Ginecomastia

Por Julio Libman y Jesús Ramón Giraudo

La ginecomastia se define como el desarrollo exagerado, no inmoral, de la glándula mamaria en el varón. Puede ser unilateral, aunque habitualmente es bilateral. Su tamaño oscila desde un pequeño botón concéntrico de tejido hasta mamas similares a las de una mujer adulta.

Fisiología y fisiopatología. En condiciones habituales raramente es posible observar la existencia de tejido mamario palpable en varones adultos normales. La ginecomastia puede ser una manifestación fisiológica en ciertas etapas de la vida o bien puede deberse a una amplia variedad de estados patológicos. En cualquiera de estas circunstancias su desarrollo resultaría de un aumento absoluto de los estrógenos plasmáticos, o más frecuentemente, de un incremento relativo de dichas hormonas en relación con los andrógenos, como consecuencia de una disminución en la síntesis o en la acción periférica de la testosterona, un aumento en la producción de estrógenos, o una combinación de ambos mecanismos. Cuando la ginecomastia no se asocia a galactorrea, los niveles de prolactina plasmática son normales. Una vez establecida, la ginecomastia puede retrogradar o persistir aun en ausencia de un estímulo hormonal posterior. Para explicar la fisiopatología de la ginecomastia en pacientes con niveles hormonales normales se ha postulado una alteración metabólica local, con aumento de la aromatización de los andrógenos y mayor producción de estrógenos.

Un incremento del estradiol, ya sea endógeno o por administración exógena, induce al crecimiento, la división y la elongación del sistema de conductos, aumento del estroma, y maduración de la aréola del pezón. En estadios posteriores existe fibrosis progresiva con hialinización, juntamente con regresión de la proliferación epitelial.

Causas de ginecomastia

Fisiológicas
1. Del recién nacido. Es transitoria y desaparece a las pocas semanas de vida. Resulta de la acción de los estrógenos matemos o placentarios.
2. De la adolescencia. Se presenta en la mayoría de los varones en el curso del desarrollo púberal normal. Puede ser asimétrica y algunas veces unilateral. En ocasiones se observa cierto grado de sensibilidad a la palpación. Con frecuencia regresa espontáneamente al completarse el desarrollo sexual.
3. De la senectud. Se observa hasta en un 40% de las autopsias de individuos ancianos sanos. Se debería al aumento de la conversión periférica de andrógenos a estrógenos y a una producción disminuida de los primeros, observable con la edad.
Patológicas
1. Deficiente producción o acción periférica de la testosterona con o sin aumento secundario en la producción de estrógenos. Incluyen la anorquia congénita, el síndrome de Klinefelter, la resistencia a los andrógenos (como en la feminización testicular y el síndrome de Reifenstein), defectos en la síntesis de testosterona y deficiencias testiculares secundarias como en la insuficiencia renal, enfermedades neurológicas y granulomatosas, orquitis viral, etc.
  La anorquia congénita constituye un ejemplo del desarrollo de ginecomastia por deficiencia en la producción de testosterona con niveles normales o ligeramente disminuidos de estradiol. En el síndrome de Klinefelter la producción disminuida de testosterona causa un aumento de la hormona luteinizante (LH), que determina una mayor síntesis de estradiol por los testículos. En el síndrome de feminización testicular, la deficiencia de la acción androgénica se asocia a un incremento en la producción testicular de estrógenos.
2. Producción aumentada de estrógenos. Incluyen tumores testiculares y adenocarcinomas broncogénicos que, por producción ectópica de gonadotrofina coriónica (HCG), estimulan la producción testicular de estrógenos. Algunos tumores testiculares pueden sintetizar estrógenos directamente. La producción aumentada de estrógenos puede ser el resultado de una mayor disponibilidad de sustrato para la aromatización periférica debida a la producción aumentada de androstenediona, como en la hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de 11B-hidroxilasa, el hipertiroidismo y tumores feminizantes suprarrenales, o bien por metabolización disminuida de la misma por las vías normales, como ocurre en diversas hepatopatías. Otra causa es el hermafroditismo verdadero.
3. La administración de estrógenos o de gonadotrofinas, esta última a través de un estímulo en la producción de estrógenos por el testículo, puede producir ginecomastia, Los digitálicos actúan como estrógenos o potenciarían su acción. La espironolactona y la cimetidina bloquean la unión de la testosterona con los receptores citosólicos, en tanto que los agentes alquilantes interfieren en la síntesis de la testosterona. La metildopa, la isoniazida, la amitriptilina, el diazepam, la D-penicilainina, etc., producen ginecomastia por mecanismos no aclarados.

Interrogatorio y metodología de estudio

La evaluación de un paciente con ginecomastia comienza con un interrogatorio detallado sobre la ingesta previa de medicamentos. El examen físico debe ser cuidadoso, con énfasis especial en pulmones, hígado, suprarrenales, tiroides, sistema cardiovascular, así como en el estado nutricional. El examen testicular es fundamental. Si ambos testículos son pequeños, lo indicado es un estudio de la cromatina nuclear y la obtención de un cariotipo (síndrome de Kiinefelter); si son asimétricos debe evaluarse la probable existencia de un tumor (coriocarcinoma o tumor de células de Leydig). La evaluación endocrina debe incluir la determinación de 17-cetosteroides, dehidroepiandrosterona, estradiol, testosterona, LH y la subunidad B de la HCG. Una LH alta con testosterona baja indica insuficiencia testicular. Si ambos parámetros son bajos es probable que exista una fuente tumoral autónoma de estrógenos. Si la LH y la testosterona están elevadas, el dato apunta hacia un estado de resistencia a los andrógenos o a un tumor productor de gonadotro finas.

Deben realizarse pruebas funcionales hepáticas para detectar cuadros de cirrosis, hemocromatosis, hepatitis o congestión como en la insuficiencia cardíaca, y efectuar estudios adecuados para descartar un adenocarcinoma broncogénico.