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por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

La superficie abdominal puede ser dividida topográficamente en nueve regiones por medio de dos líneas horizontales, una a nivel del reborde costal inferior y otra a nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores, y dos verticales a nivel de la mitad del arco crural (figura 10-1). Cada región topográfica representará la localización de diferentes órganos de la cavidad abdominal. En forma más simple también puede ser dividida en cuatro regiones o cuadrantes, dos superiores derecho e izquierdo, y dos inferiores, también derecho e izquierdo (figura 10-2).

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El hipocondrio derecho es el área de proyección del hígado, la vesícula biliar y el duodeno, mientras que en el epigastrio se proyectan el estómago, el lóbulo izquierdo del hígado y el páncreas. El hipocondrio izquierdo corresponde al estómago y al brazo; en la zona umbilical el intestino delgado; en el flanco derecho el colon ascendente y el riñón derecho; en el flanco izquierdo el colon descendente y el riñón izquierdo; en las fosas ilíacas, el ciego a la derecha y el sigmoides a la izquierda. En el hipogastrio se proyectan la vejiga y el útero.

El examen físico del abdomen se comienza con la inspección, se continúa con la auscultación, para terminar con la percusión y la palpación. El paciente debe hallarse en decúbito dorsal, con sus músculos relajados, su cabeza reposando sobre una almohada plana y con los miembros superiores e inferiores descansando extendido sobre la camilla de exploración. El paciente debe respirar tranquilamente, con sus genitales cubiertos y la vejiga vacía. La luz debe ser perpendicular y se utilizará una luz tangencial cuando se considere necesario resaltar un latido o un movimiento a través del juego de sombras que así se produce. La temperatura de la habitación será la adecuada para evitar la contracción muscular. La posición del examinador puede ser de pie o sentado; habitualmente a la derecha del paciente, aunque en ciertas oportunidades, para el examen del hipocondrio izquierdo, será conveniente ubicarse a la izquierda del paciente. Es importante una adecuada temperatura de las manos del examinador, para evitar la contracción de la musculatura de la pared abdominal; ello se consigue frotando las manos o colocándolas en agua caliente. Es conveniente lavarse las manos antes de comenzar cualquier maniobra semiológica. Es común que el estudiante o principiante tenga las manos frías y temblorosas, lo cual disminuye la calidad de la información recogida. La aproximación al paciente debe ser con movimientos y gestos lentos y suaves, distrayendo la atención si es necesario con la conversación. Se le debe solicitar que colabore a través de los movimientos respiratorios, la maniobra de Valsalva, etc., con voz firme y suave. Es conveniente observar la cara del paciente en busca de gestos de dolor.

Inspección

Se debe observar la forma, el color de la piel, el estado de nutrición, la presencia de vello, las características del ombligo, los movimientos respiratorios, la presencia de latidos normales o de movimientos fetales.

Una vez inspeccionado el abdomen, se le solicita al paciente que realice un esfuerzo para distenderlo y otro para retraerlo, siguiendo con atención los signos que se pongan de manifiesto. Los músculos rectos anteriores se observan con claridad cuando el paciente eleva la cabeza.

El abdomen del adulto normal no debe sobrepasar una línea imaginaria que una la apófisis xifoides con el pubis. En el niño, el abdomen tiende a ser más globuloso y redondeado; mientras que en el anciano se acumula tejido adiposo en las zonas inferiores, con flojedad de los músculos de la pared. De existir anormalidades, el paciente debe ser examinado en la posición de pie. El ombligo consta de un rodete y de un surco umbilical, y en condiciones normales se observa como una depresión que no debe protruir con la bipedestación ni con las maniobras de Valsalva.

Auscultación

En el abdomen, la auscultación precede a la percusión y a la palpación, para que los sonidos auscultados sean los espontáneos del paciente, y no los inducidos por la percusión o la palpación de las vísceras abdominales. Esta maniobra tiene real utilidad en presencia de patología.

La membrana del estetoscopio debe ser calentada previamente con la palma de la mano. Los ruidos intestinales se trasmiten bien en la cavidad abdominal, lo cual hace innecesario auscultar más de dos áreas.

Los ruidos intestinales normales son agudos y se originan casi en su totalidad en el intestino delgado. Tienen características de gorgoteo (glu-glu), con una frecuencia de 5 a 30 por minuto. Los borborigmos son gorgoteos prolongados que se escuchan cuando la peristalsis está aumentada. Es difícil describirlos, pero se los identifica con facilidad una vez que han sido escuchados. En algunos pacientes es posible auscultar soplos en el epigastrio, que carecen de significado y son de causa desconocida.

Palpación

Las uñas deben estar recortadas y las manos limpias, y se las debe calentar antes de comenzar la palpación. El iniciar la palpación con manos frías puede generar rechazo, contracción de la musculatura de la pared anterior y poca colaboración por parte del paciente.

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Si se despiertan cosquillas durante estas maniobras, se debe conversar y distraer al paciente, manteniendo una actitud seria y profesional.

Palpación profunda. A través de la superficie palmar de los dedos que se profundizan en el abdomen, a nivel de los cuadrantes derechos e izquierdos superiores e inferiores, se realiza la palpación profunda.

Palpación superficial. Esta palpación se realiza con movimientos de la mano sobre la superficie abdominal, con suaves flexiones de las articulaciones metacarpofalángilas (tanteo) o deslizamiento de los dedos exploradores sobre una zona del abdomen (rastreo). Estas maniobras ayudan a relajar al paciente; su duración en el abdomen normal es corta y precede a la palpación profunda. Se debe sentir la relajación de los músculos durante la espiración.

Existe una serie de estructuras y órganos que en ocasiones pueden ser palpados (figura 10-3).

El hígado, que normalmente está cubierto por la caja costal, puede ser sentido en ocasiones durante la inspiración profunda. El borde es firme, regular y liso, y a veces se lo palpa sólo como una resistencia.

El polo inferior del riñón derecho puede ser palpado en sujetos normales, con abdómenes delgados y relajados.

Con las manos yuxtapuestas, el colon sigmoide también puede ser palpado en condiciones normales en la fosa ilíaca izquierda, reconociéndolo como un tubo que rueda bajo los dedos del explorador; en ocasiones esta palpación puede despertar ligeras molestias en el paciente. En la fosa ilíaca derecha normalmente se puede palpar, con manos yuxtapuestas, el ciego, lo cual despierta un ligero dolor. En los sujetos sanos y delgados, en ocasiones es posible palpar el promontorio del sacro, que es de consistencia pétrea. En el hipogastrio pueden palparse la vejiga distendida y el útero grávido. Normalmente es posible palpar la aorta abdominal en los cuadrantes superiores; en los inferiores se pueden sentir los pulsos ilíacos.

exabdomen03Maniobras para la palpación del hígado. El hígado habitualmente se encuentra por debajo de la parrilla costal y por lo tanto no es palpable. Cuando éste rebasa el borde óseo, como ocurre en la inspiración profunda, ya sea porque el hígado está aumentado de tamaño o descendido, se lo puede palpar. El hígado tiene amplia movilidad respiratoria, con un borde que es romo o agudo.

Existen diversas maniobras para poder palpar el hígado, la cual es una maniobra de palpación profunda. Es conveniente hallarse familiarizado con una de ellas. El paciente, en decúbito dorsal, debe respirar con tranquilidad, y cuando se apoya la mano exploradora se le solicita que respire con profundidad. La o las manos exploradoras comienzan a palpar por la fosa ilíaca derecha, aprovechando cada espiración para ir ascendiendo. Pueden ser colocadas en diversas posiciones: la mano derecha "en cuchara" apoyada sobre el borde cubital (figura 10-4, A), con los dedos juntos y semiflexionados que intentarán atrapar o percibir el borde inferior del hígado en el momento inspiratorio.

También puede ser palpado con la mano derecha del explorador, situada en una línea paralela a la línea hemiclavicular (figura 10-4, B), que percibirá con los pulpejos de los dedos el borde inferior del hígado, que es sentido como un resalto. La maniobra bimanual, con manos yuxtapuestas, "en gancho", y el explorador mirando hacia los pies del paciente (figura 10-4, C), intentará palpar el borde inferior del hígado en cada inspiración del paciente.

Existe otra maniobra bimanual de gran utilidad. Se coloca la mano izquierda por detrás del paciente, en forma paralela a las costillas undécima y décima y empujando hacia arriba; la mano derecha, con los dedos al costado del recto anterior y apuntando a la cabeza del paciente o en una discreta posición oblicua, comienza la palpación del hígado desde la fosa ilíaca derecha (figura 10-4, D).

Maniobras para la palpación del bazo. En condiciones normales el bazo no es palpable. La palpación del bazo es una palpación superficial y se la puede realizar desde la derecha o desde la izquierda del paciente. En caso de palpárselo se hallará un polo que puede presentar una escotadura y no un borde, con su eje mayor dirigido hacia la zona umbilical. Posee movilidad respiratoria. Con el explorador a la derecha del paciente (figura 10-5, A), la mano izquierda se apoya en la región lumbar y atrae el hipocondrio izquierdo hacia la mano derecha del explorador. Esta última mano, situada en forma oblicua, avanza desde el ombligo hacia la undécima y duodécima costillas en cada movimiento espiratorio. Para efectuar esta maniobra se le solicita al paciente que respire profundamente.

Con el explorador a la izquierda del paciente se pueden efectuar maniobras monomanuales o bimanuales. La mano izquierda en cuchara, palpando suavemente, avanzará desde el ombligo hacia las costillas, aprovechando cada espiración. Al final de la inspiración profunda intentará palpar el bazo (figura 10-5, B). Esta maniobra puede ser mejorada apoyando la mano derecha sobre el hipocondrio izquierdo del paciente y presionando dicha zona; la mano izquierda es la mano palpatoria.

También es posible palpar el bazo con el paciente en decúbito lateral derecho, con la rodilla izquierda flexionada (figura 10-5, C).

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Esta posición facilitaría el descenso de un bazo agrandado. Luego se procede como en las dos maniobras anteriores. La palpación del bazo se completará con las maniobras de percusión, con el fin de establecer el contorno del órgano.

Maniobras para la palpación de los riñones. La maniobra para la palpación de los riñones es una maniobra profunda, bimanual y que aprovecha cada espiración profunda para profundizar la mano exploradora. El riñón tiene contacto lumbar, lo cual le permite una movilidad anteroposterior que es conocida como peloteo lumbar. La movilidad respiratoria es menor que la del hígado, característica por la cual puede ser retenido con las manos exploradoras en la posición que adquiere en la inspiración profunda. Además, es sensible al tacto.

El explorador se sitúa a la derecha del paciente para la palpación del riñón derecho y el izquierdo. El riñón izquierdo también puede ser palpado desde la izquierda del paciente.

Para la palpación del riñón derecho o del riñón izquierdo desde el lado derecho, la mano izquierda se sitúa en la zona lumbar, con los pulpejos apoyados sobre la masa de músculos paravertebrales, el borde radial sobre el borde inferior de las costillas y el borde cubital sobre la cresta ilíaca. La mano derecha se ubica paralela al músculo recto anterior, o con ligera oblicuidad. En el pico de la inspiración se presionan. ambas manos, ejerciendo más presión con la mano anterior. Cuando el paciente comienza a espirar se le solicita que detenga la espiración, se realiza menor presión con la mano anterior y se siente que el riñón se desliza hacia arriba, en caso de habérselo capturado (figura 10-6, A). Para palpar el riñón izquierdo desde el lado izquierdo se realiza la misma maniobra pero de manera inversa.

Maniobras para la palpación de la aorta. La aorta se palpa con frecuencia en el epigastrio. Es dolorosa y la característica semiológica más importante es su latido. Para palparla se presiona en el epigastrio, directamente a la izquierda de la línea media. Si la pared abdominal es gruesa, la palpación debe ser bimanual, con cada mano apoyada sobre la pared lateral de la aorta. En caso de abdómenes delgados, también se puede palpar la aorta entre el pulgar y el índice de la mano derecha.

exabdomen05exabdomen07Percusión

La percusión es una maniobra útil en el examen físico del abdomen. Se utiliza alternadamente y al mismo tiempo que la palpación, para determinar el tamaño de los órganos, en general del hígado y del bazo, identificar aire en el estómago o en la cavidad del abdomen y descartar la presencia de líquido o ascitis en la cavidad abdominal.

La presencia de aire en el estómago produce a la percusión un sonido de tono alto, denominado timpanismo. El sonido que produce la percusión del tejido adiposo y de vísceras como el hígado y el bazo se denomina matidez.

La percusión debe ser suave, mediando entre cada golpe un tiempo prudencial, para evitar que el sonido del golpe subsiguiente apague al del golpe anterior.

La percusión del hígado se ejecuta siguiendo la línea hemiclavicular (figura 10-7); se comienza en el tercer espacio intercostal y se desciende espacio por espacio. Al principio el sonido será sonoro debido a las características del parénquima pulmonar, al llegar al cuarto-quinto espacio intercostal se obtendrá un sonido submate por la interposición del pulmón sobre el borde superior del hígado. Posteriormente el sonido será mate. Esta matidez no debe sobrepasar hacia abajo el reborde costal, donde el sonido será timpánico. La matidez hepática no debe sobrepasar en altura, a nivel de la línea hemiclavicular, los 10 cm.

La percusión del bazo debe ser una percusión suave. Con el paciente en decúbito lateral derecho, se la inicia sobre la línea axilar media, donde se obtiene un sonido sonoro por la presencia del tejido pulmonar. La matidez esplénica se encuentra a nivel de los arcos costales noveno y décimo, y no sobrepasa el undécimo arco costal; a nivel del décimo arco costal no debe sobrepasar la línea axilar media.

El timpanismo del aire gástrico debe buscarse en el hipocondrio izquierdo (figura 10-8). También se percutirán las fosas lumbares con la superficie cubital del puño derecho cerrado (figura 10-6, B). Normalmente el paciente percibe el golpe, pero sin sensación dolorosa.

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por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

TORAX

Incluye el examen de la piel, de las estructuras osteomusculares, de las mamas, del aparato respiratorio y del aparato cardiovascular.

Para examinar el tórax el paciente se coloca en posición sentada, frente al médico, respirando tranquilamente y con una iluminación adecuada.

El examen se realiza mediante la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. Dicho examen comienza con la inspección de la piel, en la cara anterior y dorsal del tórax, y con la palpación de las estructuras osteoarticulares del tórax, y con la percusión de la columna torácica. Posteriormente se efectúa el examen del aparato respiratorio mediante la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. Luego se comienza con el examen mamario en la posición sentada (ver capítulo 9). Se coloca al paciente en decúbito dorsal a 45° para completar el examen mamario y para efectuar el examen cardiovascular (ver capítulo 8).

