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Se conoce como Historia Clínica al registro de la información obtenida, en la entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales. En ella se recoge la información necesaria para la atención, en forma completa, de los pacientes. Durante una internación significa, el registro de la información obtenida en la entrevista y se incluyen las indicaciones médicas, la evolución diaria, las notas de enfermería y la Epicrisis o nota final.

Es registrar el método clínico (orden metodológico de evaluación de un paciente). La información contenida sigue el orden del método clínico, orden de trabajo semiológico.
La historia clínica o expediente clínico conforma un documento válido médico legal, que contiene información que abarca lo asistencial, preventivo y social del paciente.
Es el registro básico o base de datos que contiene la información del trabajo del médico.
Cumple con diversos propósitos. La recolección de datos, que al ser ordenados ayudan a la construcción del conocimiento sobre el paciente, para orientarse en el diagnóstico de los problemas, para razonar y establecer una línea de estudios y procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Es un instrumento imprescindible para la intercomunicación entre los integrantes del equipo de salud, para la comparación y comprobación sucesiva con la información que se va incorporando, para obtener estudios estadísticos, desarrollar investigación y confrontación necrósica.
La historia clínica se abre, o se origina siempre con el primer episodio de control de salud o de enfermedad en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital público o privado, Centro Asistencial o en un consultorio médico.
En la fecha de hoy, el paciente tiene tantas historias como instituciones donde consulta. Con el avance de los métodos de registro de datos, no es difícil de imaginar, en un futuro cercano, que se tenga la información en una sola base de datos con acceso universal.
El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en el sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La Historia Clínica forma parte de la ciencia de la Semiología clínica. Debe ser cierta, completa, entendible y coherente y seguir un orden o normativa que hace al lenguaje común de los médicos. 

Con la experiencia se puede desarrollar una historia clínica más concreta, pero nunca incompleta. No pueden faltarle datos, que, aunque negativos, tienen jerarquía clínica. Se debe transcribir en orden lógico, sin inducir, tachar sin aclarar, o borronear en la escritura en la descripción de los datos, sobre todo por ser un instrumento con valor legal.
El tiempo apremia en la consulta ambulatoria y es a veces un enemigo natural de la minuciosidad en la recabacion de datos. Al hacer la historia con el paciente internado el tiempo disponible es mayor. En algunos establecimientos asistenciales se utiliza un formulario preimpreso que debe ser llenado por el paciente antes de la consulta médica. Esto le resta contacto humano necesario a la relación médico-paciente.
El orden sugerido para efectuar la historia clínica completa (método clínico) de internación, que está orientada a construir una lista de problemas es

  • Información básica: Interrogatorio, Examen físico, Laboratorio clínico, Diagnóstico por imágenes, Estudios especiales
  • Lista de Problemas
  • Discusión diagnostica, plan de evaluación y educación del paciente para cada uno de los problemas
  • Notas de evolución
  • Indicaciones medicas
  • Notas de enfermería y gráficos
  • Epicrisis o nota de externacion

INFORMACION BASICA: INTERROGATORIO o anamnesis
El interrogatorio o anamnesis es el primer paso en la confección de la historia clínica. Es una de las habilidades más importantes de que dispone el médico, y con gran frecuencia puede aportar los datos (subjetivos u objetivos, síntomas o signos) que definen el cuadro clínico.
Se puede efectuar al paciente que consulta o a un observador testigo de su dolencia, como familiar, vecino u testigo ocasional. El contenido debe ser abarcativo incluyendo los motivos de la consulta, tanto en áreas del cuerpo como de la mente. Se jerarquizan todos los hechos significativos en su salud, bio-psico-social, de su vida.

