Introducción

Lo que nos proponemos en este capítulo es proporcionar una descripción general de distintos modos de funcionamiento psíquico los cuales darán lugar a diferentes personalidades. Estas se desplegarán en la entrevista, cada una con rasgos característicos.

La intención no es mostrar la psicopatología, sino transmitir diferentes tipos de modalidades que se podrían presentar en la consulta habitual.

Pensamos la normalidad de un sujeto no sin conflictos, sino como con conflictos bajo el control del yo.

La salud se opone a la enfermedad en que ésta es un estado conflictivo, donde el sujeto queda alienado por el mismo, sin posibilidades de transformación útil de la realidad externa (1).

Si el sujeto puede controlarlos y tener dominio sobre sus conflictos, podrá operar sobre la realidad y desarrollar una vida más o menos de acuerdo a sus expectativas.

Conocer las características de las diferentes modalidades que un sujeto puede presentar en la entrevista médica permitirá no sólo registrar y captar rasgos del paciente para facilitar su comprensión, sino también actuar como médicos de una u otra manera para aprovechar la consulta. Se podría decir captar más y mejor.

El paciente no trae a la consulta sólo sus síntomas, sino que es una persona toda. Por lo tanto el médico no puede prestar atención exclusivamente al síntoma que trae, sino que debe darse cuenta de que paciente se trata y de que modo presenta sus dolencias. La posibilidad de oír y entender estas diferencias permitirá al médico dar las indicaciones necesarias de un modo personalizado, ya que éstas no serán recibidas del mismo modo por todos los pacientes.

Como en todas las relaciones interpersonales, en la entrevista médica se generan distintas sensaciones y sentimientos. Tanto en el paciente como en el médico. El poder percibir lo que nos genera cada paciente, permitirá una menor interferencia en el desarrollo tanto de la consulta como del tratamiento.

Es importante también saber que en la gran mayoría de casos, las actitudes de los pacientes (agresión, seducción, invasión, etc.) no están dirigidas directamente a la persona del médico, sino que forman parte de su modalidad de relación con el entorno de acuerdo a sus características personales.

Nuestra intención es hacer operativa la entrevista clínica. Para esto incluimos también lo que acordamos en llamar con el Dr. David Liberman estilos complementarios (3); aludiendo a la actitud del profesional de la salud durante el desarrollo de la consulta según las características del paciente; de modo tal que favorezca la interrelación y por lo tanto la comunicación. Tomamos como modelo para esta descripción los cuadros tal como los organiza la Dra. Lia Ricón, quien con algunas modificaciones y agregados sigue la propuesta del Dr. Liberman.

Como toda clasificación corre el riesgo de ser tomada de un modo rígido, la idea es que a partir del conocimiento general de ciertas caracterizaciones cada profesional pueda armar su propio modelo, sin extremarlo.

Objetivos

• Describir diferentes tipos de presentación de los pacientes en la entrevista clínica.
• Que el médico pueda captar las diferentes modalidades que se pueden presentar en su consultorio.
• Registrar las distintas emociones y sensaciones que se generan en el médico durante la consulta.
• Desarrollar estilos complementarios adecuados a cada personalidad.
• Favorecer una mejor relación médico-paciente.

Contenidos

1. Personalidad Demostrativa
2. Personalidad Lógica
3. Personalidad Suspicaz y Desconfiada
4. Personalidad Atemorizada y Huidiza

En cada una de ellas desarrollaremos las características generales, las funciones yoicas, los sentimientos y reacciones del médico, los estilos complementarios y los tipos de patología psíquica y orgánica que pueden desarrollar estos sujetos.

Es importante decir que están descriptos otros tipos de personalidades pero elegimos estas por considerarlas las más frecuentes.

Personalidad Demostrativa

Características generales

Como lo indica su nombre, es una persona que muestra, exterioriza. Se expresan con una gran riqueza mímica y verbal. En general son personas muy atractivas y seductoras, con tendencia a la dramatización. Su modo de presentarse no pasa inadvertido. Poseen una gran plasticidad y teatralidad. Parecen vivir todo con mucha intensidad, lo que les permite producir en el otro un fuerte impacto estético .(4)

Su lenguaje es pleno de adjetivos, dan pocos datos concretos. Su lenguaje es rico en metáforas. Ejemplo: me duele el corazón o me clavó un puñal para hablar de un dolor amoroso. Tienen gran capacidad simbólica.

