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por Alberto J. Muniagurria

 Tabla 7-1. Causas de fatiga crónica

  1. Fatiga de origen psíquico
    1. Ansiedad
    2. Depresión
  2. Fatiga de origen físico
    1. Enfermedades infecciosas
      1. Estados febriles en general
      2. Tuberculosis
      3. Brucelosis
      4. Paludismo
      5. Endocarditis bacteriana subaguda
      6. Mononucleosis infecciosa - influenza
    2. Enfermedades endocrinas
      1. Diabetes mellitus
      2. Hipotiroidismo
      3. Hipertiroidismo
      4. Hiperparatiroidismo
      5. Hipopituitarismo
      6. Enfermedad de Addison
      7. Enfermedad de Cushing
      8. Hiperaldosteronismo primario
    3. Enfermedades de la sangre
      1. Anemias
      2. Leucemias y linfomas
    4. Enfermedades renales
      1. Insuficiencia renal aguda
      2. Insuficiencia renal crónica
    5. Enfermedades hepáticas
      1. Hepatitis aguda
      2. Hepatitis crónica
      3. Cirrosis hepática
    6. Enfermedad obstructiva pulmonar crónica
      1. Asma bronquial
      2. Enfisema
      3. Bronquitis crónica
    7. Enfermedades cardiovasculares
      1. Insuficiencia cardíaca congestiva
      2. Enfermedad coronaria
      3. Fibrilación auricular
      4. Hipertensión arterial
    8. Enfermedades neoplásicas
      1. Cáncer de páncreas
    9. Enfermedades neuromusculares que generalmente se acompañan de debilidad (paresia o plejía)
      1. Enfermedad de neuronas motoras superiores
      2. Enfermedad de neuronas motoras inferiores
      3. Enfermedad de los tractos nerviosos
      4. Enfermedad de la unión mioneural
      5. Enfermedad del músculo esquelético
    10. Déficit nutricionales
      1. Vitamina B12
      2. Vitamina B6
      3. Vitamina B1
      4. Ácido fólico
      5. Hierro
      6. Potasio
      7. Sodio
    11. Enfermedades neurológicas
      1. Enfermedad de Parkinson
      2. Esclerosis múltiple
    12. Enfermedades crónicas
      1. Artritis reumatoidea
      2. Lupus eritematoso diseminado
    13. Efectos secundarios a medicamentos
      1. Digitálieos
      2. Clonidina
      3. Agentes antituberculosos
      4. Alfametildopa
      5. Otros antihipertensivos
      6. Drogas antineoplásicas

La fatiga es uno de los síntomas más frecuentes de la práctica médica. Generalmente acompaña a otros síntomas y signos y forma parte de síndromes o cuadros clínicos.

Se la integra dentro de enfermedades médicas o psiquiátricas. Hay autores que piensan que se deben separar los términos para entender mejor el problema. Por un lado, se habla de fatiga, lasitud o languidez, lo cual intenta definir una falta de energía o decaimiento general que altera el estado de normalidad del individuo. Por otra parte, se denomina debilidad, astenia o pérdida de fuerzas (paresia) cuando se refiere a una pérdida de la fortaleza, con capacidad muscular disminuida, lo cual puede ser mensurado.

La fatiga o lasitud es de aparición normal cuando se produce después de un día de trabajo o de esfuerzo físico intensos, aun cuando éstos correspondan a una actividad habitual.

También puede producirse como respuesta a una actividad desacostumbrada para el individuo, como pueden ser las prácticas de deporte estando fuera de entrenamiento. Puede aparecer, asimismo, como consecuencia de una tensión emocional prolongada o de una seria preocupación. En las circunstancias que se han mencionado las causas de la fatiga son obvias y claras para el individuo, y por lo tanto raramente concurrirá al médico en busca de ayuda por estos motivos. Cuando la fatiga o lasitud deja de ser una respuesta esperable y se convierte en una situación crónica, y además deja de estar relacionada con factores desencadenantes claros, puede no tratarse de un estado normal y se debe pensar en alguna razón patológica subyacente.

La causa de la fatiga puede ser una enfermedad física, aunque más frecuentemente es producida por una enfermedad de origen psíquico. Según algunos autores, el 39% de los casos tendrían su origen en una enfermedad orgánica, 41% en un cuadro psiquiátrico y en un 8% no existiría un origen claro. Otros autores, más cerca quizás de la realidad práctica, hablan de un 80% de origen psíquico y un 20% de origen en enfermedades orgánicas. En las series de un hospital de comunidad de los Estados Unidos se habla de 75% de neurosis ansiosa y cuadros tensionales y un 10% de cuadros depresivos; el 15% restante serían cuadros orgánicos físicos.

Dentro de las causas psicológicas que más frecuentemente se presentan con fatiga están la depresión y la angustia. En cuanto a la fatiga que acompaña a los cuadros originados en afecciones no psíquicas, se deben mencionar enfermedades infecciosas, metabólicas, de la sangre, renales, hepáticas, pulmonares, cardiovasculares, neoplásicas y neurovasculares, así como la respuesta secundaria a drogas (tabla 7-1).