Se inicia, por lo general, dejando que la persona exponga espontáneamente sus motivos de consulta, con solo interrupciones para evitar disociaciones o la perdida de hilo de pensamiento. Es de extrema importancia saber escuchar, permitiéndose intervenir solo cuando se puede aportar claridad, a lo narrado por el paciente.
La expresión facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud, van dando claves para orientar el diagnóstico y para detectar el sentido y la importancia de los síntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la enfermedad, sino también sobre el enfermo.
Mientras se va obteniendo la información se ira evaluando la voz, el lenguaje, el nivel intelectual, la capacidad expresiva etc., etc.
A medida que se desarrolla el interrogatorio se debe tomar nota del dialogo, en forma prudente, para no demostrar perdida de atención. Se deben evitar actitudes como mirar con frecuencia el reloj, o repetir preguntas ya efectuadas. Esta conducta trasmite seguridad y pone límites a la ansiedad propia de la consulta.
Después de un tiempo prudencial, dejando hablar a la persona, el medico iniciara el interrogatorio dirigido, que no debe ser inducido, sino claramente objetivo. Esta forma de interrogar va orientando en la problemática que plantea el paciente y sus posibles causas (diagnósticos).
Durante el curso del mismo se originan y aceptan o rechazan diferentes hipótesis diagnósticas, que luego serán confirmadas o descartadas en el sucesivo estudio del paciente (inductivo-deductivo). Esta evaluación del paciente va a depender en gran medida de la información obtenida en el interrogatorio.
En el registro es necesario mantener un orden lógico de la narración, tratando de agrupar los distintos síntomas y signos como síndromes y problemas que luego se deberán seguir y resolver.
El objetivo del método clínico es el diagnostico etiológico (yo conozco), pero el punto de partida es un dato aislado. Estos datos aislados (síntomas y signos) o problemas, deben ser interrogados para obtener, de ellos, la mayor información posible, como lugar y forma de origen, intensidad, momento de aparición, intensidad, variaciones con fenómenos fisiológicos (respiración, movimientos digestivos, musculares etc. etc.) Uno a uno los datos deben ser interrogados en detalle. La anamnesis encierra el 50% de las claves para llegar al diagnóstico.
Si el interrogatorio es tomado en forma cronológica, los episodios recientes deben ser jerarquizados y recibir la máxima atención. Si se utiliza el sistema de orientación de la historia clínica por problemas, aquellos problemas que son dominantes deben ser considerados primero.
El médico aprende, a través de la experiencia, a conocer las dificultades que se presentan, al hacer un buen interrogatorio, y es aquí donde el conocimiento, la práctica, y la habilidad del profesional se manifiestan con más claridad. Así mismo, la capacidad de síntesis, que se adquiere con el tiempo de práctica, le da una ventaja a la experiencia. Por otra parte el interrogatorio, parte inicial de la entrevista médica, y apertura de la historia clínica, constituye el medio fundamental para comenzar y ampliar la relación con el paciente, ganar la confianza y obtener la colaboración del mismo.
Se debe desde el comienzo del dialogo con el paciente separar los motivos de consulta agudos, que deben ser resueltos con relativa rapidez, de los crónicos, que exigen un orden más sosegado para su control y seguimiento y de los controles de salud, que tienen su esquema organizado de intervención médica, o sea existe una intervención médica diferente en cada caso.

Hay varios modelos de historia clínica:

  • la clásica. Tradicionalmente usada en los Hospitales, Sanatorios o Centros ambulatorios. En la práctica se la puede dividir en de internación y de ambulatorio
  • la Historia Clínica orientada por problemas (HCOPP) Modelo de registro que se utiliza en servicios de Atención Primaria y de Medicina Familiar que está orientada abordar al paciente en forma holística, integral y que, a pesar de valorizar el diagnostico, rescata como problemas aquellos situaciones bio-psico-sociales que no se llegan a definir etiológicamente. Fue descripta por el Dr. Lawrence L. Weed en 1968, e incorporada por la Cátedra de Semiología Clínica de Rosario desde el año 1980.
  • la protocolizada. Con preguntas cerradas. Se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas y acotadas. En unidades especializadas. Es de uso frecuente por los anestesistas.

Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

  • Escrita en papel: Comprende una serie de hojas o formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.
  • En computación a través de programas diseñados especialmente por variados programadores para las instituciones o en oferta comercial. Es la denominada historia clínica electrónica, almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos, en general con un programa de utilización ambulatoria y otro de internación. La disponibilidad inmediata y oportuna de toda la información necesaria, su transporte de un área a otra, para la toma de decisiones diagnósticas y/o terapéuticas, hacen de estos sistemas un arma de gran utilidad.

El orden habitual seguido en la confección del interrogatorio es:

1.1 Datos Personales
Los datos personales deben anotarse en el encabezamiento de la historia clínica. El nombre, dirección, número de teléfono, genero, edad, ocupación, raza, nacionalidad, religión, estado civil, numero de documento y el nombre del médico que lo refiere. Cada uno de estos datos, que encuadran al paciente, y sus costumbres culturales, aportan por si mismos información de utilidad médica. Las diferentes incidencias de patologías y de agentes etiológicos de acuerdo con la edad, sexo (genero), raza es claramente conocida. Valga como ejemplo la incidencia de los tumores de Ewing en la infancia, y de pulmón en el adulto, de mama en la mujer. La incidencia de Neumococo como causa de meningitis en el niño, y del Haemophilus Influenzae en el adulto, el cáncer de endometrio en mujeres sin actividad sexual y de cuello de útero en activas sexualmente. Se deben mencionar también la incidencia de anemias hemolíticas en poblaciones del Mediterráneo, el cáncer de estómago en japoneses, o enfermedades ocupacionales o en grupos con hábitos de vida y de alimentación, a los cuales orientan las diversas religiones. A su vez, el paciente necesitara durante su enfermedad del apoyo espiritual de su párroco, rabino o pastor predicador, y por lo tanto el reconocer su religión permite manejar mejor la integralidad del ser humano.
Se debe dejar constancia de la fuente de información, que puede ser el paciente mismo, o quien lo represente.

1.2 Motivos de Consulta
Es el motivo o razón (Síntoma, Signo, Síndrome, Diagnostico o Problema) que lleva al paciente a solicitar la opinión del médico. Es lo que lo lleva a recabar una entrevista con el profesional de la salud. Debe ser anotado como el titular en la noticia periodística y en general, con la terminología utilizada por el paciente. (Chequeo de salud, cansancio, falta de aire, etc., etc.)

1.3 Enfermedad
actual
La enfermedad actual es la narración del motivo de la consulta. En forma ordenada, lógica, gramaticalmente correcta, se describirá uno a uno los datos que movilizaron a buscar la opinión del facultativo. Esto debe desarrollarse con los datos aportados como con los que, por su ausencia, tienen importancia y contribuyen a la comprensión de los diferentes problemas.
Se debe seguir una secuencia lógica, y en lo posible estar organizada y orientada en grupos de síntomas y signos, Problemas. Se debe anotar el momento de la aparición de los datos, marcando la última oportunidad en que el paciente se sintió bien.
Se toma nota de la información en orden cronológico, señalando las fechas en que se van incorporando los datos. En enfermedades de larga duración es útil dejar constancia de las edades del paciente en los distintos momentos de la enfermedad.
Una buena práctica es emplear diferentes párrafos para cada periodo cronológico de la enfermedad actual, señalando el tiempo de cada uno de ellos. (Un mes previo a la consulta…). Cada síntoma es descripto en lo que hace a su comienzo, características de presentación, evolución y curso, sin dejarlo hasta que toda la información referente, al mismo, haya sido recabada.
De esta manera se siguen dos líneas de descripción: La de los síntomas y signos, y la de las fechas en que se van produciendo.