Hablan de sus emociones y sentimientos fácilmente. Su particular facilidad de expresión se debe a que las emociones, el lenguaje y el gesto están perfectamente coordinados. Tienen por lo tanto muy buena capacidad para expresarse en las tres áreas del comportamiento: mente, cuerpo y mundo externo.

El cuerpo es la zona de manifestación por excelencia y no pasa inadvertido, no sólo a nivel de sus dolencias sino en su modo de presentación: adornos, vestimenta, maquillaje, etc. Es habitual que aparezcan durante la entrevista alusiones sexuales, tanto en su discurso como en el modo de insinuarse.

Suelen estar atentos al interlocutor. Gracias a su plasticidad pueden adaptarse a las características de quien los entrevista y mostrarse de modo diferente según sea hombre o mujer. Son personas que captan rápidamente el interés del otro y tratan de adaptarse a lo que suponen se espera de ellos.

Lo que hemos descripto; su necesidad de llamar la atención y su afán de hacerse notar está al servicio de seducir y estar ubicados en el centro de la escena . Necesitan ser estimados. Tienen por lo tanto un beneficio secundario, ya que muchas veces logran llamar la atención de su familia y su entorno (por ejemplo con alguna dolencia física).

Es posible que demanden consultas con frecuencia. Por un lado por los síntomas físicos que pueden presentar (suelen ser muy variados) y por otro, por su interés en la relación con el médico y la necesidad de atención particularizada.

Funciones Yoicas

- Atención dispersa: Son personas que pueden percibir distintos estímulos simultáneamente.

Ejemplo: Una paciente que se había sometido recientemente a una cirugía estética, mientras esta hablando con su médico de la medicación que usa dice: -¡Doctor! ¿No me dice nada de los párpados?,¿vio que linda que estoy?.

- Memoria: Mas asociada a los afectos que a los hechos. Si cuentan alguna situación particular es probable que incluyan más lo que sintieron que los datos objetivos del momento.

- Percepción: Tiende más a lo global que a los detalles.

Sentimientos y reacciones del médico

Debido al fuerte impacto que este tipo de personas generan en el entrevistador, es claro que pueden provocar en el médico sensaciones y reacciones intensas. Desde sentirse seducidos, hasta un fuerte rechazo. En ambas situaciones el profesional pierde la objetividad necesaria para oír y observar a sus pacientes.

También puede sentir irritación y molestia frente a un paciente que parece simular enfermedades. Es importante acá aclarar que el paciente cree lo que le está ocurriendo y no es su intención engañar al médico, sino que es parte de su modalidad personal en función de sus necesidades ya descriptas.

Estilo Complementario

Este tipo de personas tienen una gran facilidad para fantasear y expresar lo que sienten. Es importante entonces, que el médico recalque y enfatice los datos más objetivos, diferenciándolos de la fantasía, para transmitirle al paciente aquello que considera esencial. El modo del médico debe ser firme y objetivo, cuidando también de no hacer sentir al paciente desmerecido en su relato como si no fuese importante lo que él trae a la consulta.

Tipos de patología

Psíquica

• Caracteropatía histérica
• Neurosis histérica con crisis y conversiones somáticas
• Psicosis histérica, con pérdida parcial del criterio y juicio de realidad, ideas delirantes y muchas veces intentos de suicidio que buscan llamar la atención, es importante tenerlos en cuenta si hay amenaza ya que pueden ser exitosos

Orgánica

• Conversiones somáticas
• Psoriasis

Personalidad Lógica

Características generales

Su modo de presentación es lo que podríamos llamar correctos . Tienen un modo formal de relacionarse, tanto en el modo de dirigirse al médico, como en su aspecto personal. Suelen estar cuidadosamente arreglados, sin descuidar los detalles. Esto no está al servicio del impacto estético sino del orden, la limpieza y la prolijidad.

Su lenguaje es ceremonioso y formal. Ejemplo - ¿Cómo está doctor?. Le pido mil disculpas por retrasarme.

La secretaria me detuvo dos minutos. Yo soy el Dr. Acosta, abogado y tengo mucho interés en hacerle una consulta. Sé que Ud. es un profesional muy reconocido y me interesa mucho su opinión .

Podríamos decir que son personas controladas, con un tipo de pensamiento rígido y estructurado y con poca capacidad de adaptación a las distintas situaciones a lo largo de su vida.