APARATO RESPIRATORIO

El examen del aparato respiratorio incluye la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. La radiografía de tórax, de frente y perfil, debe formar parte del examen completo del tórax.

Inspección

En la inspección se deben tener en cuenta las estructuras anatómicas subyacentes. Para ello es útil conocer los reparos anatómicos, a saber: a) el ángulo de Louis o ángulo de unión del manubrio esternal con el esternón, que coincide con el segundo cartílago costal y que se utiliza como punto de referencia para contar los arcos costales y espacios intercostales; b) las clavículas; c) los omóplatos, cuyo límite inferior se halla a nivel de la séptima costilla; d) la apófisis prominente de la séptima vértebra cervical; y e) el ángulo epigástrico, con el vértice formado por la apófisis xifoides y los lados por los últimos cartílagos costales.

También se deben conocer ciertas líneas imaginarias (figura 7-1) que ayudan a limitar o ubicar determinadas áreas: a) la línea medioesternal es una línea vertical que pasa por la mitad del esternón; b) la línea hemiclavicular también es vertical y se traza a partir del punto medio de la clavícula; c) la línea axilar posterior se ubica paralela a la pared posterior de la axila; e) entre ambas líneas axilares, en un punto equidistante entre una y otra, se encuentra la línea axilar media; y f) la línea vertebral coincide con las apófisis espinosas.

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Es importante conocer la representación de los lóbulos y de la segmentación broncopulmonar en las paredes del tórax. El pulmón derecho es más grande y está dividido en tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo es más pequeño, por el espacio que ocupa el corazón, y tiene dos lóbulos: superior e inferior. Cada lóbulo está cubierto por la pleura visceral, conformando de esta forma las cisuras. El pulmón derecho posee una cisura mayor y una cisura menor. La cisura mayor separa al lóbulo superior del inferior y, más hacia adelante, al medio del inferior. Tiene una dirección de arriba abajo y de atrás adelante, a partir de la quinta vértebra dorsal hasta el ángulo costofrénico. La cisura menor separa al lóbulo superior del lóbulo medio; parte de la quinta costilla a nivel de la línea axilar media y llega hasta la cuarta costilla en la extremidad anterior. En el pulmón izquierdo la cisura mayor separa al lóbulo superior del lóbulo inferior, y se dirige de arriba abajo y de atrás adelante. Por lo tanto, en el lado derecho el examen de la pared anterior del tórax permite evaluar el lóbulo medio y el lóbulo superior. En el lado izquierdo, por delante se examina el lóbulo superior y por detrás el lóbulo inferior. El límite inferior de los pulmones se halla por detrás a nivel del décimo arco costal, llegando en inspiración hasta la duodécima costilla. Esto, junto con un esquema de la anatomía pulmonar segmentaria, se observa en la figura 7-2.

La inspección debe comenzar evaluando la frecuencia respiratoria, el ritmo, la simetría torácica, la expansión respiratoria y la relación inspiración/espiración auscultada, que en condiciones normales es de 2:1. Esta misma relación, en la inspección, normalmente es de 1:2.

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Figura 7-2. A-D. Anatomía pulmonar segmentaria. En las radiografías se han delineado los segmentos broncopulmonares tal como se proyectan sobre la superficie del pulmón y, en consecuencia, sobre la pared torácica, donde los hallazgos físicos podrán ser referidos por separado a su localización respectiva. Las líneas no representan necesariamente la proyección radiográfica de la totalidad de cada segmento. Todas las proyecciones sobre la pared exterior del tórax están dibujadas de manera que correspondan con la posición en que es tomada la radiografía. Las líneas llenas representan las cisuras interlobulares; las punteadas, los planos segmentarios. La nomenclatura broncopulmonar segmentaria depende de la anatomía y de la nomenclatura de los bronquios correspondientes. (Tomada de Judge y Zuidema: El examen clínico. El Ateneo, Buenos Aires, 19).

Pulmón derecho Pulmón izquierdo 

Lóbulo superior
1. Segmento apical
2. Segmiento posterior
2'. Subsegmento axilar *
3. Segmento anterior
3'. Subsegmento axilar *

Lóbulo medio
4. Segmento lateral
5. Segmento medio 

Lóbulo inferior
6. Segmento superior
7. Segmento basal medio **
8. Segmento basal anterior
9. Segmento basal lateral
10. Segmento basal posterior

Lóbulo superior
División Superior
1. Segmento
2. Segmento apical-posterior ***
3. Segmento apical-posterior ***

División inferior (lingular)
4. Segmento lingular superior
5. Segmento lingular inferior

Lóbulo inferior
6. Segmento superior
7. Segmento basal anteromedio ***
8. Segmento basal anteromedio ***
9. Segmento basal lateral
10. Segmento basal posterior

* Estas subdivisiones axilares son incluidas como tales debido a la frecuencia con que se afectan en conjunto, independientemente del resto de sus respectivos segmentos.

** El segmento basal medio no tiene representación en la superficie del pulmón por debajo de la pared torácica.

*** Los segmentos apical-posterior y basal anteromedio del pulmón izquierdo son considerados segmentos con subdivisión subsegmentaria, porque cada uno de ellos recibe un único bronquio segmentario. En algunas clasificaciones se menciona al segmento posterior como 3, al segmento anterior como 2.

extorax04Palpación

La palpación del aparato respiratorio incluye la palpación de la expansión respiratoria y del frémito vocal.

Expansión respiratorio. Esta maniobra se realiza para comprobar los cambios de volumen que ocurren en los pulmones con la inspiración y la espiración. Con los dedos pulgares a nivel de la décima vértebra dorsal y con el resto de la mano apoyada de plano sobre la parrilla costal, se observa la apertura del ángulo así formado que ocurre con los movimientos respiratorios y la simetría de este movimiento (figura 7-3). Esta maniobra también se puede realizar por delante con los pulgares en el ángulo epigástrico

extorax05Frémito vocal. Las vibraciones producidas por la articulación de la palabra son trasmitidas a la pared torácica por el tejido broncopulmonar. Se las percibe a nivel de la pared del tórax como una vibración palpable o frémito. Se debe evaluar su presencia, y compararlas en ambos campos pulmonares; normalmente son más intensas en la pared anterior del tórax, donde los bronquios están relativamente más lejos de la pared. Aumentan con la gravedad de la voz y con la mayor intensidad de ésta. También se utilizan para evaluar los límites pulmonares inferiores.

Esta maniobra se efectúa con la superficie palmar de los dedos que se apoyan suavemente sobre la pared posterior del tórax, siguiendo una línea imaginaria interescapulovertebral que se aleja de la columna vertebral por debajo de las escápulas.

Cada vez que se apoyan los dedos sobre esta línea el paciente deberá decir "treinta y tres". Una vez palpadas ambas líneas, se llevará a cabo la palpación comparativa. En la pared anterior del tórax se realiza la misma maniobra, siguiendo las líneas hemiclaviculares. En condiciones normales, el frémito vocal estará ausente o disminuido en el área cardíaca. Las vibraciones vocales serán más intensas cerca de los bronquios fuente y más débiles en las áreas periféricas.

Para evaluar los límites pulmonares inferiores se utiliza el borde cubital de la mano, hasta hallar el punto donde desaparecen las vibraciones vocales (figura 7-4).

Percusión

La percusión del tórax produce sonidos audibles y vibraciones palpables que permiten diferenciar los parenquimas con aires, líquidos o sólidos. Sirve para comprobar la existencia de la sonoridad pulmonar normal y compararla con la del lado opuesto, y para determinar el nivel de las bases pulmonares y la excursión de éstas.

Esta maniobra se realiza de arriba abajo siguiendo la línea interescapulovertebral, espacio intercostal por espacio, colocando el dedo plexímetro paralelo al arco costal, hasta sobrepasar los omóplatos, donde paulatinamente se aleja de la columna. Se percuten ambos campos pulmonares, y luego se realiza la percusión comparativa. Debe obtenerse un sonido sonoro.

Al llegar el límite inferior de los pulmones, se observará el cambio de la sonoridad normal al sonido mate del diafragma.

Para evaluar la excursión de las bases se solicita al paciente que realice una inspiración profunda percutiendo hasta el límite inferior de la sonoridad. Se observará una sonoridad normal durante la inspiración y matidez durante la espiración. La sonoridad o la excursión pulmonar llegan habitualmente hasta la altura de la duodécima vértebra dorsal.

En la pared anterior se percute siguiendo la línea hemiclavicular. En el hemitórax siguiendo la línea hemiclavicular. En el hemitórax izquierdo se hallará la submatidez cardíaca, mientras que del lado derecho se debe encontrar la sonoridad pulmonar, luego la submatidez producida por el pulmón y el hígado, y más hacia abajo la matidez hepática.

Auscultación

La auscultación respiratoria puede ser directa o indirecta. La auscultación directa se realiza aplicando la oreja del explorador sobre la pared torácica, con la ayuda de un paño, evitando que sea de nailon para que no se produzcan ruidos agregados. La auscultación indirecta se lleva a cabo con el estetoscopio.

El paciente debe estar en posición sentada, con los brazos cruzados hacia delante para separar los omóplatos y luego debe levantar los brazos para poder auscultar las axilas; posteriormente se auscultará la pared anterior del tórax. En caso de existir mamas voluminosas se pedirá a la paciente que las levante. No se debe auscultar sobre la ropa de nailon por los ruidos agregados que ésta genera. Otras causas de ruidos agregados son el vello y los temblores.

El estetoscopio debe ser aplicado firmemente sobre la pared torácica. En caso de utilizarse la campana, puede aplicarse con más presión para que la piel del paciente se convierta en membrana. El explorador debe tener cuidado de no respirar sobre la tubería del estetoscopio para no generar ruidos agregados. Se instruirá al paciente para que respire con la boca abierta, con más profundidad y con mayor frecuencia. A medida que se realiza el acto auscultatorio se le indicará si es necesario que lo haga más profundamente, o con mayor o menor rapidez que tosa, que diga letras como "i" y también palabras como "treinta y tres".

El estetoscopio debe seguir una línea de auscultación en ambos hemitórax, primero en un lado, después del otro y luego en forma comparativa, cubriendo todos los segmentos broncopulmonares.

Si a un principiante que sale de un concierto se le solicita que describa las características sonoras del piano, es probable que no le haya prestado atención. Al volver a escuchar el concierto, su atención se dirigirá exclusivamente al sonido del piano tratando de anular al resto de los instrumentos. Este esfuerzo de concentración para separar los fenómenos auscultatorios exige una metodología que debe ser aprendida. En la auscultación pulmonar, por tanto, se seguirán los siguientes pasos:

  1. Detectar el sonido respiratorio
  2. Evaluar la inspiración
  3. Evaluar la espiración
  4. Evaluar la relación inspiración/espiración
  5. Investigar la presencia de ruidos agregados
  6. Hacer toser al paciente
  7. Auscultar la voz

Acústica. Los ruidos pulmonares son producidos por fluctuaciones rápidas deda presión del gas o por oscilaciones de los tejidos sólidos; pueden atenuarse o ser filtrados al ser trasmitidos al estetoscopio.

Patrones de flujo. El gas que recorre un tubo fluye en forma laminar. No existen cambios bruscos de oscilaciones en la presión capaces de generar ondas sonoras. El flujo gaseoso en los bronquios terminales y alvéolos es silencioso.

Sin embargo, por encima de una velocidad de flujo crítica las líneas de corrientes se rompen, y pequeñas parcelas de gas comienzan a movilizarse en forma cruzada y en contra de la dirección del flujo (flujo turbulento) produciéndose fluctuaciones en la presión del gas, y originando de esta forma ruidos que varían entre 200 y 2000 Hertz. Por analogía con el espectro de la luz blanca, se los llama ruidos blancos.

El punto crítico de velocidad depende de la inercia y de fuerzas viscosas, que se expresa por el número de Reynolds, calculado de acuerdo con la siguiente fórmula: Nº de Reynolds = (Velocidad de flujo x diámetro de tubo de gas) / Vicosidad del gas

En el árbol bronquial, depende además de los obstáculos al flujo y de los cambios abruptos en la dirección de éste. En tráquea y los grandes bronquios el flujo es turbulento, y laminar en los bronquios periféricos donde el número de Reynolds es menor de uno. Entre ambas zonas (bronquios segmentarios-bronquios de quinta generación) el flujo está cortado por vórtices.

Vórtices. Cuando una corriente de gas pasa desde una hendidura u orificio circular a un conducto de mayor tamaño o que cambia de dirección, se originan fuerzas en el límite del chorro del gas y el fluido circundante. Estas fuerzas tienen sentido circular y se mueven a distintas velocidades. Son los llamados vórtices y se originan cuando el número de Reynolds llega a un valor crítico. Por encima de este número, la aparición de vórtices depende sólo de la velocidad del gas.

Aspectos técnicos. El estetoscopio será eficiente si trasmite bien sonidos de alta y baja frecuencia. Los sonidos pulmonares tienen una amplia gama de frecuencias. Los ruidos agregados son bajos; en cambio, los sonidos respiratorios están cerca del umbral del oído y pueden pasar inadvertidos en un ambiente ruidoso si el estetoscopio no es apropiado.

Mediciones. Es posible medir la intensidad de las ondas sonoras para valorar intensidad y frecuencia. Básicamente, el dispositivo consiste en un micrófono, un grabador y un osciloscopio, conectados a la boca. Las mediciones sobre la pared son más dificultosas, ya que estos sonidos son débiles y propensos a modificarse por depresión sobre el micrófono y la piel. Existen grabadores de luz ultravioleta que quizá sean de más utilidad en investigación.

Intensidad. Debido a la gran variación de amplitudes entre los sonidos débiles e intensos se los compara en escala logarítmica. La unidad es el decibel. Dentro de ciertos límites la correlación entre el flujo aéreo y la amplitud de los sonidos es lineal.

Trasmisión. La trasmisión del sonido a través del tórax se mide comparando la intensidad del sonido de la voz en la boca y en la pared torácica, que se registran simultáneamente, y con un grabador estéreo se integran en un amplificador operacional en forma análoga o digital, comparando la pérdida de energía entre ambos.

Sonido o ruido bronquial. Murmullo vesicular (sonido respiratorio). Estos sonidos o ruidos son producidos por los movimientos respiratorios. Tienen una amplitud variable que oscila entre los 200 y 2000 Hz.

Existen importantes diferencias entre los sonidos escuchados en la boca y los escuchados en la pared torácica. La respiración normal es apenas audible en la boca abierta y se escucha como un susurro, que se conoce como sonido blanco. Es un flujo turbulento y está compuesto por una gran variedad de frecuencias.