 

Fisiopatología de la fatiga. No se ha llegado a entender en forma completa por qué se desarrolla la sensación de fatiga o lasitud. Crea también dificultad diferenciar la fatiga normal de la fatiga que responde a una causa orgánica física o psíquica.

No siempre representa una sensación desagradable pues a veces puede ser placentera, sobre todo cuando se ve relacionada con la posibilidad inmediata de un descanso reparador.

Se ha tratado de vincular la tensión emocional y el estrés con la generación de fatiga o lasitud. El estrés es un tipo de respuesta del hombre al ambiente o de interacción entre la percepción del medio ambiente por el individuo y sus mecanismos de respuesta En situaciones especiales esta interacción genera estrés en el ser humano. En algunas personas, pero no así en otras.

Se han efectuado estudios en pacientes en situación de estrés a los cuales se les han medido los niveles sanguíneos de catecolaminas y corticoides, observándose una variación marcada entre los distintos individuos, lo cual demostraría que las situaciones del medio ambiente serían las mismas y que lo que variaría sería la respuesta de cada individuo a ese estímulo. O sea, se concluye: 1) el estrés produce elevación de las catecolaminas y los corticoides en los pacientes; 2) la elevación se produce en algunos, pero no en otros, o sea hay una variación individual, y 3) son las respuestas del individuo las que varían y no los estímulos ambientales.

Si el estímulo o la situación se repiten, no se produce la misma elevación de los corticoides, pero sí el aumento de las catecolaminas. Esto puede explicar los efectos que produce la ansiedad sostenida o crónica

El aumento de catecolaminas acarrea como respuesta una aceleración del latido cardíaco, con una elevación de la presión arterial y una aceleración del metabolismo, mayor actividad neuromuscular y mayor consumo de oxígeno. Por otra parte, se sabe que en el individuo normal la mayor actividad muscular, cuando existe ejercicio, determina depleción del glucógeno del músculo con acumulación de ácido láctico, lo cual altera el normal funcionamiento de aquél. Si la actividad muscular se mantiene las fibras musculares llegan a necrosarse. Esto será más marcado si el individuo no está entrenado.

La sensación de cansancio, sostienen algunos autores, provendría de la acidosis existente a nivel de la fibra muscular. Se han efectuado investigaciones con drogas bloqueantes beta que impiden la acción de las catecolaminas a nivel celular, disminuyendo la sensación de fatiga posterior al estrés.

El sueño tiene un efecto reparador sobre la fatiga. La deprivación del sueño produce un estado de excitación autonómica con aparición de síntomas como disminución del estado de alerta, del vigor, confusión progresiva y fatiga. O sea que sería otro mecanismo que influiría en la generación de fatiga. En el paciente deprimido o ansioso es característica la disminución de sus horas de sueño.

Desde el punto de vista de las teorías psicoanalíticas, el individuo adulto estaría permanentemente en una lucha tratando de frenar sus instintos primarios de deseos, impulsos sexuales, agresiones y apetitos. Este freno permanente se produciría con el objeto de permitirle desenvolverse en los límites o dentro de los límites que le impone la sociedad Cuanto más estrechos sean esos Emites, mayores esfuerzos se requerirán para frenar los impulsos. Este trabajo genera conflictos, los cuales se manifiestan a través de angustia y su cortejo de síntomas. La angustia se expresa como fobias o miedos y compulsiones. Una manera de evadirse de esa angustia, de esos miedos, sería a través de la sensación de fatiga, ya que al estar agotado no se permite que surjan impulsos o deseos inaceptables.

Hay otras teorías para explicar estos fenómenos, una de las cuales sugiere que a través de la fatiga el individuo puede evadir la responsabilidad o las exigencias que le impone la sociedad; o sea, sería como un mecanismo de aprendizaje anormal que enseña cuál es el método más lógico para responder a las exigencias, o para llamar la atención, o ganar afecto y comprensión. Sería un reflejo similar al descrito por Pavlov. Otros autores vinculan la fatiga orgánica psíquica con factores predisponentes genéticos o experiencias de la vida infantil.

La fatiga de origen orgánico o físico se explicaría, en los procesos infecciosos, por el estado hipermetabólico que existe en estos pacientes. Se produce un aumento del consumo de oxígeno por los tejidos, lo cual se agrega a la falta de apetito, que no ayuda a reponer las pérdidas metabólicas existentes. Las alteraciones endocrinas generarían cuadros de hipermetabolismo con aumento del consumo de energía, pérdida de electrólitos, catabolismo proteico exagerado y dificultad en la utilización de diversos nutrientes.

Por otra parte, es clásico el cuadro de depresión que precede en varios meses a la presentación del cáncer de páncreas. El cáncer puede producir disminución de la nutrición del paciente por invasión neoplásica del tracto gastrointestinal o pérdida por fístulas o drenajes. Los procesos paraneoplásicos actuarían por la acción de hormonas a través de ' mecanismos similares a los explicados previamente. También intervienen la anorexia y la pérdida de olfato y del gusto de estos pacientes, lo cual disminuye su apetito. Hay evidencias de que en las neoplasias existen un metabolismo basal y un consumo energético aumentados.