Tienen mucha dificultad para expresar sus sentimientos o en relacionar sus dolencias físicas con alguna situación emocional. Si el médico intenta hacer alguna relación entre sus síntomas y sus emociones podrían decir: -discúlpeme Dr. eso no tiene nada que ver, es un tema completamente distinto .

No hay mucho espacio para el sentir o el placer en su vida. Están más preocupados por el cumplimiento del deber , en hacer las cosas correctamente .

Son personas de código moral estricto, tenaces y cumplidores. Suelen ser lo que podríamos llamar buenos pacientes , ya que toman las indicaciones médicas como órdenes que intentan cumplir. Ejemplo: Un paciente que debía seguir un plan alimentario por alteración en el ritmo evacuatorio dijo: - doctor dígame exactamente que es lo que tengo que hacer, cumpliré cada una de sus indicaciones porque quiero estar bien .

Retienen los detalles. Necesitan saber y conocer acerca de todo lo que les pasa. Pueden preguntar sobre cuestiones técnicas y conocer tanto como el médico sobre su enfermedad. Este es un modo de ejercer el control y no sentirse sometido a la figura del médico. Necesitan mantener su autonomía.

Requieren de mucho tiempo en la consulta por el tipo de discurso muy rico en detalles, muchas veces irrelevantes. Pueden llevar un registro escrito de todos los estudios que le realizaron los cuales el profesional no necesita; pero ellos insisten en la necesidad de revisarlos. Pierden la visión totalizadora, puede perdérseles aquello que es lo más importante, por la necesidad de transmitir todo su pensamiento. No pueden hacer síntesis.

Así como son ahorrativos en la expresión de sus afectos son también económicos con el dinero. Dudan permanentemente e intentan salir de la duda con un tipo de pensamiento dogmático. Esta característica los lleva a postergar la acción. Esto que se presenta como una modalidad ordenada, pulcra y de corrección tiene su contrapartida en fuertes impulsos que necesitan controlar. Estos pueden aparecer en la consulta como expresiones impropias, agresiones o insultos que impactan al médico. Surgen como actos o dichos opuesto a toda esa ceremonialidad que hemos descripto, pues la ambivalencia (amor-odio) es un característica que los acompaña.

Queremos decir también que si estos rasgos no se caracteropatizan en una modalidad obsesiva, el orden y la formalidad facilitan la tarea; tanto en las actividades que desarrollen personalmente, como en la consulta médica y en el tratamiento.

Funciones Yoicas

- Atención: esta orientada hacia los detalles, tanto de si mismos como del otro. No se les escapa lo que sucede en la consulta y pueden retenerlo y traerlo en la siguiente. Ejemplo: -Dr., no sé si se acuerda, pero Ud. la vez pasada me recomendó tal cosa... .

- Memoria: recuerda el hechos concreto más que a lo afectivo.

- Percepción: más asociada a los detalles que al conjunto. Como si sólo pudieran ver el árbol y no el bosque.

Sentimientos y reacciones del médico

El tipo de lenguaje formal, la preocupación por los detalles (muchas veces sin ninguna importancia), el tiempo que se necesita en las entrevistas (si uno permite desplegar toda su necesidad de incluir lo superfluo) pueden producir irritación, aburrimiento y/o distracción en el médico.

Estilo complementario

Es importante tener cierta tolerancia al tipo de discurso, dándole lugar a su necesidad de dar explicaciones detalladas, tratando de no responder con enojo, irritación y/o aburrimiento. Hay que encontrar el modo de generar una dinámica diferente, intentando flexibilizar sus esquemas rígidos sin violencia. El estilo que complementa podría ser el demostrativo, acercando algo de las emociones o contando un chiste, intentando dar a la entrevista un tono menos formal que ayude al paciente a establecer una conexión más afectiva.

Son personas que tienden a intelectualizar y racionalizar, por lo tanto es importante no entrar en disquisiciones teóricas con el paciente. Pueden presentar temores y dudas respecto del tratamiento que se les indique. La propuesta del médico debe ser clara y concreta tratando de ofrecer una salida operativa.

Tipos de patología

Psíquica

• Neurosis obsesiva compulsiva. Incluye rituales, ceremoniales.
• Obsesiones de diferentes grados de gravedad.

Orgánica

• Trastornos gastrointestinales ( constipaciones, diarreas, etc.)