Análisis del síntoma/signo

Cada síntoma o signo debe ser minuciosamente trabajado para obtener la máxima información posible. La verdad puede hallarse escondida o confundida, simplemente, por no haberse profundizado en forma suficiente en la búsqueda de información
Es válido recordar un orden sistemático para seguir en las preguntas:
1) Características del síntoma/signo: Se debe determinar la localización, la irradiación (en el caso de dolor), el carácter, o la calidad, la intensidad y severidad, factores que lo mejoran o agraven, el carácter temporal (continuo o intermitente) y los síntomas y signos que lo acompañan.
2) Duración completa del episodio
3) Forma de comienzo: Se debe indagar sobre la fecha de comienzo, horario si es posible y la forma de en qué se inició, (gradual o súbita) y los factores precipitantes (emociones, ejercicio, fatiga, funciones orgánicas, embarazo, medio ambiente y factores físicos como el calor y el frío, traumatismos, esfuerzos, infecciones, exposición a toxinas, alergias, respuestas a fármacos etc. etc.
4) Cursado desde el comienzo: Se debe describir su incidencia (Ataque agudo, crónico o recurrente, crónico y continuo, diario o periódico). Su progresión (para mejor, para peor, o sin cambios) y los resultados con los tratamientos efectuados.
Se debe incluir sobre todas las medidas terapéuticas utilizadas, en el proceso, tanto medicamentosas como no medicamentosas, deben ser anotadas. Se deben suministrar nombre de medicamentos utilizados cantidad curación del tratamiento, resultados y eventuales efectos secundarios.
Se debe describir todas las internaciones vinculadas con el síntoma/signo.

1.4 Antecedentes personales
En esta sección del interrogatorio se debe tomar nota de todos los episodios de su salud sufridos por el paciente desde su nacimiento. Se debe hacer un resumen de las internaciones previas, aunque no se debe repetir información si ya fue incluida en la Enfermedad actual.
Por cada internación anotar las fechas de admisión y alta y un resumen de los problemas abordados en ese episodio. Hallazgos surgidos en esa circunstancia, operaciones, evolución, resultados de tratamiento y diagnósticos finales, deben ser incluidos.
Se le debe interrogar sobre la presencia de alergias, reacciones a drogas, alimentos, como la leche y cereales, si ha presentado episodios que aparenten fiebre de heno, eccemas, urticarias o enfermedad del suero.
Tomar nota –sobre todo en niños, o en adultos mayores, o en paciente que viajan zonas especiales de su estado de vacunación, fechas de aplicación y reacciones a estas.
Se debe preguntar por enfermedades infecciosas como neumopatías, pleuresías, tuberculosis etc. etc.
Se debe interrogar sobre las intervenciones quirúrgicas previas, lesiones por traumatismos u otras enfermedades de la infancia o edad adulta.
Se debe preguntar por actividades en instituciones mentales, sociales, corporativas, militares etc., etc.

1.5 Hábitos personales
En esta sección se obtiene información sobre las costumbres (Viajes) y hábitos como el sueño, dieta habitual, diuresis y catarsis, cigarrillo, alcohol, drogas y auto medicación, utilización de cinturón de seguridad, profilácticos en sus vínculos sexuales y sus preferencias sexuales.
Preguntar siempre por la aspirina, que no está considerada fármaco por el vulgo. También se debe preguntar sobre niveles de educación e historia ocupacional, con sus factores también se debe preguntar sobre niveles de educación e historia ocupacional, con sus factores de riesgo (asbestosis, plomo, radiaciones, etc. etc.)
Tiene especial interés el medio ambiente donde habita, las costumbres de higiene personal, el conocimiento de la vinchuca, y de otras parasitosis. Se debe conocer la reacción psicológica del paciente a la enfermedad, o sea, a la comprensión de esta y su actitud.

1.6 Revisión de órganos y sistemas
Esta sección de la Historia Clínica tiene por finalidad completar la información que pudiera haberse pasado por alto en la Enfermedad actual. Los síntomas y signos ya evaluados no deben ser repetidos.
En la revisión de órganos y sistemas es conveniente hacerse un orden de preguntas, para no perder información. Se pregunta por síntomas y signos de piel, cabeza, ojos, oídos, nariz, senos para nasales, cavidad oral, cuello, ganglios, mamas, aparato cardiorrespiratorio, digestivo, urogenital, endocrino, extremidades, sistema nervioso central y periférico y hematopoyético.
En la mujer anotar la edad de inicio de la menstruación y del desarrollo mamario, periodos, con duración y calidad, y síntomas asociados. Embarazos, abortos y pérdidas de embarazos no provocados. Climaterio y síntomas de calores, nerviosismo, fatiga etc., etc.