Las enfermedades renales producen retención de sustancias tóxicas, lo cual reduce la apetencia por alimentos. Las enfermedades cardiopulmonares, a su vez, proporcionan un insuficiente aporte de oxígeno a los tejidos. Las drogas actúan produciendo efectos tóxicos a nivel celular.

La debilidad generalizada o astenia. Se demuestra por una clara disminución de las fuerzas normales vinculada, en general, a afecciones del sistema nervioso y muscular. En los pacientes histéricos se puede ver una superposición de pérdida de fuerzas generalizada y localizada, lo cual exige su reconocimiento para poder diferenciarla de la producida por cuadros orgánicos.

Los procesos clínicos inculpados de producir fatiga y lasitud, si se intensifican, pueden generar pérdidas objetivas de la motilidad que se discutirán en el capítulo correspondiente.

Interrogatorio del síntoma

Mucho se puede aprender al obtener una historia clínica de un paciente que presenta como motivo de consulta el cuadro de lasitud, fatiga o languidez. El paciente va a referir que está “cansado”, “agotado”, que está “hecho”, “planchado”, “exhausto”, “aplastado”, “reventado” o “jodido”.

Debido a que, como se ha descrito, los orígenes psíquicos de este síntoma son los más frecuentes, es menester interiorizarse de su vida afectiva y emocional. También se debe interrogar sobre los síntomas y signos asociados, como insomnio, anorexia, pérdida de peso, otras enfermedades, antecedentes personales, etc.

El paciente ansioso y el deprimido generalmente se levantan tan cansados a la mañana como se acuestan por la noche. En realidad, a veces mejoran con el trascurrir del día. Hay situaciones gatillo que pueden aumentar la sensación de cansancio, como por ejemplo el enfrentarse con situaciones generadoras de fobias.

El depresivo generalmente se queja de que, a pesar de la fatiga, no duerme las horas necesarias, se despierta temprano y se queda largo tiempo en el lecho sin poder volver a conciliar el sueño. Se siente débil para encarar situaciones nuevas e inclusive sus tareas habituales.
Puede tener ideas de suicidio, impotencia sexual, aqueja profunda tristeza. A veces el cuadro está vinculado con la pérdida de un familiar cercano o un amigo, problemas en los negocios o con su trabajo, o edades críticas como la adolescencia, la menopausia o la senectud. Puede haber pérdida de interés por lo que lo rodea. Puede llorar frecuentemente.

Algo malo ocurre en su mente y en su cuerpo y es responsabilidad del médico que lo entrevista el saber diferenciarlo, y así lo plantea el paciente. Se debe interrogar sobre la forma de comienzo y la evolución, los factores que lo mejoran y que lo agravan, si hay antecedentes de algo similar en su vida o antecedentes familiares del mismo cuadro. A su vez se debe averiguar si la situación altera el funcionamiento normal de la vida del paciente.

Es tan importante dedicarle tiempo a este tipo de individuo para obtener información completa de su parte, como para ganar su confianza y que se “abra” al interrogatorio. La relación médico-paciente debe ser muy estrecha con el fin de obtener datos sobre el tipo de persona que se está entrevistando. También se debe interrogar a la familia para evaluar su comportamiento con respecto a ellos, lo cual puede aportar pistas insospechadas a la historia clínica.

La sensación de fatiga de origen orgánico psíquico o depresivo orgánico no se acompaña de signos físicos especiales. El paciente luce triste, flojo, con la mirada inexpresiva, llorosa. Habla en voz baja y monótona, monocorde, que aburre al interlocutor. La facies es de tristeza, de un individuo encerrado en sus pensamientos. El examen neurológico y clínico minucioso es de rigor.

Cada uno de los síntomas y signos que acompañan habitualmente a la fatiga deben ser explorados en ei interrogatorio y en el examen físico, lo cual orienta a uno de los diagnósticos del cuadro 7-1.

Metodología de estudio

La evaluación de un paciente con fatiga exige seguir en forma minuciosa los pasos de la historia clínica y el examen físico. Una vez completado esto se podrá efectuar la evaluación de laboratorio, radiología y técnicas especiales que lleven al diagnóstico.

En líneas generales se puede decir que corresponde solicitar un hemograma completo, eritrosedimentación, uremia, glucemia y curva de tolerancia glúcida, análisis de orina, transaminasas, fosfatasa alcalina, proteinograma por electroforesis, calcernía, fosfatemia, sodio, potasio, cloro y magnesio, dosaje de tiroxina, triyodotironina, tirotrofma y cortisol. A su vez se deben obtener radiografías de tórax de frente y perfil, electrocardiograma, cultivos de sangre y orina, así como análisis específicos para enfermedades infecciosas. Se debe efectuar luego la consulta con el psiquiatra.