El sonido bronquial y el murmullo vesicular se originan en el flujo turbulento del árbol respiratorio, desde la boca hasta los bronquios segmentarios, con la posible contribución de vórtices de alguna zona más periférica. El sonido viaja bien en el gas con un flujo turbulento de la tubería aérea desde la tráquea hasta los bronquios segmentarios. Los pequeños bronquios ofrecen resistencia a las oscilaciones del gas en las frecuencias acústicas. Por lo tanto, más allá de los bronquios segmentarios el sonido respiratorio viaja por el parénquima pulmonar. La intensidad del fenómeno auscultatorio escuchado en la pared dependerá de la distancia entre la fuente de sonido y la pared. En su trasmisión hasta la pared el sonido sufre atenuaciones y filtraciones por parte del tejido pulmonar. A nivel de la boca se oyen frecuencias de 200-2000 Hz; a nivel de la pared torácica, por encima de 200 Hz se van atenuando.

El sonido bronquial o ruido laringotraqueal es un sonido de tono alto, inspiratorio y espiratorio. Onomatopéyicamente como la letra G. Se ausculta en la tráquea y en los bronquios fuente.

El murmullo vesicular o sonido respiratorio es un sonido de tono bajo, suave y musical, que se ausculta en inspiración. En la espiración ocupa el primer tercio del momento espiratorio. Se ausculta a nivel de la pared torácica, sobre todo en la pared posterior. La onomatopeya es la letra V.

La fuente del sonido bronquial y del murmullo vesicular se halla a nivel de los grandes bronquios y no a nivel de los bronquiolos respiratorios y alvéolos, como se pensaba en el siglo XIX.

Se correlaciona con el flujo aéreo, o sea con la ventilación pulmonar. Como se comprende, puede haber diferencias regionales. En las bases es más intenso al final de la inspiración, y en los ápices se hará más débil a medida que trascurre la inspiración.

Auscultación de la voz. La voz tiene fundamentalmente sonidos de baja frecuencia, de 150 Hz en el hombre y 230 Hz en la mujer. Cada vocal tiene un par de frecuencias parciales que pueden alcanzar 400-2400 Hz. Estos tonos parciales, llamados formantes, tienen una frecuencia independiente del tono fundamental que es la misma para el hombre y la mujer. Cuando se pierden los formantes en la trasmisión, el habla se torna incomprensible.

Los sonidos bajos, de hasta 200 Hz, son bien trasmitidos. Por ello, la mayoría de los formantes vocales se pierden y el habla se escucha en la pared como un murmullo o sonido ininteligible. La voz auscultada a nivel de la tráquea es entendible.

por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

ESTADO MENTAL

La evaluación del estado mental debe tener en cuenta una serie de manifestaciones exteriores que representan los síntomas de las funciones superiores del cerebro. Es tremendamente difícil conseguir ser preciso en un campo en el cual la investigación ha llegado a interpretar sólo en forma parcial los mecanismos íntimos de la producción de tales síntomas. Se deben considerar los factores sociales, educacionales, religiosos, diferencias sexuales, de edad, de costumbre, factores o pautas sectoriales, etc., que influyen directamente en las características que presentarán todas las manifestaciones del estado mental.

Estas manifestaciones a que se hace referencia son el comportamiento general, el estado de ánimo, los mecanismos y contenidos del conocimiento y la comprensión y la inteligencia.

A continuación, se presenta una serie de definiciones sobre términos que deben tenerse en claro para comprender el capítulo sobre estado mental.

Comportamiento general

Está conformado por una serie de factores o elementos, a saber:

Conciencia. Es la capacidad de alerta, de reconocimiento de sí mismo y del ambiente que lo rodea al individuo.

Conversación. Es la capacidad de una persona de manifestar su pensamiento a través del lenguaje hablado.

Relaciones interpersonales. Es la capacidad de mantener una comunicación equilibrada con las personas que le rodean, teniendo en cuenta las diferencias existentes en cuanto a rango, posición, edad, etc.

Relaciones con las cosas. Es la capacidad de comunicación con el medio ambiente animal e inanimado.

Actividad. Es la capacidad de desarrollar un comportamiento adecuado en relación con sus funciones, costumbres, pautas culturales, etc.

Hábitos de ingesta, sueño e higiene. Se refiere a las costumbres educacionales, con respecto a la alimentación, sueño e higiene, adecuadas a factores culturales, sociales, religiosos, etc.

Estado de ánimo

Se refiere a la emoción sostenida o estable que colorea la forma en que una persona contempla el mundo.

Afecto. Es la respuesta instantánea o inmediata ante las distintas situaciones, que se expresa a través de la actitud, o la voz o la expresión facial.

 Tabla 3-1. Evaluación del estado mental
  1. Comportamiento general
    • - Conciencia
    • - Conversación
    • - Relaciones interpersonales
    • - Relaciones con las cosas
    • - Actividad
    • - Hábitos de sueño, ingesta, higiénicos
  2. Estado de ánimo y afecto
  3. Pensamiento: conocimiento y comprensión
    • - Metodología y contenido del pensamiento
    • - Orientación
    • - Memoria
    • - Atención
    • - Lenguaje escrito, hablado
  4. Inteligencia
    • - Información
    • - Vocabulario
    • - Pensamiento abstracto
    • - Juicio

Pensamiento: conocimiento y comprensión

El pensamiento abarca tanto la capacidad cognoscitiva (conocer) como aquellas capacidades que permiten comprender o entender. Interesa consignar la diferencia entre proceso de pensamiento y contenido del pensamiento. El proceso de pensamiento es la metodología que se sigue en orden jerárquico, de lógica y de coherencia para completar una idea. El contenido se refiere a la riqueza o pobreza de la idea.

Dentro del contenido del pensamiento es importante definir la orientación, la atención, la memoria y el lenguaje escrito.

Orientación. Es la capacidad de ubicación en tiempo, espacio y gente, dependiendo de la memoria y de la atención.

Atención. Es la capacidad de concentración en el tiempo a través de una actividad.

Memoria. Es la capacidad de grabar o registrar información para poder recordarla cuando sea necesaria. Se habla de memoria reciente cuando se refiere a episodios de los últimos días u horas. Y de memoria remota cuando se refiera a años pasados.

Lenguaje escrito. Es la capacidad de comprender el significado de las palabras, escritas o habladas, y la capacidad de escritura.

Inteligencia

Resulta ficticia la separación de pensamiento e inteligencia si uno piensa en términos genéricos en su sentido más amplio. La razón para efectuar esta división radica en la posibilidad de comprender mejor los métodos de estudio del estado mental del paciente. La inteligencia es la capacidad integradora de las funciones intelectuales superiores que dependen de la claridad con que se integran las percepciones, la plasticidad mental, la memoria, la riqueza de asociaciones, la imaginación y la capacidad de relacionar las ideas entre sí, y también de factores propiamente intelectuales como la atención, el control volitivo y la ambición de triunfar.

Dentro de la inteligencia se encuentran el pensamiento abstracto, que es la capacidad de comprender y explicar ideas sin límites concretos, el vocabulario, la información general y el juicio, que consiste en la capacidad de llegar a una idea integradora o conclusión a través de un razonamiento o de una comparación bien elaborados.

Con un breve interrogatorio, el explorador debe estar en condiciones de evaluar si el paciente se halla en estado de alerta, es decir, con conciencia normal.

 

ACTITUD O POSTURA

La actitud es la posición que adopta el paciente en forma espontánea con la finalidad de aliviar un dolor o un malestar, o simplemente por comodidad. La actitud normal se adopta por comodidad, y por tanto no es imprescindible ni única. El examen de la actitud empieza cuando el paciente entra en el consultorio, o al comenzar el interrogatorio en los pacientes hospitalizados. También se debe observar la mayor o menor facilidad con que se realizan los movimientos para adoptar esa actitud o postura, la ausencia o no de movimientos involuntarios y el equilibrio y la seguridad en los movimientos.

FACIES

Es el aspecto o fisonomía del rostro de una persona. Depende de la forma de la cara, de la coloración y del tono o contracción de los músculos faciales. En el análisis de estas características se deben tener en cuenta las variaciones normales de acuerdo con la raza o el grupo étnico, la edad, la profesión y el sexo. La coloración y el tono muscular determinan expresiones de miedo, de dolor, de ansiedad, dé concentración, de sueño, de tristeza, etc. La coloración depende del pigmento melánico, del grosor de la piel, de la cantidad de vasos sanguíneos y de su flujo, del contenido de hemoglobina u otros pigmentos. También se debe describir la forma y la simetría de la cara. Es útil solicitar al paciente una foto de su rostro de tiempo atrás e interrogar a un familiar sobre eventuales cambios ocurridos.

por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

El examen neurológico comprende:

  1. Examen de la motilidad
    1. Examen de la motilidad y fuerza
    2. Examen del tono muscular
    3. Examen del trofismo
    4. Presencia de movimientos normales
    5. Examen de la coordinación muscular o taxia
    6. Examen de los reflejos
  2. Examen de la sensibilidad
  3. Examen de los pares craneales
  4. Estudio de la palabra y el lenguaje

EXAMEN DE LA MOTILIDAD

La musculatura estriada, inervada por el sistema nervioso de la vida de relación, ejecuta los movimientos voluntarios. Existen movimientos que no dependen de la voluntad, que son los movimientos asociados y los movimientos automáticos, y los movimientos reflejos.

Para que un movimiento se ejecute normalmente, con toda la eficiencia que ello implica, es necesario que ocurra una adecuada contracción y relajación de los músculos agonistas, sinergistas, fijadores y antagonistas.

El examen de la motilidad incluye el estudio de los circuitos neuronales de la vía piramidal, relacionados con la actividad voluntaria; de la vía extrapiramidal, vinculada con la actitud y la postura; de los reflejos; y también del cerebelo, que es el coordinador fundamental de los movimientos y del tono.

Examen de la motilidad general y fuerza. Para estudiar la motilidad general se observarán los movimientos que realiza espontáneamente el paciente al entrar en el consultorio, al estrechar la mano, al sentarse, al hablar, al quitarse la ropa, al incorporarse de la cama, al caminar, etc.

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Con el fin de realizar un examen minucioso de los diferentes grupos musculares se le imparten indicaciones al paciente para que movilice cada grupo muscular. Así, por ejemplo, se le pedirá que incline el cuello hacia adelante, atrás, a ambos lados y que mire hacia atrás, para evaluar la flexión, la extensión, las inclinaciones laterales y las rotaciones de la columna cervical. Sucesivamente se irán evaluando todos los grupos musculares, recordando los distintos movimientos que se realizan a cada nivel.

Una vez examinados los movimientos se debe evaluar la fuerza de ese movimiento, que puede variar ampliamente de acuerdo con la edad, el sexo y el grado de entrenamiento muscular. Como esta exploración se realiza fundamentalmente comparando el lado izquierdo con el lado derecho del paciente, se tendrá en cuenta, además, el hemisferio dominante o si se está inspeccionando el lado derecho o izquierdo del paciente. Esta maniobra se ejecuta solicitando al paciente que realice movimientos contra una resistencia que se le oponga. Así, por ejemplo, para evaluar la flexoextensión del miembro superior se intentará vencer la flexión y posteriormente se tratará de flexionar el brazo extendido (figura 13-1). Para cada grupo muscular se debe realizar una maniobra similar; por ejemplo, el explorador deberá evaluar la fuerza de los músculos de la mano intentando juntar los dedos separados (figura 13-2, el paciente con los dedos juntos y el índice y pulgar opuestos por los pulpejos se opondrá a que el explorador con su pulgar los separe (figura 13-2) el paciente deberá apretar con su mano los dedos mayor e índice del explorador, quien deberá tener dificultad para retirarlos (figura 13-2, A). (Los dedos medio e índice se ofrecerán superpuestos para evitar el dolor a la compresión). En el miembro inferior, el explorador se opondrá a la flexión de la cadera y a la extensión de la pierna previamente flexionada (figura 13-3), y evaluará la fuerza que se realiza oponiéndose a la flexión y extensión del pie (figura 13-4). También se le solicitará al paciente que camine con los talones y con la punta de los pies.

Cuando se sospecha una disminución de la motilidad y/o de la fuerza que estén disimuladas por la compensación que proporciona la vista para mantener el equilibrio entre los músculos, se le debe solicitar al paciente que flexione los miembros superiores a 90°, con las palmas hacia arriba, y que cierre los ojos. El paciente debe ser capaz de mantener esta posición (figura 13-5). Esta misma maniobra se debe realizar en los miembros inferiores; el paciente, con ojos cerrados, en decúbito dorsal, debe ser capaz de mantener las caderas flexionadas a 45° con las piernas en horizontal (figura 13-6), y en decúbito ventral deberá ser capaz de mantener las rodillas flexionadas (figura 13-7).

Examen del tono muscular. El tono es el estado de semicontracción permanente que presentan los músculos estriados, que les confiere una particular consistencia a la palpación. Se produce por un reflejo segmentario y monosináptico, que es el reflejo de estiramiento.
Mediante la palpación se evalúa la consistencia muscular, que debe ser elástica en el músculo normal. Se le solicita al paciente que se relaje o afloje, y el explorador toma el antebrazo del paciente con su mano izquierda, y con su mano derecha flexiona y extiende la muñeca del paciente evaluando el tono muscular. En forma análoga, hará lo mismo en la flexión y extensión del codo. Estas maniobras se repetirán del otro lado y se realizará una evaluación comparativa. Se efectuará en los miembros inferiores evaluando la flexión de la rodilla y acercando el talón del pie a la zona glútea; normalmente, el talón no debe alcanzar a tocar ésta.

Los estados de tensión nerviosa pueden producir alteraciones del tono muscular; es por ello que puede distraerse al paciente con la conversación.

Es posible recurrir a otra maniobra para evaluar el tono muscular. Con el paciente relajado, el explorador toma el antebrazo de éste, lo sacude sucesivamente y observa los movimientos de la mano.

Examen del trofismo. El trofismo muscular depende de la motoneurona periférica y del estado circulatorio. Se inspeccionarán la normalidad de la piel, los pelos y las uñas y la ausencia de lesiones tróficas. A su vez se deben evaluar el volumen de las masas musculares y la normalidad de las articulaciones.

Con la edad es posible observar cierta pérdida de las masas musculares, y a nivel de las manos puede existir una ligera atrofia de las eminencias tenar e hipotenar y observarse los tendones del dorso de la mano más prominentes.

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Presencia de movimientos anormales.
Existe un temblor fisiológico de amplitud tan pequeña (10 oscilaciones/seg) que pasa inadvertido. Se detecta por medios electrofisiológicos.

