coma é evidente; o paciente pode passar por todos esses estados, seja ao entrar em coma ou ao sair dele.

Em pacientes desatentos, com confusão mínima, o transtorno pode passar despercebido se a conversa e o comportamento não forem explorados cuidadosamente. Em graus moderados de confusão, o pensamento é lento e incoerente; esses pacientes pulam de um tópico para outro e podem conversar por alguns minutos. Em graus severos de confusão, os pacientes podem apenas responder a alguns comandos simples e são caracterizados por uma extrema pobreza de pensamento, falando com poucas palavras.

Stupor . Pacientes estúpidos são caracterizados por: 1) redução da atividade física e mental ao extremo; 2) não podem responder aos comandos ou apenas o fazem com monossílabos e lentamente; 3) não apresentam alterações nos reflexos tendinosos ou plantares. Por outro lado, é comum observar reflexos de “agarrar” e de sucção, atividade motora estereotipada e movimentos trêmulos.

Coma . O paciente comatoso é aquele que não consegue responder adequadamente aos estímulos externos ou internos, com perda total da consciência. Os reflexos tendinosos, plantares e pupilares geralmente estão ausentes. A freqüência respiratória é geralmente reduzida ou aumentada, e pode haver alterações no ritmo respiratório. Existem vários graus de coma. Nas vírgulas mais superficiais, alguns reflexos são preservados.

Para determinar o grau ou extensão do coma ou perda de consciência, existem vários sistemas de avaliação, incluindo a escala de Glasgow.

A escala de Glasgow é calculada com uma pontuação dada à abertura dos olhos, resposta verbal e resposta motora. O paciente mais crítico terá o resultado mais baixo (Tabela 14-1).

Tabela 14-1. Escala de Glasgow
Placa	Responda	Resultado
Abertura do olho	Espontâneo	4
	Para a voz	3
	Para dor	dois
	Nenhum	1
Resposta verbal	Orientado	5
	Confuso	4
	Palavras impróprias	3
	Palavras incompreensíveis	dois
	Nenhum	1
Resposta motora	Obedecer ordens	6
	Localize a dor	5
	Recue para a dor	4
	Flexão de dor	3
	Espalhe pela dor	dois
	Nenhum	1

Essa escala de valores (máximo 15, mínimo 3) tem significância prognóstica, com boa correlação entre os valores mais baixos e as piores previsões. Assim, por exemplo, o menor número é 3 e indica mau prognóstico, enquanto o maior número é 15 e corresponde ao estado de lucidez. Apesar de a mesma figura somatória poder revelar diferentes estados de consciência, estatisticamente ela representa o mesmo grau de probabilidade prognóstica.

Para os recém-nascidos, existe um sistema de avaliação denominado teste de Apgar. O recém-nascido é avaliado um minuto após o nascimento quanto à frequência cardíaca, frequência respiratória, tônus muscular, reflexos e cor (Tabela 4-2). Cada um dos respectivos sinais tem um valor de 0 a 2. O resultado final está entre 1 e 10.

Valores de 7 a 10 indicam excelente estado clínico; 4 a 6 correspondem a um recém-nascido patológico, cujas condições devem ser cuidadosamente monitoradas; e menos de 3 são uma indicação de gravidade e requerem medidas urgentes de ressuscitação.

Tabela 14-2 Teste de Apgar
Placa	0	1	dois
Frequência cardíaca	Não detectado	Menos de 100	Maior que 100
Freqüência respiratória	Apnéico	Lento-Irregular	Adequado
Tônus muscular	Mole	Alguns flex	Muito ativo
Irritabilidade reflexa	Sem resposta	Sorriso	Choro
Cor	Cianótico pálido	Tronco rosa e / ou membros cianóticos	Normal