Personalidad suspicaz y desconfiada

Características generales

La desconfianza es la actitud que los caracteriza y está siempre presente. Esto les genera la necesidad de controlar tanto al otro como al entorno. Son hipersensibles lo que no les permite hacer una evaluación más o menos objetiva del diálogo con el médico. Sus interpretaciones están teñidas de sensaciones de desconfianza. Ejemplo: -doctor no le entiendo, ¿que me quiere decir con eso? me extraña mucho que desconfíe de mí (modo de ubicar en el otro, su propia desconfianza).

Tienen teorías sobre las cosas que desconocen (como pueden ser los temas médicos). No les resulta fácil creer lo que el profesional les explica, muchas veces tienen que hacer sus propias investigaciones para corroborar lo que éste les dice.

Ejemplo: -¿Dr. está seguro que esto no me va a hacer mal? Yo leí el prospecto y tiene muchos riesgos, además busqué en internet...

El lenguaje que utilizan es preciso. Su discurso es serio, con poca espontaneidad e inevitablemente contestatario, ya que están permanentemente defendiéndose. Cualquier pregunta o intervención de parte del médico puede ser vivida como un ataque.

La modalidad de control se extiende muchas veces al consultorio. Tienen una percepción inmediata de los objetos o de algún instrumento desconocido; seguramente preguntarán de que se trata como modo de hacerlos mas confiables. Ejemplo: Un paciente observó una cámara filmadora sobre una pared del consultorio y dijo: -¿supongo que no me estarán filmando, no? porque sería ilegal . El médico le aclaro que no se lo filmaría sin consultarlo y sin su permiso. Ante esta respuesta insistió: -¿está seguro Dr.? .

Es frecuente que presenten quejas que puede ser del sistema, de las secretarias o si se les hizo esperar. Si uno interroga sobre su vida, es probable que hayan iniciado varios juicios legales. Suelen ser arrogantes. Se muestran muy seguros de si mismos y en general son agresivos y autoritarios.

Funciones Yoicas

- Atención: Está focalizada en los temas de su interés y no pierden detalle.

- Memoria: Es buena en relación a aquello que se les dijo. De esta forma verifican si el otro está cumpliendo con lo dicho o si se les dijo la verdad.

- Percepción: Es amplia, tanto del conjunto como del detalle.

Sentimientos y reacciones del médico

En un primer momento cuando se está conociendo al paciente el médico puede sorprenderse por el tipo de actitud impaciente, exigente y agresiva que estos pacientes suelen manifestar. Las sensaciones que provocan muchas veces son de rechazo, enojo o temor. Ponen al otro en situación de examen y es probable que generen un temor a equivocarse en el diagnóstico o tratamiento. Son personas para las que siempre está presente el tema del juicio.

Esto puede llevar a actuar al médico, pidiendo muchos estudios y análisis como modo de confirmación, ya que suelen hacerlo dudar.

Estilo Complementario

Conocer las características de estos pacientes y las sensaciones que pueden generar, hace que el profesional pueda no reaccionar atacando de la misma manera que ellos lo hacen. Recordemos que su necesidad de ataque y reinvidicación se debe a su propia sensación de sentirse perseguidos.

La situación de ser pacientes y requerir ayuda, puede ser vivida por ellos como una humillación. Por lo tanto hay que tener mucho cuidado en el trato que se les da y no hacerlos sentir sometidos, ya que la función que ocupa el médico puede ser vivida por ellos como de una autoridad de la que deben defenderse.

Es recomendable trabajar con otro miembro del equipo como modo de atenuar las proyecciones que estos pacientes necesitan hacer sobre el otro, para evitar que el médico no se sienta invadido y/o acosado. Por otro lado la presencia de un tercero le da la posibilidad al médico de realizar comentarios y de esa forma ayuda al paciente a diferenciar la percepción distorsionada que ellos tienen de la realidad.

Tipos de patología

Psíquica

• Paranoia

Orgánica

• Cualquier perturbación orgánica (dolor o enfermedad) puede ser percibida como ataques desde el interior de su cuerpo. Del mismo modo pueden sentirse perseguidos por el otro o por una situación externa. 
  Ejemplo: -Este dolor me está matando (refiriéndose a una dolencia menor).

Personalidad atemorizada y huidiza

Características Generales

La actitud de temor y cuidado es el rasgo más sobresaliente de este tipo de personas. Se muestran solícitos y respetuosos, pareciera que están permanentemente pidiendo permiso o perdón. Esto no se debe como en la modalidad lógica a una formalidad, sino a la sensación de que un peligro acecha y encuentran de este modo la forma de controlarlo.