Examen de la coordinación muscular o taxia. Hay mecanismos que regulan la coordinación motora y que les dan a los movimientos armonía y regularidad. Esta coordinación se halla regulada por la sensibilidad profunda, el laberinto y el cerebelo. La vista también colabora en conservar este equilibrio.

Para explorar la coordinación muscular y la marcha existen diversas maniobras.

Se le solicita al paciente que camine por la habitación, que vaya y venga, observando los movimientos de brazos y piernas y los movimientos asociados de balanceo. Luego caminará en línea recta con talón-puntilla o marcha en tándem (figura 13-8, A).

Prueba de Romberg. Con el paciente de pie, los pies juntos y los brazos levantados o junto al tronco, se le solicita que cierre los ojos. En condiciones normales, el paciente debe ser capaz de conservar el equilibrio y es posible observar mínimas oscilaciones. Pueden producirse empujes mínimos hacia atrás, adelante o a los lados y el paciente debe conservar su posición.

Cuando se examina un sujeto relativamente sano, se le puede solicitar que salte alternativamente sobre cada pie en el mismo lugar; la normalidad de esta maniobra indica una función motora intacta en los miembros inferiores, una función cerebelosa normal y un buen sentido posicional (figura 13-8, B).

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Coordinación de brazos.
Se le solicita al paciente que palmee con la mano derecha sobre la izquierda, y que lo haga alternativamente con la palma y con el dorso. Posteriormente hará la misma maniobra, pero en forma inversa. Luego se le solicita que, con los brazos extendidos, realice movimientos de pronación y supinación rápidos. También se le pide que con su dedo índice se toque la punta de su nariz y la punta del dedo índice del observador; esta maniobra será efectuada, asimismo, con los ojos cerrados. f Se le indicará al paciente que realice movimientos de oposición al pulgar con todos los dedos.

Coordinación de los miembros inferiores. Con el paciente acostado o sentado, se le indicará que con el talón derecho toque la rodilla izquierda, descienda por la cresta anterior de la tibia y que coloque el miembro inferior en su posición original (figura 13-9). Esta maniobra se debe realizar con ambos miembros y también, seguidamente, con los ojos cerrados.

Examen de los reflejos. Los reflejos constituyen los actos más simples del sistema nervioso central y son, a su vez, una manifestación fundamental.

La evaluación de los reflejos se efectúa en ambos hemicuerpos y se realiza una comparación entre ambos lados. Si la zona de estímulo es un hueso o un tendón, el reflejo será osteotendinoso, y si el área estimulada es la piel o la mucosa, se denominará cutaneomucoso.

Para obtener un reflejo osteomuscular el paciente debe estar relajado, con los miembros en la posición correspondiente para cada reflejo, y se debe estimular con el martillo en forma rápida y directa en el área reflexógena.

Los estímulos no serán muy próximos entre sí para evitar que actúen en el período refractario.

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El martillo se tomará con la mano, con el índice y el pulgar, para dar el golpe con más precisión. Se debe evaluar la amplitud y rapidez de la respuesta, y la relajación. Si hubiese dificultad para obtener un reflejo, se descartará que esto se deba a la tensión nerviosa del paciente.

Para ello existen maniobras de distracción, a saber: 1) preguntarle sobre hechos precisos de su vida o de su familia (fechas de nacimiento y/o edades), y 2) que realice un esfuerzo hacia afuera con las manos enganchadas (figura 13-10).

La respuesta puede ser 4+, 3+, 2+, 1+ y 0. Una respuesta 4+ señala un reflejo muy rápido e hiperactivo; en general indica enfermedad y habitualmente está asociado con clonus; 3+ es más rápido que el normal y no necesariamente indica enfermedad; 2+ es normal; 1+ está disminuido por debajo del normal y en el 0 no se obtiene respuesta.

Reflejos osteotendinosos. Reflejo bicipital (C5-C6). El miembro superior debe estar en ligera flexión a nivel del codo, con la superficie palmar hacia abajo. El explorador colocará su pulgar o su dedo sobre el tendón del bíceps y estimulará ese dedo con el martillo de reflejos en busca de la flexión del antebrazo, observando y sintiendo la contracción del bíceps (figura 13-11).

Reflejo tricipital (C6-C7-C8). Con el codo flexionado y las palmas hacia abajo o apoyado suavemente sobre el tórax, se estimula el tendón del tríceps, por encima del codo. Se debe observar una contracción que produce la extensión del codo (figura 13-12).

Reflejo supinador o braquiorradial (C5-C6). Con el brazo en la misma posición que para obtener el reflejo bicipital, o descansando sobre el muslo con la palma hacia abajo, se estimula el radio, por encima de la muñeca. Se debe observar la flexión y supinación del .antebrazo (figura 13-13).

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Reflejo cubitopronador (C7-C8).
Con el brazo en la misma posición que para obtener el reflejo bicipital, se estimula el cúbito por encima de la muñeca. Se debe observar la extensión y pronación del antebrazo.

Reflejo rotuliano (L2-L3-L4). También llamado reflejo patelar, se obtiene con el paciente sentado o acostado; sosteniendo la rodilla desde el hueco poplíteo se estimula el tendón rotuliano. Se debe observar la contracción del cuádriceps con extensión de la pierna (figura 13-14).

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Reflejo aquíleo (S1-S2).
Se obtiene con la pierna flexionada a nivel de la rodilla y dorsiflexionada a nivel del tobillo, estimulando el tendón de Aquiles y observando la extensión del pie (figura 13-15).

Reflejos cutaneomucosos. Los reflejos cutaneomucosos abdominales T8 a TIO por encima del ombligo y T10-T12 por debajo del mismo, se obtienen estimulando a ambos lados del ombligo, con un bajalenguas o aguja, de afuera adentro, y observando la contracción de los músculos abdominales, que se manifiesta por la desviación del ombligo hacia el lado estimulado (figura 13-16).

Estos reflejos están ausentes en el niño pequeño, ya que aparecen a los seis meses de vida.

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El reflejo plantar (L4-L5-S1-S2) se obtiene estimulando la planta del pie, con una llave o con una aguja, siguiendo una línea paralela a su borde externo, desde el talón hasta el primer dedo. Se debe producir la flexión de todos los dedos (figura 13-17A). La dorsiflexión del primer dedo y la apertura del resto de los dedos en abanico (signo de Babinski) se observan normalmente en el niño hasta la edad de dos años (figura 13-17B). Su presencia posterior es siempre patológica.

El estiramiento brusco del tendón de Aquiles obtenido por un impulso múltiple y firme contra la cara plantar del antepié, puede producir pequeños movimientos de flexoextensión del pie de rápida extinción. Cuando esta respuesta no se extingue se llama clonus. También puede obtenerse a nivel de la rótula mediante un estiramiento brusco del cuadríceps por encima de la rodilla.

La estimulación de la zona mentoniana puede producir un movimiento de hociqueo o besuqueo. Esta respuesta es normal en los niños, pero adquiere valor patológico en los adultos. La estimulación manual de las palmas de las manos puede inducir a la mano estimulada a intentar atrapar la mano del explorador. Este reflejo se denomina "grasping", y tiene el mismo significado que el reflejo del hociqueo.

El reflejo cremasteriano se obtiene estimulando por compresión la cara interna del muslo. Se debe producir la contracción del músculo cremáster, con elevación del escroto (figura 13-16).

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El reflejo bulbocavernoso (S3-S4) se obtiene estimulando con una mano la piel del glande, mientras que con la otra mano se siente la contracción del músculo bulbocavernoso, a nivel de la porción bulbar de la uretra.

El reflejo corneano se describe con la exploración del V par craneal.

EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD

En los pacientes sin síntomas neurológicos bastará con un examen que evalúe la sensibilidad dolor osa y vibratoria de manos y pies, un examen comparativo de la sensibilidad táctil de brazos y piernas, y un breve examen de la estereognosis. El examen detallado de la sensibilidad, que fatiga al paciente y con el cual se obtienen resultados no reproducibles, debe estar bien planificado y destinado sólo a pacientes con sintomatología del sistema nervioso o alteraciones cutáneas.

Para este examen se utilizan una torunda de algodón, un alfiler y un diapasón apropiado. Se le dará al paciente una explicación adecuada sobre los exámenes a realizar y se le solicitará que cierre los ojos. Se evaluarán zonas simétricas para que sirvan de comparación.

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Examen de la sensibilidad dolorosa y táctil.
Alternativamente, con la torunda de algodón y f con el alfiler, se van examinando los distintos dermatomas (figuras 13-18 y 13-19) desde la cabeza hasta los pies, y luego se realiza una evaluación comparativa entre ambos hémicuerpos. El paciente, con los ojos cerrados, deberá responder cada vez que se le toque o se le pinche.

Examen de la sensibilidad térmica. Con dos tubos, uno lleno con agua caliente y otro con agua fría, se van estimulando los distintos dermatomas. Este examen no se realiza en forma habitual, sino solamente cuando se sospeche alguna alteración.

Examen de la sensibilidad vibratoria. El diapasón de 256 Hz se golpea contra la mano para ponerlo en vibración y se apoya en las zonas a explorar: las prominencias óseas. Se debe preguntar al paciente qué siente; de no estar seguro se le interrogará hasta qué momento siente vibraciones y se controlará esto con los dedos del observador. Habitualmente se la realiza en las extremidades óseas de los dedos y en los maléolos.

Examen de la sensibilidad posicional. Evitando el contacto del dedo grande del pie con su dedo vecino, con los dedos índice y pulgar de la mano del observador se moviliza el dedo gordo del paciente. Se le preguntará en qué posición está su dedo.

Examen de la estereognosis. Se coloca un objeto fácilmente reconocible (por ejemplo, moneda, llave, etc.) en la mano del paciente y se le solicita que lo identifique. Asimismo, se pueden ir dibujando números en la piel del paciente para que los reconozca. También se le pide que discrimine entre dos puntos cercanos cuando se estimula el pulpejo de los dedos, intentando buscar la menor distancia posible en que identifique a los dos puntos como diferentes. En condiciones normales esta distancia es de 2-3 mm. Además, el paciente debe ser capaz de ^ poder señalar o localizar con su dedo el punto donde se ha producido el estímulo. Cuando se estimulan dos sitios diferentes, debe ser capaz de discriminar los sitios estimulados. Puede decirse que el paciente que realice correctamente estas tres últimas pruebas tiene una corteza sensitiva normal.

Debe tenerse en cuenta que con la utilización de agujas y alfileres es posible trasmitir el virus de la hepatitis. Por consiguiente, los antecedentes de enfermedad hepática o la aparición de sangre con la estimulación obligan a descartar las agujas empleadas.

EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES

El examen de los pares craneales, o sea de aquellos nervios que inervan las estructuras de la cabeza, se separa del de los nervios que surgen de la médula espinal. Sistemáticamente se pueden estudiar desde el par I al par XII.

Par I o nervio olfatorio. El examen del nervio olfatorio se realiza a través de la capacidad de identificar los olores. Se evalúa cada orificio nasal por separado con sustancias no irritantes como el café y el tabaco. Se ocluye un orificio nasal y con los ojos cerrados se le hace oler un aroma determinado. Posteriormente se realiza la misma prueba con el otro orificio nasal.

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Par II o nervio óptico.
El examen de este nervio incluye la evaluación de la agudeza visual, del campo visual, del fondo de ojo y de la visión de los colores.

Agudeza visual. Es el medio para evaluar la función de la mácula. Se realiza en cada ojo por separado, con diferentes escalas de letras de distinto tamaño. El paciente debe estar colocado a 6 m de las escalas graduadas, y teniendo un ojo cubierto debe leer con el otro la línea de menor tamaño posible. La agudeza visual se expresa en una fracción, por ejemplo 20/30, donde 20 es la distancia a la cual el paciente identifica las letras de la escala y 30 es la distancia a la cual lo ve el ojo normal.

Campos visuales. Es un método para evaluar la visión periférica. Cuando se sospecha una alteración a nivel de los campos visuales se solicitará la realización de una campimetría.

Como método rápido, al lado de la cama del paciente, éste y el médico se sentarán frente a frente, con los ojos a la misma altura y con una separación de 55 cm. Se le solicita al paciente que se tape el ojo derecho con la mano derecha mientras el médico se tapa el ojo izquierdo con la mano izquierda. El dedo índice derecho del explorador es colocado en distintos sitios del campo visual. Cada vez que el médico lo vea, también debe ser visto por el paciente (figura 13-20). Para evaluar el ojo izquierdo, se realiza una maniobra idéntica.

Fondo de ojo. La inspección del fondo de ojo se realiza con el oftalmoscopio, en una habitación a oscuras y generalmente con la pupila del paciente sin dilatar.

En situaciones especiales, cuando se requiere un examen más minucioso, se puede dilatar la pupila con una droga midriática; el paciente debe mirar a la distancia, tratando de no mover los ojos.

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El ojo derecho se examina con el oftalmoscopio en la mano derecha, y el ojo izquierdo con la mano izquierda. Es conveniente que el paciente mantenga los dos ojos abiertos; al comenzar a mirar a través del oftalmoscopio el médico se debe guiar por el reflejo rojo hasta lograr una buena observación (figura 13-21). Para localizar el disco de la papila se seguirá el trayecto de los vasos; las venas, al acercarse a la papila, van aumentando de calibre. El disco se observa como una estructura oval o redondeada, de color amarillo-cremoso. En este momento se deben acomodar las dioptrías del oftalmoscopio para observar con nitidez las estructuras del fondo de ojo. Normalmente, el borde nasal de la papila puede estar borrado; asimismo, sus bordes pueden tener pigmentaciones blanquecinas o parduscas. En las venas que emergen del disco es posible observar pulsaciones. Se deben identificar las arteriolas y las venas. Las arteriolas son de color rojo brillante y suave, dos tercios o tres cuartos del diámetro de las venas, y poseen a la luz un reflejo brillante. Las venas son de color rojo oscuro y no poseen reflejo a la luz. Los vasos se deben seguir en su trayectoria hacia la periferia para observar los cruces arteriovenosos (figura 13-22). La mácula es difícil de observar sin dilatar la pupila, y se presenta como una zona avascular de mayor tamaño que la papila y que se halla a dos discos de distancia hacia fuera del disco óptico. Si se desea evaluar la presencia de opacidades a nivel de los lentes o del humor vítreo, se deben cambiar las dioptrías del oftalmoscopio a +10 o +12 para focalizar en la zona más anterior del ojo.

Visión de los calores. Se efectúa con un muestrario de lanas de diversos tonos, solicitándole al paciente que indique los tonos verdes, azules, rojos, etcétera.