1.7 Antecedentes familiares
En esta sección se pregunta por todas aquellas enfermedades que pueden tener una vinculación hereditaria o genética con el paciente. Se debe interrogar sobre padres, abuelos, hermanos e hijos. Esto se desarrollara con más minuciosidad si lo sugiere la enfermedad del paciente. Por ejemplo sobre sus parejas sexuales. La información sobre la pareja que convive aporta datos psicosociales e infectocontagiosos. Si algún familiar falleció tomar nota de la edad y la causa.

Examen Físico
El examen físico se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un orden metodológico y debe ser ejecutado en forma completa. Ese orden es el siguiente:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Tacto Ginecológico y Rectal
Oftalmoscopia y Otoscopia
En la práctica, la inspección se inicia e irá aportando datos, desde el inicio de la consulta.
Los hallazgos normales o anormales encontrados constituyen los signos, o hechos objetivos, marcadores de salud o enfermedad, que pueden o no confirmar la sospecha abierta por la anamnesis. En ocasiones, el signo hallado es la única manifestación de enfermedad, valga como ejemplo un nódulo de mama.
El examen físico se entiende pedagógicamente como una habilidad, pero no se encuadra solo en ello, pues forma parte de una línea de conocimiento, el cual puede variar de paciente a paciente. El auscultar un soplo es una habilidad, pero la comprensión de lo que significa, su definición y encuadre clínico así como la adecuación al caso del paciente en cuestión, tipo de consulta, de rutina u en emergencia, con motivo de consulta definido o “no claro”, exige una adaptación a la circunstancia que supera los límites de las habilidades y exige información o conocimientos de anatomía y fisio-patología.
Los hallazgos o signos, normales como los anormales, del examen físico deben ser anotados o registrados con regularidad. Estos pueden cambiar o desaparecer, lo cual hace importante repetirlo periódicamente tantas veces como sea necesario.
En el transcurrir de los años el aumento en el número, disponibilidad y precisión de los exámenes complementarios de laboratorio han llevado a confiar, y a apoyarse, en ellos, para la solución y definición de los problemas clínicos.
Estos estudios son, por supuesto, importantes, y en particular constituyen la base de los programas de detección para el diagnóstico precoz de diversas enfermedades. La mayoría de estas pruebas no son perfectos, y pueden en ocasiones enfermar a un sano o no detectar una patología. Por lo tanto es de suma importancia en la evaluación de los resultados obtenidos, tomar en consideración las limitaciones de dichos estudios. Recordar que son impersonales, tienen la posibilidad de errores técnicos, y de interpretación, lo cual sin duda exige el trabajar con un servicio de calidad controlada.
Los estudios por imágenes, con rayos, ecos, isótopos radioactivos, magnetismo, endoscopias como la radiología convencional, centellografía, ecografía, Tomografía Axial Computada, Resonancia Magnética Nuclear, Doppler, PET Scanner, Tomografía Axial por múltiples cortes (Multislice), endoscopias virtuales, laparoscopias diagnósticas etc., etc., contribuyen al estudio del paciente y aportan importante información para establecer diagnóstico, definir la anatomía de la lesión, así como seguir la evolución.
Se debe recalcar que en estos estudios se debe aplicar las mismas reservas que para el laboratorio clínico. La sensibilidad, especificidad, prevalencia así como el costo del procedimiento debe ser evaluado en relación con la información que aportan. Se debe también considerar los cambios en la conducta a seguir, que aporta el efectuar el estudio, así como tener muy claro la razón de hacerlo. La utilización masiva de análisis no exime al médico de su responsabilidad para interrogar y examinar al paciente y reconocerlo y observarlo como un todo.
El costo de los estudios y el beneficio que aportan los resultados debe ser tenido en cuenta.
La Medicina basada en la evidencia a aportado su cuota de utilidad en el reconocimiento del valor diagnóstico de los resultados o datos
El estudio clasificado como (a) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan ese resultado es derivado de estudios de nivel 1, los cuales cubren todos los criterios de evidencias para ese tipo de estudio.
El clasificado con (b) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan ese resultado es derivado de estudios de nivel 2, los cuales cubren uno de los criterios de evidencias para este tipo de estudio.
Los clasificados como (c) son los que, la preponderancia de los datos que apoyan ese resultado, es derivado de estudios de 3er nivel, los cuales no tienen criterios de evidencia para este tipo de estudio o se basan en la opinión de expertos apoyados en su experiencia, o en consensos de opinión y no comprobados con método científico.
Un motivo de consulta o un hallazgo en el examen físico orientará en cuanto a los estudios a solicitar. En el caso de un resultado anormal en un paciente que no plantea ningún síntoma y sin signos en la revisación, debe ser repetido, el estudio, para excluir un error. De repetirse el resultado anormal, el juicio clínico indicará la conducta a seguir.