Mantienen una relación infantilizada con el otro, ubicando al médico en una situación de cierto poder, al que temen y tratan de aplacar con sus disculpas. El control que intentan ejercer, mostrándose alertas, está al servicio de sentirse a salvo. La actitud es diferente a la persona desconfiada ya que su observación no es furtiva y disimulada sino directa y definida.

Suelen hablar en voz baja y en forma lenta. Son de pocas palabras, como si las estuvieran midiendo.

Prefieren ser interrogados y responden a las preguntas sin poder explayarse demasiado. Parecen personas con dificultad de expresión, pero esto puede cambiar en la medida que vayan conociendo al otro y al lugar o adquiriendo confianza.

Necesitan mantener con el otro, lo que podríamos llamar una distancia óptima : ni demasiado cerca como para vivirlo como un peligro, ni demasiado lejos como para sentirse no tenidos en cuenta. Se percibe una cierta sensación ansiosa en ellos. Pueden hablar de sus temores refiriéndolos siempre a alguna situación externa. Ejemplo: -Ud. vio Dra., las cosas que pasan , la calle es un peligro. Yo tuve que dejar el curso que estaba haciendo, porque me daba mucho miedo volver sola a casa.

Funciones Yoicas

- Atención: Generalizada, abarca todo el campo.

- Memoria: Recuerdan sobre todo aquellas situaciones que les resultaron angustiosas. Frente a las preguntas del médico pueden tardar en responder, hasta que las ubican en su mundo de temores.

- Percepción: Tienen un tipo de percepción general inmediata, que de entrada la instrumentan como modo de reasegurarse. Ejemplo: - Dr. aquí hay cambios, ¿me parece que la camilla estaba en otro lugar, no?.

Sentimientos y reacciones del médico

Son personas que se muestran inseguras y desvalidas, por lo tanto necesitados, esto despierta en el otro el deseo de protegerlos y ayudarlos.

Son pacientes con los que en general los médicos se sienten cómodos trabajando, ya que suelen ser dóciles. Les permiten a los profesionales satisfacer sus aspectos protectores y reparatorios, característicos de esta profesión.

Estilo Complementario

El entrevistador tiene que hacer que el paciente se sienta confiado. Para esto necesita mantener una distancia que le permita transmitir interés y afecto, sin invadir al paciente.

Es importante conocer que el tiempo es un elemento esencial para estas personas. De esta forma van conociendo al otro y ganan seguridad. Por lo tanto no hay que apurarlo, hay que dar tiempo a que pueda establecerse una relación confiable y por lo tanto de mayor entrega.

Tipos de Patología

Psíquica

• Neurosis fóbicas, crisis del puerperio y la lactancia referidas al cuidado del hijo, ataque de pánico, crisis de angustia.

Orgánica

• Son muy temerosos de cualquier enfermedad y pueden aparecer como hipocondríacos.

Comentarios Finales

Estas caracterizaciones, pueden resultar exageradas ya que están tomadas de la patología. Intentamos adecuarlas a las modalidades que cada persona pueda tener, sin que implique enfermedad. Podríamos decir caricaturas didácticas (5).

El objetivo es que el médico conozca diferentes formas de presentación de un sujeto en la entrevista clínica, de modo tal que le sirva no sólo para conocer al paciente y lo que puede despertar en él, sino también ofrecer la posibilidad de enriquecer la relación y hacer más operativa la consulta.

Estas formas nunca son puras. Una misma persona puede presentar una combinación de los rasgos descriptos en los cuadros anteriores.

Este intento de clasificación debe tomarse como una guía, que cada médico podrá adaptar a su estilo personal de la mejor manera posible, de modo tal que facilite su tarea.

Lic. Silvia Chajud
Dra. Adriana Goldman
Área de Salud Mental
Fundación MF, para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la Salud
Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
Hospital Italiano de Buenos Aires

Bibliografía

(1) Merea César. La extensión en psicoanálisis. Paidos. Psicología Profunda. Edición 1994.
(2) Lía Ricon, Silvia Di Segni y colaboradores. Problemas del campo de la salud mental. Paidos. Psiquiatría. Edición 1991.
(3) David Liberman, Lingüística, Interacción Comunicativa y Proceso Psicoanalítica. Tomo 1 y 2.
(4) David Liberman. Comunicación y Psicoanálisis. Alex Editor 1991.
(5) Lía Ricon, Silvia Di Segni y colaboradores. Problemas del campo de la salud mental. Paidos. Psiquiatría.1991.