Pares III, IV y VI (motor ocular común, patético y motor ocular externo). Para evaluar estos pares oculomotores se debe observar el tamaño y la forma de las pupilas, y buscar el reflejo fotomotor, el reflejo de la acomodación y el reflejo consensual. También se examinarán los movimientos de los globos oculares en los seis planos.

En cuanto a las pupilas se debe observar su forma circular, su situación central, su tamaño (que varía de 2 a 5 mm) y su igualdad.

La respuesta a la luz se investiga con el paciente mirando a la distancia. Con una luz dirigida hacia el ojo estimulado se debe observar la respuesta constrictiva del iris (reflejo fotomotor) e igual respuesta en el otro ojo no estimulado (reflejo consensual). El reflejo fotomotor se produce debido a la respuesta pupilar a la luz. El haz luminoso, al estimular la retina, se vehiculiza por el nervio óptico hasta el cerebro medio donde hace sinapsis con el núcleo de Edinger y Westphal o núcleo fotomotor. Desde allí, a través del III par o nervio motor ocular común, llega hasta los músculos del iris, produciendo la contracción de la pupila. Al estimular la retina derecha, las fibras del lado nasal de la retina se vehiculizan hasta el quiasma óptico izquierdo, al cerebro medio, teniendo idénticas conexiones; de esta forma se produce la miosis de la pupila izquierda o reflejo consensual.

El reflejo de la acomodación se busca con el paciente mirando a la distancia, y solicitándole que mire al dedo del explorador que se va acercando hasta 7-10 cm del puente de la nariz. Se debe observar una contracción pupilar y la convergencia de los globos oculares provocada por los músculos oculomotores. En el reflejo de la acomodación se producen tres movimientos: 1) contracción pupilar, 2) convergencia, y 3) engrosamiento de los lentes por relajación de la musculatura intrínseca del ojo. Este último movimiento no se ve. Las vías sensitivas de este reflejo son similares a las de la visión, y van desde la retina a la corteza occipital y desde allí al cerebro medio, llegando al globo ocular a través del motor ocular externo.

El núcleo fotomotor es un núcleo parasimpático. Las fibras simpáticas se originan a nivel cervical y llegan al ojo a través del plexo pericarotídeo que sigue a la carótida interna y a sus ramas oculares. Estas fibras simpáticas producen la dilatación de la pupila y la elevación del párpado superior.

El examen de la motilidad ocular se efectúa haciendo seguir con la mirada, sin movimiento de la cabeza, al dedo del explorador, que se moviliza en sentido horizontal, luego vertical y luego en diagonal (a la derecha, a la derecha y arriba, a la derecha y abajo, a la izquierda, a la izquierda y arriba y a la izquierda y abajo). Se debe observar el movimiento en péndulo o conjugado de ambos ojos, poniendo atención a la aparición de incoordinación o de fatiga muscular. En la mirada lateral extrema pueden aparecer unas pequeñas sacudidas de nistagmos, que se agotan rápidamente. Este fenómeno es normal.

En condiciones normales el párpado superior cubre el iris, y en los movimientos de arriba hacia abajo no se debe observar la esclerótica supracorneal.

El movimiento coordinado de los ojos se realiza por la acción conjunta de seis músculos: recto superior, recto inferior, recto externo, recto interno, oblicuo mayor y oblicuo menor. El VI par inerva al recto externo; el IV par al oblicuo mayor; y todos los demás músculos extrínsecos están inervados por el VI par o motor ocular común. Este nervio inerva además al elevador del párpado superior y, como ya se ha dicho, otorga la inervación parasimpática a la pupila.

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Par V o nervio trigémino.
El V par craneal es un nervio motor y sensitivo. Inerva a los músculos masticadores, y otorga la sensibilidad a los dos tercios anteriores de la lengua y a la cara. Para estudiar la motilidad de los músculos masticadores, se le solicita al paciente que cierre con fuerza la boca y se palpan los músculos temporales y los maseteros.

La parte sensitiva se evalúa en el territorio de sus tres ramas: oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior. Con una torunda de algodón y con un alfiler se va evaluando la sensibilidad al tacto y al dolor, realizando también una evaluación comparativa entre las dos hemicaras.

Reflejo cornearno. Se obtienen estimulando con una torunda de algodón la córnea del paciente. Se debe obtener la oclusión de la hendidura palpebral. Este reflejo se vehiculiza por los pares V y VII, a través del orbicular de los párpados (figura 13-23).

Reflejo maseterino. Con la boca entreabierta se percute el índice del observador colocado f sobre el mentón del paciente. Se debe observar la oclusión de la boca. Este reflejo es trigémino-trigeminal.

Par VII o nervio facial. Este nervio motor inerva a los músculos faciales, y además proporciona la inervación gustativa a los dos tercios anteriores de la lengua por medio de una de sus ramas, la cuerda del tímpano

El examen de la motilidad se realiza observando la contracción y simetría del músculo occipitofrontal, cerrando los ojos e intentando abrirlos, mostrando los dientes, sonriendo, inflando las mejillas. El explorador debe buscar asimetrías y debilidad muscular.

Habitualmente no se explora la parte sensorial, que sólo se lleva a cabo en determinadas situaciones.

Par VIII o nervio auditivo. El nervio auditivo tiene dos ramas: la rama coclear o auditiva, y la rama vestibular en relación con el equilibrio.

Rama coclear. En forma grosera se investiga con el tic-tac del reloj o con el ruido de las uñas o el frotar de los dedos del explorador. Se lleva a cabo primero en un oído y luego en el otro. En caso de ciertas anomalías se le indicará al paciente la realización de una audiometría.

Prueba de lateralización o prueba de Weber. Se coloca un diapasón en vibración en el medio de la frente o en la sutura interparietal, y se le pregunta al paciente dónde siente las vibraciones. En condiciones normales las vibraciones no se deben lateralizar; se las debe sentir en el medio o en ambas orejas.

Prueba de la comparación entre la vía aérea y la vía ósea o prueba de Rinne. Se coloca el diapasón en vibración sobre la apófisis mastoides y, cuando el paciente lo ha dejado de percibir, se lo coloca rápidamente cerca de la oreja. En condiciones normales la vía aérea conduce durante más tiempo que la vía ósea. El paciente deberá oír la vibración en la oreja luego de haberla dejado de escuchar en la mastoides.

Rama vestibular. Para explorar la rama vestibular se evalúa la presencia de nistagmo, espontáneo y provocado, la prueba de Romberg, y las pruebas de coordinación estática (pruebas de Rademaker) y dinámica (dedo-nariz) y la marcha. En esta sección se describirá sólo el nistagmo. Las demás pruebas se describen en otras secciones.

El nistagmo es un movimiento oscilante, tembloroso, rítmico, bilateral y simétrico que se puede presentar en la mirada lateral extrema de los ojos. Tiene dos fases de movimiento, una rápida y otra lenta, y de ellas es la fase rápida la que le otorga la dirección; por ejemplo, si la fase rápida es a la derecha, el nistagmo será un nistagmo a la derecha. El nistagmo se puede observar en la mirada extrema vertical o en la mirada extrema horizontal. Este movimiento rítmico puede presentarse en un individuo normal, pero en este caso es de muy pronta extinción.

El nistagmo puede ser inducido con movimientos rotatorios o por métodos calóricos o galvánicos: Aparece cuando se estimula un laberinto, con la fase rápida dirigida hacia el laberinto irritado.

Para estudiarlo con el movimiento rotatorio se coloca al paciente en una silla que posea un movimiento giratorio, se la hace girar y se la detiene bruscamente. En el sujeto normal se puede observar un nistagmo con su fase rápida dirigida en sentido inverso al sentido de rotación, que debe agotarse a los 40 segundos. La falta de aparición del nistagmo es anormal.

Para obtener el nistagmo por métodos calóricos se introduce agua a 44°C en el conducto auditivo externo. En condiciones normales se debe observar un nistagmo con su fase rápida hacia el oído estimulado. Con agua fría (28°C) el nistagmo se dirige hacia el lado no estimulado.
La prueba galvánica se realiza estimulando las apófisis mastoides con corriente galvánica, de 2 a 5 miliamperios. Normalmente aparece un nistagmo dirigido hacia el polo negativo.

El nistagmo anormal es un trastorno de la postura ocular. Se produce por enfermedad del laberinto, del cerebelo, por toxicidad por drogas, o por irritabilidad de la columna cervical debida a osteoartritis. Cuando ambas fases del nistagmo son iguales se denomina nistagmo pendular. Existe además nistagmo rotatorio.

Pares IX y X (glosofaríngeo y vago). El IX par craneal (glosofaríngeo) es un nervio sensitivo y motor. Lleva la sensibilidad y el sentido gustativo de la parte posterior de la lengua y la sensibilidad de la orofaringe. Además, proporciona la motilidad a los músculos de la orofaringe.
Se le debe solicitar al paciente que diga "A" y observar cómo se eleva el paladar blando, en un movimiento simétrico; se evaluará también el sentido del gusto de la parte posterior de la lengua. Con un toque suave a nivel de la orofaringe se debe producir el reflejo nauseoso. La exploración de este par craneal incluye la evaluación de las características de la voz.

El X par o nervio vago inerva la faringe y la laringe, y lleva la inervación parasimpática a los pulmones, el corazón y el tubo digestivo.

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Par XI o espinal.
El nervio espinal es un nervio motor. Rige la motilidad de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. Su exploración incluye la evaluación del estado trófico de ambos músculos y la presencia o ausencia de fasciculaciones a ese nivel. Se debe solicitar al paciente que eleve los hombros y los lleve hacia adelante para explorar el músculo trapecio. Para la exploración del músculo esternocleidomastoideo se le solicita al paciente que haga movimientos de rotación del cuello en contra de una resistencia (figura 13-24).

Par XII o hipogloso. El nervio hipogloso da la inervación a los músculos de la lengua. Se le solicita al paciente que lleve la lengua hacia delante, hacia arriba y hacia los lados. Además, se le pide que con la punta de la lengua empuje los carrillos y se evalúa así la fuerza de los músculos de la lengua; también se debe observar la presencia o ausencia de fasciculaciones.

ESTUDIO DE LA PALABRA Y EL LENGUAJE

El estudio de la palabra y del lenguaje se describen en la sección: "Estudios de la función intelectual", en el capítulo correspondiente.

CABEZA

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Cráneo
. La inspección y la palpación evalúan el contorno, la regularidad y la sensibilidad.

Se deben palpar y auscultar las arterias temporales.

En los recién nacidos, los huesos del cráneo están separados unos de otros por tejido fibroso, constituyendo las llamadas suturas. Las zonas donde las suturas se juntan se denominan fontanelas» (figura 6-1). Las suturas se palpan como anillos y las fontanelas como bordes deprimidos. El examen de las fontanelas debe realizarse con el niño tranquilo y sin que efectúe esfuerzos. En ocasiones los huesos del cráneo pueden hallarse cabalgando uno sobre otro, hecho que se produce por el pasaje a través del canal del parto y que desaparece con los días.

Facies. El estudio de la facies permite no sólo reconocer el grado de salud o enfermedad del paciente, sino también el estado de ánimo y su inteligencia.

Es importante en la inspección de la facies que no existan arreglos cosméticos; según la autora de novelas policiales Agatha Christie, la verdad se encuentra por debajo del maquillaje.

Se observan la expresión, el color y la forma.

La expresión está en relación con el tono muscular y con la coloración de la piel. Existen variaciones dentro de la normalidad, pudiendo observarse miedo, ansiedad, concentración, etc.

El color de la facies depende de los pigmentos hemáticos y melánicos, del estado circulatorio de la piel y de la cantidad de tejido colágeno. Estos factores pueden variar de acuerdo con la raza, la edad, la exposición al sol, la actividad laboral, la emoción, etc.

La forma de la facies depende de la estructura ósea y de los tejidos blandos, que tienen íntima relación con la raza, la edad, variaciones familiares, sexo, etc. Los niños muy pequeños pueden presentar una asimetría facial luego de dormir sobre un lado en forma constante, en posición supina, lo cual desaparece cuando el bebé se vuelve más activo.

La percusión del hueso parietal con el dedo medio de la mano produce un ruido a vasija rota. La percusión directa por debajo del hueso cigomático provoca la contracción de los músculos faciales (signo de Chvostek). Este signo puede persistir hasta la infancia.

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Ojos
. El examen de los ojos se efectúa mediante la inspección, la palpación y la auscultación, y utilizando el oftalmoscopio, la linterna, la lámpara de hendidura, etc. (figura 6-2).

El examen del ojo comienza con la inspección de las cejas, ubicación y presencia de pelo.

Posteriormente se observan los párpados, en cuanto a su forma, simetría y la presencia de pestañas. Una vez realizada la inspección, con el pulgar de la mano derecha se desciende el párpado inferior izquierdo del paciente para observar la conjuntiva bulbar y palpebral.

Se realiza la misma maniobra con el pulgar izquierdo que baja al párpado inferior derecho.

Para estudiar la conjuntiva del párpado superior se debe evertir el mismo (figura 6-3). Con tal finalidad, y mientras el paciente mira hacia abajo, se toma el borde inferior del párpado superior con los dedos índice y pulgar derechos y, con la ayuda de una torunda, se lo evierte hacia arriba.

La conjuntiva y la córnea son lubricadas por las glándulas lagrimales; las lágrimas drenan por el conducto lagrimal, cuyo orificio se puede observar en el extremo interno del borde superior del párpado inferior. Se debe palpar el saco lagrimal y evaluar si existe regurgitación de algún material hacia el ojo.

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El color del iris es variable y depende de factores genéticos. La córnea debe ser trasparente, brillante y clara al iluminarla con la linterna; se debe observar su tamaño (10 mm) y su curvatura. La esclerótica es de color blanco.

La vascularización de la conjuntiva varía con la complexión del individuo. El paciente robusto tendrá conjuntiva más vascularizadas. En condiciones normales es posible encontrar una pequeña cantidad de secreción en la parte interna del borde palpebral.

Las pupilas deben ser trasparentes; se observará su tamaño, ubicación y simetría. Los globos oculares son paralelos en la visión a distancia; las córneas, por ello, deben estar ubicadas en posición simétrica.

Concluidas la inspección y la palpación, en algunos casos se realiza la auscultación de los globos oculares para descartar la presencia de soplos.

El resto de la exploración del globo ocular se describe junto con el examen neurológico.