Evolución
En la historia clínica de internación es importante unificar el lenguaje en las notas de evolución diaria. Weeds recomienda anotar primero los datos subjetivos del paciente luego los objetivos del examen clínico, y luego anotar lo que se planea hacer (indicaciones, tratamientos, consultas, etc. etc.)

Indicaciones
Es de sumo interés la unificación del orden, o secuencia de las indicaciones. Esto es de gran impacto en la calidad de atención, no solo de los médicos sino de todos los integrantes del equipo de salud (enfermería, farmacia, auditoria, quinesiología, etc. etc.)
El orden sugerido es en primer lugar el problema o Diagnostico del paciente
1- Problema o diagnostico
2- Actividad (Reposo absoluto, relativo, etc., etc.)
3- Dietas (General o específica)
4- Inter consultas- Estudios solicitados- Preparación de paciente para cirugía etc., etc.
5- Control de signos vitales (cuales controles y horario)
6- Plan de hidratación con sus contenidos de electrolitos
7- Medicación analgésica o para sedación o para catarsis dosis, vía de administración y horario
8- Medicación con dosis, vía de administración y horario

Listado de Problemas o Diagnósticos
Se enumeran los Problemas y Diagnósticos en orden, incluyendo
Síntomas y Signos (fiebre, dolor etc., etc.)
Síndromes (Insuficiencia cardíaca, hemorragia digestiva etc., etc.)
Diagnósticos (Diabetes, Hemocultivo (+), etc., etc.)
Problemas psicológicos y sociales (Divorcio, Depresión, pánico etc., etc.)
Factores de Riesgo
Resultados de analizas anormales
Alergias
Especificar, si se conoce, la fecha de aparición.

Notas de Enfermerías y Graficas
Enfermería debe contar con un espacio para desarrollar sus observaciones, controles, y esto debe ser con control de hora de ejecución, dada la importancia que tiene su participación en el cuidado del paciente 

Epicrisis
Constituye la nota en el alta del paciente. Es un resumen de lo actuado, incluyendo estudios efectuados, tratamientos y resultados
La Historia Clínica debe ser encarpetada y pasar a un Archivo Central y Único del Hospital o Centro de Salud para su correspondiente resguardo Es responsabilidad de la Institución la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten. No resulta extraño encontrar hospitales que entregan y reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clínicas al día. Los sistemas de archivo de programas de computación facilitan esta actividad., pues las carpetas se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su archivado.
Respecto a la propiedad de la historia clínica, es que en caso de conflicto legal, y una vez que la historia es reclamada por el juez, pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias
El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos, celadores y personal administrativo, así como al personal auxiliar del Hospital.
El mantenimiento de la confidencialidad y de la privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado.

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