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Oído
. Se lo examina mediante la inspección, la palpación y con procedimientos especiales. Se comienza con el examen del pabellón auricular u oreja, cuya forma y tamaño varían de acuerdo con factores genéticos y raciales. Habitualmente la oreja está insertada formando un ángulo de 30° sobre la cabeza. Su función auditiva no parece ser más importante que la de sostener anteojos o llevar aros. Está conformada por el hélix, el antehélix, el trago y el lóbulo (figura 6-4).

El conducto auditivo externo se examina rectificando la dirección normal del canal mediante la tracción del pabellón hacia arriba y hacia atrás.

La palpación de la zona preauricular se realiza con el dedo índice, que se apoya hacia adelante, para palpar el cóndilo de la articulación temporomandibular, lo cual no debe producir dolor. Posteriormente se palpa la región mastoidea, que en condiciones normales debe ser indolora.

En el tercio externo del conducto auditivo existen folículos pilosos, glándulas sebáceas y cerumen. En la unión de los tercios medio y externo el conducto se estrecha para formar la zona denominada istmo.

La membrana del tímpano, que se halla al final del conducto y marca los límites del oído medio, se observa con la ayuda del otoscopio. Para ello, el paciente rota su cabeza hacia el lado opuesto, se tracciona el pabellón hacia arriba, atrás y algo hacia fuera, y se inserta el otoscopio (figura 6-5).

El tímpano es una membrana oblicua, hundida en su centro hacia adentro por el maléolo, cuyo proceso corto protruye por encima del martillo.

Característicamente produce, con la iluminación, un reflejo conocido como cono de luz. Su color normal es gris perla y deben ubicarse las partes anatómicas (figura 6-6).

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Nariz
. Su examen comprende la inspección de la nariz, la palpación y percusión de los senos paranasales, la trasiluminación de éstos, y exámenes especiales como la rinoscopia mediante el espéculo nasal y el otoscopio adecuado con un espéculo amplio.excabeza06

En el examen corriente se observan las características anatómicas de la nariz, su forma, tamaño, coloración y simetría. El espéculo se inserta con la mano izquierda en la narina, fijando su posición con el dedo índice, que se apoya en la fosa nasal observada. Con la misma mano se observan ambas fosas nasales. La fuente de luz puede ser el espejo frontal, una linterna o una lámpara con luz dirigida. El otoscopio, de uso más práctico, se utiliza con un espéculo corto y amplio en su luz.

Se deben examinar las porciones superiores e inferiores de las fosas nasales, observando: 1) la mucosa (color y brillo), 2) el tabique nasal, y 3) los cornetes medio e inferior y el meato medio (figura 6-7).

La palpación de los senos frontales se efectúa presionando a nivel de la zona interna de las áreas supraorbitarias, y la de los senos maxilares haciendo lo propio en la zona infraorbitraria, sobre el maxilar superior.

La trasiluminación se realiza cuando se sospecha alguna patología. En un ambiente oscuro, se coloca dentro de la boca una fuente de luz potente cuando se desee observar los senos maxilares, y en el arco supraorbitario cuando el objetivo sea examinar los senos frontales. En condiciones normales, se observa una suave luz rojiza.

Boca. El examen físico de la boca se efectúa mediante la inspección y la palpación, junto con maniobras especiales que incluyen la utilización de un espejo retrovisor, un bajalengua y una linterna.

El paciente, sentado en forma cómoda con los brazos entrecruzados sobre la falda, y el médico, en posición sentada o de pie, con los elementos necesarios para el examen, llega a observar la parte posterior de la lengua, la faringe y la glotis. En ocasiones puede ser útil la percusión, como, por ejemplo, la percusión de los dientes en busca de dolor.

El examen de los labios consiste en la evaluación de su forma, simetría y movilidad. La forma varía de acuerdo con las características familiares y raciales. Es normal un color rosado intenso, sujeto a variaciones, y también es posible observar la presencia de líneas verticales. Se solicita al paciente que abra la boca, y que extraiga las posibles prótesis que puedan dificultar el examen (figura 6-8).

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La humedad se evalúa asimismo en los labios. Al abrir la boca, con el bajalengua o con los dedos del explorador y con la ayuda de una linterna, se observan las caras internas de labios y mejillas, junto con las encías. En la cara interna de las mejillas es posible encontrar, en la mucosa yugal, una línea blanca horizontal que representa la línea de oclusión de los dientes. También en esta zona se observan máculas blanco-amarillentas, conocidas como manchas de Fordyce, que representan glándulas sebáceas. El orificio de Stensen u orificio de salida de la parótida, se halla en la mucosa yugal a nivel del segundo molar. La mucosa yugal es húmeda y de coloración rosada, y puede estar pigmentada con melanina en sujetos de piel oscura.

En este momento se examinarán las encías, que deben cubrir el proceso alveolar; son de color rosa y se proyectan a los espacios interdentales como papilas interdentales.

Los dientes deben ser examinados en cuanto a su número y forma, efectuando una percusión liviana con el bajalengua o con el espejo, que debe ser indolora. También se observará la oclusión mandibular; la apertura bucal debe tener una amplitud similar al ancho de tres dedos del paciente.

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Posteriormente se solicita al paciente que eleve la lengua para observar el conducto de Wharton (figura 6-9), o conducto de salida de las glándulas submaxilares. En condiciones normales se encuentra cierta cantidad de saliva. Luego se le pide que abra más la boca para examinar el paladar óseo y blando, las amígdalas y la faringe. En el paladar óseo se observarán la forma y el color, y se ordenará al paciente que diga "A" para constatar la elevación normal del paladar blando. Frecuentemente las amígdalas se hallan ausentes debido a su extracción quirúrgica; están ubicadas entre los pilares de la faringe y pueden tener un tamaño variable.

Luego se solicita al paciente que protruya la lengua, evaluando tanto su superficie ventral como dorsal, observando su forma, tamaño, simetría y movilidad. La mucosa del dorso lingual presenta papilas fungiforme-filiformes. En la cara ventral se observa el frenillo con las carúnculas sublinguales; las vénulas linguales que no deben ser prominentes.

Se procederá a palpar la lengua y el piso de la boca para completar el examen de la cavidad oral. La palpación debe ser minuciosa, con guante, y evaluará las glándulas sublinguales y la lengua. Las glándulas submaxilares se pueden palpar en forma bimanual, y en el anciano como característica normal, pueden estar aumentadas de tamaño. Las parótidas se localizan por delante de la oreja y normalmente no deben ser palpables. Con la boca abierta, la lengua deprimida por el bajalengua y una buena iluminación se observa la faringe, que puede presentar un aspecto más pulido.

El examen de la nasofaringe y la laringofaringe no forma parte de un examen físico rutinario. Se lo describe en el capítulo referido al examen físico en busca de neoplasias.

CUELLO

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El cuello se examina mediante la inspección, la palpación y la auscultación. Normalmente se deben identificar los músculos esternocleidomastoideos, escaleno y trapecio, la arteria carótida y el pulso venoso, y puede palparse la glándula tiroides, y los cartílagos laríngeos y traqueales. De ser posible el paciente debe estar sentado, con la mirada hacia adelante, y se le solicitará que efectúe los movimientos de flexión-extensión, rotación, flexión lateral y circunducción del cuello, para evaluar la movilidad cervical. En condiciones normales, y con la boca cerrada, el paciente debe poder tocar con el mentón la cara anterior del tórax.

Se observará la simetría del cuello y la presencia de latidos carotídeos y venosos. El pulso venoso se describe junto con la semiología cardiovascular, en tanto que el pulso carotídeo ya fue descrito con los signos vitales.

En el cuello se palparán, asimismo, las cadenas ganglionares, donde no deben hallarse linfadenopatías. Este examen debe hacerse siguiendo un orden determinado para no olvidar ningún grupo ganglionar (figura 6-10):

  1. preauricular, por delante del trago;
  2. tonsilares o amigdalinos, en el ángulo submandibular;
  3. submaxilares, entre el ángulo submandibular y el mentón;
  4. occipitales; en la parte posterior del cráneo;
  5. retroauriculares, a nivel de la apófisis mastoides;
  6. cervicales superficiales, siguiendo la superficie del músculo esternocleidomastoideo, y profundos por debajo de él;
  7. cadena cervical anterior, en el borde anterior del trapecio; y
  8. supraclaviculares, entre el esternocleidomastoideo y la clavícula.

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Se deben identificar la tráquea y los cartílagos tiroides y cricoides, constatando que se hallen en la línea media. Posteriormente se palpará la glándula tiroides, en la cual se describirán la forma, tamaño, simetría, límites, superficie, consistencia, sensibilidad y movilidad con la deglución; es conveniente darle al paciente un vaso de agua y que trague para evaluar la movilidad. Frecuentemente, y en condiciones normales, la glándula tiroides no es palpable; el istmo puede ser identificado como una banda trasversal situada por debajo del cartílago cricoides.

Para palpar la glándula tiroides, el paciente estará sentado, con la cabeza ligeramente extendida, y el explorador enfrentado a él. Con los pulpejos de ambos pulgares por debajo del cartílago cricoides se busca el istmo, y para facilitar esta maniobra se solicita al paciente que trague agua o saliva. Posteriormente, haciendo flexionar la cabeza hacia el lado palpado para flexionar el músculo esternocleidomastoideo, se identifica el lóbulo tiroideo, mientras los dedos índice y medio comprimen por detrás del músculo esternocleidomastoideo.


El dedo pulgar de la otra mano empuja la tráquea hacia el lado palpado (figura 6-11).

Para palpar el otro lóbulo se realizan idénticas maniobras en sentido inverso.

La glándula tiroides también puede ser palpada desde atrás (figura 6-12) del paciente.

El explorador, ubicado a espaldas del paciente, con los dedos pulgares apoyados en la parte posterior del cuello, identifica con los pulpejos de los dedos índice y mayor el cartílago cricoides y por debajo de él el istmo tiroideo.

Se solicita al paciente que trague y se movilizan los dedos ligeramente a los lados para palpar los lóbulos, pidiéndole nuevamente que trague. Luego se le hace flexionar el cuello ligeramente hacia delante y a la derecha, desplazando el cartílago tiroides la derecha con los dedos de la mano izquierda, palpando con la mano derecha, se coloca el pulgar profundamente y por detrás del esternocleidomastoideo y los dedos índice y mayor enfrente de él. Se solicita al paciente que trague. Para palpar el lado opuesto se realiza el procedimiento inverso.

La glándula tiroides debe ser auscultada para constatar la ausencia de soplos. También, y con el mismo objetivo, deben auscultarse las arterias carótidas.

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por Juan C. Linares Casas, Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

El examen del aparato cardiovascular comprende el examen del pulso venoso yugular, del pulso arterial, de la tensión arterial y el examen cardíaco efectuado a través de la pared anterior del tórax. Para comprender en su totalidad el aparato cardiovascular se debe tener en cuenta que este sistema está conformado por cámaras y tuberías, que guardan diferentes presiones. Estas diferencias de presión generan un movimiento de líquidos en las tuberías y en las cámaras.

En distintas regiones del cuerpo se pueden detectar movimientos y ruidos que ayudan al médico a ubicarse en los diferentes momentos del ciclo cardíaco.

Es conveniente que el estudioso de esta metodología conozca en detalle la fisiología del aparato cardiovascular, tanto en su parte mecánica como eléctrica, para interpretar los hallazgos del examen físico. Es por ello que será de suma utilidad conocer en forma aislada y combinada los diferentes registros gráficos del pulso venoso, el pulso arterial, el impulso ventricular izquierdo el electrocardiograma y el fonocardiograma. En conjunto, el pulso arterial, el impulso ventricular izquierdo (IVI) y los ruidos cardíacos registran las actividades de las cavidades izquierdas. El pulso venoso es el parámetro hemodinámico de las cavidades derechas. Los hallazgos del examen del aparato cardiovascular tienen un alto índice de correlación con los hallazgos efectuados en la necropsia del paciente. El examen del aparato cardiovascular se efectúa empleando la metodología que sugiere Proctor W. Harvey, de "los cinco dedos": interrogatorio, examen físico, laboratorio, radiología y estudios complementarios (figura 8-1).

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PULSO VENOSO

El pulso venoso, pulso venoso cervical o pulso venoso yugular, es una onda de volumen que se observa en la inspección de la vena yugular interna y externa en el lado derecho del cuello. Es un elemento clínico de gran valor, que expresa la dinámica del retorno venoso al corazón derecho. Las ondas del pulso venoso reflejan los cambios de volumen de la aurícula derecha en cada momento del ciclo cardíaco. La presión venosa indica la presión auricular derecha. Estos datos permiten obtener una información valiosa sobre el llenado del ventrículo derecho.

Técnica del examen. La onda pulsátil debe ser buscada en la zona de inserción clavicular del músculo esternocleidomastoideo, que es donde se encuentra la vena yugular interna, o bien directamente en la vena yugular externa. Esta última puede pasar inadvertida en casos de hipertensión venosa. Por ello, para medir la presión venosa, se debe tomar siempre como referencia el extremo oscilante del pulso venoso de la yugular interna derecha (figura 8-2).

El paciente debe ubicarse en decúbito dorsal con la cabecera de la cama elevada a 45°. En esta posición, el extremo oscilante de la vena yugular se encuentra inmediatamente por encima de la clavícula. Al reclinarse el paciente el nivel ascenderá a lo largo del cuello hasta esconderse en el ángulo mandibular. En la posición erguida, en cambio, el pulso desaparecerá por detrás de la clavícula.

Si bien lo ideal es trabajar con una cama con cabecera móvil, ello no siempre es posible. Si se utiliza una almohada para inclinar al enfermo, la misma debe incluir los hombros; de lo contrario, al flexionar el cuello se puede dificultar la observación.

El médico deberá ubicarse a la derecha del paciente y contar con una luz tangencial que favorezca la producción de sombras tenues, que facilitarán la visión de la onda pulsátil. El paciente debe dirigir la cara hacia la izquierda, en tanto que el médico, con su mano derecha, debe buscar un latido arterial próximo a fin de utilizarlo como referencia en el ciclo cardíaco. Este latido puede ser el de la carótida izquierda o el impulso ventricular izquierdo.

El pulso venoso debe ser evaluado del lado derecho del cuello, puesto que en un 25% de personas normales se puede observar una ingurgitación yugular del lado izquierdo por la presencia de la arteria innominada que comprime la vena yugular.

Características del pulso venoso. Hay elementos que definen claramente el pulso venoso, que fueron estudiados por T. Lewis y P. Wood:excardio03

  1. el pulso venoso es suave, difuso y ondulante, como la marea;
  2. puesto que se trata de una onda de volumen, se ve, pero no se palpa;
  3. el nivel de la onda varía con la respiración, siguiendo en forma pasiva las modificaciones de la presión intratorácica. Desciende en la inspiración y sube en la espiración:
  4. el nivel del pulso varía con los cambios de postura siguiendo la influencia de la gravedad, y por tanto es más alto en la posición horizontal que en la vertical;
  5. si se comprimen las venas yugulares en la base del cuello desaparecerá el pulso venoso y se ingurgitarán las venas yugulares;
  6. la compresión abdominal normalmente eleva la presión venosa yugular, a veces por aumentar la presión venosa de llenado y otras veces porque modifica la presión intratorácica; esto es momentáneo.
  7. la característica más llamativa del pulso venoso es su configuración.

Configuración del pulso venoso. Por cada ciclo cardíaco el pulso venoso consta de dos ondas con cuatro crestas (a, c, v y h) y dos senos (x e y) (figura 8-3).

La cresta a (u onda a) (auricular) se debe a la contracción auricular; es, pues, presistólica, y precede al latido carotídeo. El seno x es la onda dominante del pulso venoso; se produce casi con certeza por la relajación de la aurícula (diástole auricular), expresando así la disminución de la presiónauricular durante la fase expulsiva de la sístole ventricular, y es la responsable del clásico colapso sistólico del pulso venoso. Cabe señalar que algunos autores consideran que el seno x se origina por el desplazamiento sistólico del plano tricuspídeo hacia la punta. La cresta c (carotídea), que interrumpe a menudo al seno x descendente, fue atribuida por Mackenzie al efecto contiguo del pulso carotídeo. Se produce durante la fase de expulsión de la sístole ventricular.

La cresta v (ventricular) corresponde al llenado de la aurícula derecha y se cree que se debe al aumento de presión intraauricular consecutivo al abombamiento de la válvula tricuspídea. Comienza al final de la fase de expulsión. Su trazo ascendente se debe a la acumulación progresiva de sangre en la aurícula y las venas cavas, mientras permanece cerrada la válvula tricúspide. Su vértice corresponde a la apertura de ésta, o sea, al vaciado venoso.

El seno y descendente es la vertiente descendente de la onda v, como el seno x lo es de la onda a, y expresa por tanto la fase del llenado ventricular rápido. Es, pues, un seno diastólico (x es sistólico), poco marcado, porque en condiciones normales el desnivel tensional o gradiente auriculoventricular derecho es pequeño y las presiones se igualan rápidamente.

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La cresta h es pequeña y de escaso valor clínico. Se presenta si la frecuencia cardíaca es baja. En condiciones normales no es visible, pero sí registrable al final del seno y.

Por tanto, y a diferencia del latido arterial, el pulso venoso se caracteriza por el clásico colapso sistólico, debido a que la onda dominante normal es el seno x. Para ubicarlo en el tiempo se puede tomar como referencia el primer ruido o, mejor aún, el pulso carotídeo, que coincide exactamente con el seno x descendente (figura 8-4). La cresta a, por su parte, es presistólica; la cresta v ocurre en la última parte de la sístole, y el seno y es evidentemente diastólico. Todas estas ondas son claramente distinguibles en casos de frecuencia ventricular lenta. Las diferencias entre pulso venoso y pulso carotídeo se observan en la tabla 8-1.

Tabla 8-1. Diferencias entre pulso venoso y pulso carotídeo
Pulso venoso Pulso carotídeo
Se ve y no se palpa Se ve y se palpa
La onda a está antes del primer ruido Onda pulsátil después del primer ruido
Difuso y ondulante Vigoroso
Cuatro ondas positivas y dos negativas Una onda positiva
Cambia de nivel con la posición No cambia de nivel con la posición
Desaparece por la presión No desaparece por la presión
Desciende en la inspiración No desciende en la inspiración
Reflujo hepatoyugular (patológico) No hay reflujo hepatoyugular

Presión venosa. Constituye el otro capítulo del examen del pulso yugular. La altura del pulso venoso se correlaciona con la presión venosa central. La distancia vertical entre el tope oscilante de la vena yugular interna y el ángulo esternal de Louis mide la presión venosa central (P.V.C.) en centímetros de sangre, similares a centímetros de agua, debido a que la densidad de la sangre es de 1,056. Lewis eligió el ángulo esternal porque guarda una relación fija con la aurícula derecha, unos 5 cm por encima de su centro geométrico, tanto en posición erguida como en decúbito. La presión venosa yugular normal oscila entre +3 y -7 cm con referencia al ángulo de Louis y con el paciente en posición horizontal (Zarco) (figura 8-5). Cuando se estima la presión venosa central es preciso señalar la posición del paciente, pues la gravedad modifica levemente la presión venosa, que es máxima en decúbito y mínima en la vertical.

EXAMEN CARDIACO

Inspección y palpación del precordio

La inspección y la palpación del precordio han sido profundamente estudiadas y perfeccionadas en los últimos años; proporcionan datos de notable utilidad y exactitud. Estas maniobras presuponen conocer la localización de las estructuras cardíacas y vasculares que se hallan por detrás de la pared torácica. El ventrículo derecho se encuentra en los espacios intercostales izquierdos cuarto y quinto, mientras que su infundíbulo y la arteria pulmonar se proyectan en el tercero y segundo espacios intercostales izquierdos, junto al esternón. La aurícula derecha, en su reborde derecho, se encuentra en la porción inferior del borde esternal derecho, en tanto que la aurícula izquierda está por detrás del ventrículo derecho y sólo sobresale la orejuela a nivel del tercer espacio intercostal izquierdo. La raíz aórtica se proyecta a la derecha del esternón, a la altura del segundo espacio.excardio05

El examen clínico debe llevarse a cabo con el paciente en decúbito dorsal con la cabeza levemente levantada o, mejor aún, con el tronco inclinado a 30° o 45° de la horizontal, y después en decúbito lateral izquierdo (figura 8-6). Es recomendable el uso de una lámpara de mano para proyectar una luz tangencial sobre las diversas regiones torácicas y cervicales. De este modo se harán más evidentes las elevaciones y retracciones de las distintas zonas que se examinan. El médico debe situarse a la derecha del paciente. Realizará la palpación colocando su mano derecha sobre el precordio, abarcando primero la región apexiana, luego el mesocardio y la región esternal baja, y por último la base a ambos lados del esternón, tomando la mano del médico la forma del corazón (figura 8-7).

Los latidos precordiales son en general más perceptibles a la inspección y la palpación en los niños y adolescentes, así como en las personas de tórax delgado.

Áreas. Para la inspección y palpación se deben evaluar las siguientes zonas: a) apical o del choque de la punta del corazón; b) ventricular derecha o área tricuspídea; c) pulmonar o paraesternal izquierda, a nivel del segundo espacio intercostal; d) aórtica o paraesternal derecha, a nivel del segundo espacio intercostal; e) epigástrica; f) esternoclavicular derecha e izquierda. A estas regiones se debe agregar la zona situada a la derecha del latido apexiano, hasta el esternón y el apéndice xifoides.

Área apical. En el área apical se palpa el impulso ventricular izquierdo, que es habitualmente el movimiento precordial más notable. También se lo conoce con el nombre de choque de la punta, latido apexiano o punto de máxima intensidad. No debe confundirse como el punto de máxima intensidad (P.M.I.) precordial, ya que, si bien en los sujetos sanos y en muchos enfermos ambos coinciden, en algunos pacientes cardiópatas pueden ser diferentes. En muchos pacientes con crecimiento ventricular derecho o biventricular el P.M.I. corresponde en realidad al latido del ventrículo derecho.

excardio06El impulso ventricular izquierdo se palpa y a veces se observa en las personas normales a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo, y excepcionalmente en el tercero, cuarto o sexto espacios intercostales izquierdos, sobre o por dentro de la línea medioclavicular. Constituye una elevación sistólica de 1 a 2 cm de diámetro y de 0,5 a 1 mm de amplitud.

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Es interesante señalar que las relaciones entre el impulso ventricular izquierdo y el corazón visto radioscópicamente no son siempre sencillas. Si bien el latido corresponde habitualmente al vértice o punta del ventrículo izquierdo, a veces coincide mejor con una zona situada a 1 cm por encima y por fuera de la parte más inferior e izquierda de la silueta cardíaca (Fishleder).excardio09

Normalmente el impulso ventricular izquierdo se desplaza de 2 a 5 cm a la izquierda si el individuo se coloca en decúbito lateral izquierdo (figura 8-8) y de 0,5 a 3 cm hacia la derecha si se ubica en decúbito lateral derecho.

Si bien en la producción de los latidos precordiales participan varios factores, el impulso ventricular izquierdo tiene su génesis en la torsión del corazón hacia la derecha (figura 8-9) que da lugar a un mejor contacto del ventrículo izquierdo y del tabique interventricular con la pared torácica, especialmente a nivel del ápex izquierdo, con el consiguiente levantamiento sistólico. Para examinar el impulso ventricular izquierdo se debe colocar la mano, con la palma hacia abajo, sobre la pared torácica, ubicando el pulpejo de los dedos en el área apical descrita, hasta localizar el punto geométrico de máximo impulso (figura 8-10). Si no se percibe allí, se deberá colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y buscar el latido en espiración profunda, recordando los desplazamientos que ocurren en el impulso al adoptar los decúbitos laterales. No sólo se deberá precisar su localización, sino también su extensión y carácter (amplitud, duración y fuerza). La duración del impulso ventricular izquierdo ocupa el primer tercio de la sístole cardíaca (figura 8-11).excardio07

Área ventricular derecha. Esta área se halla en los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto a la izquierda del esternón. En los individuos normales se pueden percibir suaves pulsaciones, que en forma ocasional pueden ser más amplias, sobre todo en adultos delgados o niños ansiosos.

Área aórtica. Los latidos en esta zona son siempre anormales.

Área epigástrica o subxifoidea. Se localiza en el ángulo formado por el apéndice xifoides y los cartílagos costales. En individuos normales y delgados se puede palpar el latido aórtico. En los niños es útil la palpación de esta zona tratando de percibir la pared inferior del ventrículo derecho; para ello se coloca la mano de plano y hacia arriba, con el pulpejo del índice derecho dirigido hacia el hombro izquierdo del niño hasta hacer impacto con el ventrículo derecho. Esta maniobra se hace más evidente en la inspiración sostenida.

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Área esternoclavicular.
Esta área incluye el manubrio esternal y las articulaciones esternoclaviculares derecha e izquierda. Normalmente no se palpa ninguna pulsación.

Auscultación

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Fishleder define a la auscultación como el arte de explorar las funciones del corazón por medio del oído. Y es que, en la actualidad, este método exploratorio ha resurgido renovado desde los bajos niveles en que había sido colocado. Esta trasformación respondió a dos causas: al conocimiento más profundo de la fisiología y la fisiopatología cardiovasculares y a la confrontación de la signología no sólo con los hallazgos necrópsicos, sino con la hemodinamia y la anatomía en f vida del paciente. Se podría decir que la auscultación es la etapa cumbre de la exploración clínica del corazón.

Breves nociones de acústica. Los ruidos que nacen en las estructuras cardíacas tienen una frecuencia que varía entre 5 y 700 c/seg y alcanzan raramente, para ciertos soplos, valores de hasta 1000 c/seg o más. Recordando que los sonidos cuyas vibraciones son inferiores a 16 c/seg no son audibles por el hombre, cierto número de ruidos cardíacos caen en la zona infrasonora y no pueden ser percibidos. Estos son los causados sobre todo por el impulso ventricular izquierdo y por los fenómenos que se producen en el curso de la contracción de las aurículas y del llenado ventricular rápido.

Los sonidos de baja frecuencia (16-128 c/seg) no son fáciles de auscultar, pues se hallan cerca de los límites inferiores de la audibilidad. El tercero y el cuarto ruidos pertenecen a esta categoría. Los sonidos de frecuencias medias (128-256 c/seg) constituyen la mayoría de las vibraciones sonoras auscultables de origen cardíaco. Los sonidos de alta frecuencia (256-512 c/seg) también son de muy poca intensidad. Algunos soplos diastólicos débiles de insuficiencia aórtica y los ruidos de prótesis valvulares pertenecen a este grupo. Los ruidos normales casi no tienen vibraciones audibles superiores a 250 c/seg.

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El estetoscopio (del griego stetos, pecho, y skopein, examinar) es un instrumento que permite escuchar los ruidos originados en el cuerpo sin aplicar directamente el oído sobre la zona en estudio. Fue inventado por Laennec en 1816. El estetoscopio ideal para el examen cardiovascular debe tener dos piezas, una para las frecuencias bajas y otras para las altas. Por ello, el biauricular provisto de campana y membrana en una pieza única es el que se ha extendido universalmente.

El estetoscopio de campana es superior para auscultar los ruidos débiles de media y baja frecuencia, como los ruidos tercero y cuarto y los soplos diastólicos de llenado mitral. Por otra parte, la sensibilidad de la campana dependerá de la presión con que sea aplicada a la pared: una presión suave trasmite mejor las bajas frecuencias (tercero y cuarto ruidos, soplos mesodiastólicos); en tanto que una presión fuerte hace que la campana se comporte como membrana, al convertir a la piel en un diafragma rígido, y elimina los sonidos de baja frecuencia.

El estetoscopio de membrana filtra los ruidos de frecuencia baja en beneficio de una mejor percepción de los de tonalidad más alta y de escasa intensidad. Por ello la membrana es mucho más útil en la auscultación de las zonas de base, especialmente en los soplos diastólicos de regurgitación y en el desdoblamiento de los ruidos.

Incluso existen soplos débiles de alta frecuencia (en la insuficiencia aórtica, por ejemplo) que se oyen mejor con la oreja desnuda y que no son percibidos con el estetoscopio de membrana. Ello está perfectamente de acuerdo con la extrema sensibilidad del oído humano a las frecuencias altas.

Técnica de la auscultación. La auscultación es una técnica que sólo se adquiere por el aprendizaje junto a la cabecera del paciente. Como señalara acertadamente Paul Wood, cuando un médico experto oye un débil soplo diastólico, ello no quiere decir que tenga mejor oído ni mejor estetoscopio, sino que ha adquirido un poder más selectivo de concentración.excardio13

Realmente esta técnica semiológica se basa fundamentalmente en la aptitud de concentración del médico explorador.

La habitación donde se ausculta debe ser si] y lo más aislada posible con cortinas y alfombras bien iluminada y con temperatura agradable.

El médico estará sentado a la derecha del paciente, en posición confortable. El paciente, recostado en una camilla, debe hallarse cómodo y tranquilo.

Si es un hombre, tendrá el torso desnudo, y si es una mujer deberá colocarse un paño durante la auscultación, desplazándolo de acuerdo con el área a examinar.

La auscultación debe realizarse siguiendo una técnica sistematizada. Así, es necesario conocer los llamados focos o áreas clásicas de la auscultación cardíaca, que son los siguientes (figura 8-12).

  1. El área mitral o área apical o, mejor aún, área ventricular izquierda, se localiza habitualmente a nivel del ápex (cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo y línea hemiclavicular).
  2. El área tricuspídea, o área ventricular derecha, incluye la parte más baja del esternón y los espacios intercostales cuarto y quinto, de 2 a 4 cm a la izquierda y 2 cm a la derecha del esternón.
  3. El área aórtica se encuentra en el segundo espacio intercostal derecho, junto al borde esternal.
  4. El área pulmonar, en el segundo espacio intercostal izquierdo paraesternal. Se extiende por arriba hasta la clavícula y por abajo hasta el tercer espacio intercostal.

Aunque estas áreas y sus localizaciones son de gran importancia desde el punto de vista didáctico y por su difusión en la nomenclatura cardiológica, el explorador no deberá limitar su examen a ellas. Es importante examinar también el mesocardio, que es la zona comprendida entre las cuatro áreas ya citadas; el área accesoria aórtica, en el tercer espacio intercostal izquierdo, adyacente al esternón, el epigastrio; las regiones carotídeas y supraclaviculares; las zonas axilar e infraclavicular izquierdas y el hueco supraesternal junto con las articulaciones esternoclaviculares. La auscultación incluirá también el dorso torácico, en especial el espacio interescapulovertebral.

Se debe comenzar la auscultación por el área mitral, y desde allí se irá desplazando el estetoscopio hacia el extremo inferior del borde esternal izquierdo, avanzando una distancia similar al tamaño de la membrana del estetoscopio, centímetro a centímetro. Después se investigarán las áreas de la base (pulmonar y aórtica), siguiendo el borde esternal izquierdo. Posteriormente se explorarán el mesocardio y las restantes zonas mencionadas (figura 8-13).

Cada una de estas regiones debe ser explorada con la campana y con la membrana. Localizado el foco máximo de auscultación de un evento sonoro, se deberá estudiar su propagación centímetro a centímetro para establecer su propagación.

Concluida esta exploración en decúbito dorsal, se debe repetir lo mismo en otras posiciones: decúbito lateral izquierdo, sentado, de pie, y en cuclillas.

Después -o simultáneamente- se evaluarán los cambios de los fenómenos auscultados comía respiración, para lo cual la mano libre del médico indicará al paciente que inspire o espire de acuerdo con el cambio que desee producir (figura 8-14). También se pueden efectuar las maniobras de espiración forzada con la glotis cerrada o de Müller (toser) para exagera o atenuar un determinado fenómeno sonoro.

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Maniobras clínicas para modificar los fenómenos auscultados.
Las más importantes son las siguientes:

  1. Maniobra de Valsalva -> disminución del retorno venoso -> disminución del volumen ventricular izquierdo.
  2. Cierre de la mano -> aumento de la resistencia periférica -> aumento de la presión arterial -> aumento de la frecuencia del pulso -> disminución de la contratilidad ventricular izquierda -> disminución del volumen del final de la diástole.
  3. Masaje carotídeo -> disminución de la frecuencia cardíaca.
  4. Inspiración -> aumento del retorno venoso venoso.

Posiciones. Existen distintas posiciones del cuerpo que son útiles en la auscultación:

  1. Sentado.
  2. Decúbito lateral izquierdo: acerca el corazón a la superficie.
  3. Elevar los miembros inferiores -> aumenta el retorno venoso.
  4. Cuclillas -> disminución del retomo venoso -> aumento de la presión arterial. Si se hace rápidamente -> aumento de la presión intraabdominal -> aumento del retomo venoso y a su vez compresión de las arterias femorales -> aumento de la presión aórtica central, aumento de la resistencia a la eyección cardíaca.
  5. Pararse -> disminución del retorno venoso -> disminución del volumen del final de diástole del ventrículo izquierdo -> aumento del tono simpático -> aumento de la fuerza de contracción ventricular izquierda. Al pararse rápidamente de la posición en cuclillas -> disminución importante del volumen diastólico del ventrículo izquierdo.

Maniobras farmacológicas. Inhalación de nitrato de amilo -> produce rápidamente disminución de la resistencia periférica con disminución de la presión arterial y del retorno venoso y reducción del volumen de final de diástole en el ventrículo izquierdo.

Fenómenos auscultatorios normales. Lo primero que se debe localizar son los ruidos cardíacos. Sólo después se deberá precisar si se auscultan sonidos agregados.

El primer ruido cardíaco es más grave, duradero e intenso en los focos mitral y tricuspídeo. El segundo ruido es más breve, agudo y de mayor intensidad en los focos aórtico y pulmonar. Estos ruidos se deben correlacionar con el pulso carotídeo, que cae inmediatamente tras el primer ruido. Los espacios existentes entre estos dos tonos se denominan "silencios". El silencio ubicado entre el primer y segundo ruido corresponde a la sístole ventricular, y el que se halla entre el segundo y el primero es más prolongado y corresponde a la diástole.

Se cambia la membrana a campana para auscultar los llamados tercero y cuarto ruidos cardíacos, que son de tonalidad grave y se auscultan en la zona inferior del borde esternal izquierdo y en el área mitral. Posteriormente, con la membrana del estetoscopio, se atiende a la sístole y a la diástole en busca de soplos, clics, chasquidos, etc.

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Primer ruido normal (R1)
. Tiene lugar al comienzo de la sístole ventricular. Se ausculta y se registra en todo el precordio, pero muestra su máxima intensidad en el foco mitral o en la zona comprendida entre el ápex y el borde esternal izquierdo. Es más grave y prolongado que el segundo tono, y contiene vibraciones de baja frecuencia.

Si se desea relacionarlo cronológicamente con el latido carotídeo, se observa que éste se inicia al final del primer ruido.

Su génesis ha sido tema controvertido desde Laennec. En 1950 se señalaron cuarenta teorías diferentes sobre las causas de su producción. En la actualidad, incluso, no hay unanimidad de criterios.

Rushmer propuso la teoría del "generador sonoro cardiohemático". Según dicha teoría, los ruidos cardíacos serían el resultado de las aceleraciones y desaceleraciones del flujo sanguíneo en las cavidades del corazón durante las distintas fases del ciclo. Estos movimientos harían vibrar a las diferentes estructuras cardíacas (válvulas, miocardio, vasos), configurando así los ruidos.

Schutz y Luisada apoyan la teoría de Rushmer.

La teoría "valvular", en cambio, considera que son las válvulas los principales elementos generadores de los ruidos cardíacos, ya que son las estructuras que vibran con frecuencia más elevada y mayor intensidad, sobre todo al cerrarse, por cuanto están formadas por velos delgados y resistentes. Leatham, Fishleder y Dock sostienen este punto de vista.

La secuencia de los fenómenos que configuran el primer ruido es la siguiente: primero se produce el cierre valvular mitral, después el tricuspídeo y les sigue la apertura de las válvulas sigmoideas pulmonar y aórtica.

Los componentes mitral y tricuspídeo constituyen el segmento principal o audible del primer ruido. El primero de ellos es el más intenso, y se ausculta con mayor facilidad a nivel del apex y la región apexiana-xifoidea, disminuyendo hacia las áreas de la base. Al cesar la maniobra de Valsalva (espiración forzada contra la glotis cerrada) ocasiona un refuerzo tardío, del sexto al décimo latido, del componente mitral. El ruido de cierre tricuspídeo sigue al anterior sin solución de continuidad o está separado de éste por un intervalo silencioso de una a dos centésimas de segundo. Se ausculta con máxima intensidad a nivel de los espacios intercostales izquierdo tercero a quinto, junto al borde esternal.

Inmediatamente después de la maniobra de Valsalva se refuerza el componente tricuspídeo, por la brusca irrupción de sangre venosa en las cavidades derechas. Las vibraciones ocasionadas por el movimiento de apertura de las válvulas sigmoideas son subaudibles. Sólo en condiciones patológicas aumentan su intensidad y adquieren el carácter de chasquidos.

Con frecuencia, ambos componentes, mitral y tricuspídeo del primer tono, se identifican por separado junto al apéndice xifoides, dando origen así al desdoblamiento fisiológico del primer ruido. Este fenómeno se ausculta mejor con el paciente sentado y en espiración. Se lo observa en sujetos

Avenes y adultos normales, y se debe a la contracción asincrónica de ambos ventrículos por activación más precoz del tabique interventricular izquierdo.

La intensidad del primer ruido cardíaco depende fundamentalmente de la posición de las válvulas auriculoventriculares al comienzo de la sístole ventricular (figura 8-15). Por consiguiente, el primer ruido será fuerte cuando estas válvulas estén ampliamente abiertas en el momento de la sístole y para cerrarse deban recorrer un largo camino. Ello ocurre por prolongación del paso de flujo desde las aurículas a los ventrículos. En forma normal tiene lugar cuando el espacio PR está acortado; el ejercicio, que se acompaña de aumento de frecuencia, también aumentará la intensidad del primer ruido.

Segundo ruido normal (R2). El segundo ruido es más breve y agudo que el primero, y se produce por el cierre de las válvulas sigmoideas, aórtica y pulmonar, al final de la sístole mecánica ventricular, cuando la presión intraventricular desciende por debajo de la sistémica y pulmonar. El primero y el segundo ruido marcan, por lo tanto, el comienzo y el final respectivamente de la sístole mecánica ventricular y, hemodinámicamente, indican los dos puntos cruciales del cambio de la presión intraventricular.

El segundo ruido consta de dos elementos: el componente aórtico (A2) y el componente pulmonar (P2), producidos por el cierre de las válvulas respectivas (figura 8-16). El componente aórtico, el primero, es más intenso que el pulmonar en condiciones fisiológicas, se ausculta como elemento exclusivo del segundo ruido en el área aórtica, en el territorio de la punta y en las carótidas, y como elemento dominante en el área tricuspídea, en el tercer espacio intercostal izquierdo paraesternal, e incluso en el área pulmonar. El componente pulmonar, más débil, se ausculta en un área que se circunscribe al foco pulmonar y al tercer espacio intercostal izquierdo junto al borde esternal.

excardio16Es en el área pulmonar donde se auscultan los dos componentes del segundo ruido con un desdoblamiento fisiológico durante la inspiración. El desdoblamiento se debe, fundamentalmente, al retraso del componente pulmonar durante dicha fase inspiratoria. La inspiración aumenta el retorno venoso a las cavidades derechas y, por lo tanto, el volumen sistólico del ventrículo derecho, al tiempo que ejerce un efecto opuesto, aunque leve, sobre el retorno venoso del corazón izquierdo. De manera que, durante la inspiración, se produce un aumento selectivo del volumen de expulsión del ventrículo derecho, prolongación de la sístole mecánica derecha y consiguiente retraso del componente pulmonar del segundo tono. Simultáneamente se acorta la sístole ventricular izquierda y se adelanta el componente aórtico, aunque en un grado mucho menor, ya que el ventrículo izquierdo ("bomba de presión") es mucho menos sensible a cambios pequeños en la oferta diastólica que el ventrículo derecho ("bomba de volumen").

De esta manera, el desdoblamiento fisiológico del segundo ruido se puede demostrar en el área pulmonar, durante la inspiración, en la mayoría de los niños y adultos jóvenes e incluso en muchos ancianos. Se trasmite bien a toda el área paraesternal izquierda, a veces al área aórtica, pero nunca se ausculta en el territorio de la punta, a no ser que la misma esté formada por el ventrículo derecho o que exista hipertensión pulmonar.

Pero es un hecho importante recordar que, en la espiración, por condiciones fisiológicas opuestas, se aproximan los cierres de las sigmoideas aórticas y pulmonar, sus componentes se funden en un solo ruido, o bien el desdoblamiento es mínimo. Por ello, la espiración marca la pauta en la consideración de los desdoblamientos patológicos del segundo ruido.

Es de destacar que, en la inspiración, no solamente se retrasa el componente pulmonar, sino que, al aumentar el volumen sistólico del ventrículo derecho, se eleva la presión arterial pulmonar y se acentúa el componente pulmonar del segundo ruido.

Tercer ruido normal (R3). El tercer ruido se registra fonocardiográficamente con más frecuencia de lo que se ausculta.

Se lo encuentra y registra fundamentalmente en niños y jóvenes, en el ápex o ligeramente hacia adentro, en un área de poca extensión. Es sordo, poco intenso, y está separado del segundo ruido que lo precede por un intervalo silencioso corto ("silencio mínimo"). A veces es más intenso, sobre todo en niños o adolescentes con eretismo cardíaco.

Las condiciones que favorecen su percepción son el decúbito horizontal, el decúbito lateral izquierdo y la posición de Azoulay (elevación de los miembros inferiores del sujeto en decúbito dorsal), así como el esfuerzo físico. A la inversa, se apaga en posición vertical, en la inspiración y durante la fase de presión de la maniobra de Valsalva.

Es un ruido mesodiastólico. Coincide con el seno y del latido venoso, como lo describieron Orias y Braun Menéndez, es decir, con el final del período de llenado ventricular rápido, y se atribuye a la súbita distensión ventricular. Otros autores piensan que su origen es valvular; estaría producido por el cierre momentáneo de las válvulas auriculoventriculares en el primer tercio de la diástole, a causa de una inversión transitoria del gradiente de presión auriculo-ventricular. Pero su baja frecuencia, su semejanza con el cuarto ruido y, sobre todo, el hecho de que suele acompañarse de un choque palpable que expresa claramente una onda diastólica de llenado, hacen mucho más verosímil que este sonido se origine en la súbita distensión ventricular de un efecto "martillo de agua".

Cuarto ruido o ruido auricular (R4). Normalmente, el ruido auricular es prácticamente inaudible. Sólo excepcionalmente se ausculta como si fuera un desdoblamiento presistólico del primer ruido en sujetos jóvenes de pared torácica delgada, con eretismo cardíaco. De ahí que el cuarto ruido normal sólo pueda estudiarse en los registros gráficos. El cuarto ruido audible, excepto en los raros casos mencionados, es casi siempre patológico.

El cuarto ruido coincide con la fase de "llenado activo ventricular" y depende, no de la contracción auricular per se, responsable de las primeras vibraciones fonocardiográficas, sino del impacto en el ventrículo del flujo sanguíneo, impulsado por la sístole auricular. Es un sonido de llenado ventricular (Leatham) producido por un efecto de "martillo de agua".

El cuarto ruido se oye mejor en el área tricuspídea, ejerciendo muy suave presión con el estetoscopio de campana, y preferentemente en decúbito lateral izquierdo.