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por Daniel Finkelstein y Oscar M, Laudanno

Náuseas

Las náuseas son la sensación consciente e involuntaria del deseo inminente de vomitar. Se las describe como una sensación desagradable de desazón e inquietud, referida a la garganta y al epigastrio, con sudoración, sialorrea y modificación del ritmo respiratorio, que se presenta sola o seguida de arcadas, y que puede culminar en el vómito.

La patogenia es la misma que la del vómito, pero con reflejos menos intensos. Se observa una disminución de la actividad funcional del estómago con alteraciones de la motilidad del duodeno y el resto del intestino delgado. Las náuseas pueden responder a causas funcionales, que generalmente aparecen en personas hipersensibles, frente a estímulos desagradables de tipo visual, olfatorio o gustativos, o a alteraciones emocionales, así como a causas orgánicas, que habitualmente son de origen gastroduodenal aunque también pueden originarse en cambios de la presión intracraneal o en patologías del resto del abdomen y del tórax. Asimismo, las náuseas pueden ser provocadas por fármacos y por estimulación del aparato vestibular.

Cuando se presentan de manera permanente se habla de estado nauseoso, pudiendo originarse en afecciones abdominales, pelvianas o del sistema nervioso central

La metodología de estudio del paciente nauseoso está basada en la impresión clínica inicial, debiéndose definir si se trata de náuseas de origen funcional u orgánico. Para ello el interrogatorio y el examen físico orientarán hacia una patología determinada. Los estudios de laboratorio, radiológicos y endoscópicos, permitirán establecer la etiología.

El diagnóstico de náuseas funcionales o psíquicas se efectúa por exclusión.

Vómitos

El vómito es la expulsión violenta del contenido gástrico por la boca, precedida o no de náuseas y arcadas.

En el acto del vómito existe un aumento de la presión abdominal, se contrae la zona antropilórica y se relaja el esfínter esofágico inferior. Junto a ello, se produciría una onda antiperistáltica en el esófago que lleva a la evacuación del contenido gástrico por la boca. El umbral del centro del vómito varía en los diferentes pacientes.

Causas de vómito. Son variadas y se las enumera en la tabla a continuación.

  1. Reacciones emocionales (vómitos psicógenos)
    • Tensión emocional
    • Angustia
  2. Cerebromedulares
    • Estímulos olfatorios, orales o visuales
    • Neurosis o psicosis
    • Dolor
    • Shock
    • Alteraciones vasculares (migraña)
    • Aumento de la presión intracraneal (contusión cerebral, meningitis, hidrocefalia, hemorragia intracraneal, abscesos, tumores cerebrales, etc.)
  3. Intoxicación exógena
    • Drogas (apomorfina, morfina, digital, emetina, histamina, adrenalina)
    • Tabaco, alcohol, venenos Enterotoxinas (de los alimentos con estafilococos, que pueden actuar a nivel gastrointestinal o central)
    • Botulismo
  4. Intoxicación endógena
    • Uremia
    • Acidosis diabética
    • Coma hepático
    • Crisis de hipertiroidismo
    • Hiperparatiroidismo
    • Enfermedad de Addison (hiperpotasemia)
  5. Viscerales
    • Cuadros agudos (apendicitis, colecistitis, pancreatitis, peritonitis, vólvulos, úlcera péptica, gastroenteritis, hepatitis vírica)
    • Neoplasias
    • Enfermedades inflamatorias del útero y anexos
    • Insuficiencia cardíaca congestiva
    • Infarto de miocardio (de cara diafragmática)
    • Pielonefritis, litiasis
    • Embarazo
      • Al comienzo (síndrome adaptativo)
      • En el curso (hiperemesis gravídica)
      • Al final (preeclampsia o eclampsia)
  6. Enfermedades del laberinto
    • Síndrome de Méniére
    • Otitis media
    • Tumores o trastornos vasculares del laberinto
  7. Mareos
    • Automóvil, tren, barco, avión (por estimulación de los órganos vestibulares)
  8. Estados carenciales
    • Avitaminosis o hipovitaminosis
    • Ayuno prolongado
    • Deficiencias endocrinas (hipotiroidismo, hipoadrenalismo)

Características del vómito

De acuerdo con su origen, puede clasificarse en:

  1. Vómito central. Sin náuseas ni arcadas que lo precedan; se presenta con los cambios de posición. Es el vómito en chorro de canilla de la hipertensión endocraneana.
  2. Vómito periférico. Es aquel a punto de partida gastroduodenal, acompañado de náuseas y arcadas. Puede calmar o no las molestias y se lo observa en las gastritis, la úlcera gástrica o duodenal, el cáncer gástrico.
  3. Vómito reflejo. El punto de partida es extra gastroduodenal; está acompañado por otros síntomas de la enfermedad de base. No calma las molestias. Se lo observa en las apendicitis, anexitis, peritonitis.

De acuerdo con su composición, el vómito puede ser:

  1. Alimenticio. Contiene alimentos fácilmente reconocibles. Dentro de este grupo está el vómito retencionista, que indica la presencia de un síndrome pilórico, en el cual el material expulsado tiene más de doce horas de permanencia en el estómago, por lo general uno o dos días, y nunca es bilioso.
  2. Mucoso. Consiste en una mezcla de jugo gástrico y saliva. Es el típico vómito del alcoholista, denominado pituita matinal, generalmente único. Puede aparecer también en la gestación.
  3. Bilioso. Contiene bilis y es de color amarillento o verdoso, según el tiempo de permanencia en el estómago. Deja un gusto amargo en la boca. Se observa casi siempre en afecciones hepáticas y vesiculares, estenosis de duodeno, pancreatitis aguda, jaqueca, o en estados de vómitos reiterados.
  4. Sanguinolento. Se presenta en las patologías que producen hematemesis (hemorragia digestiva alta). Puede ser de sangre roja en el caso de una hemorragia reciente, u oscura, "en borra de café", en circunstancias de retención gástrica de sangre.
  5. Estercoráceo o fecaloide. Es aquel en el cual se elimina materia fecal. Acompaña a obstrucciones intestinales bajas, o a fístulas gastrocólicas.
  6. Con cuerpos extraños. Se produce la expulsión de cálculos biliares, por fístulas colecistogástricas o colecistoduodenales, parásitos (áscaris y tenias), cuerpos extraños deglutidos (carozos, pelos: "tricobezoar").

Por su frecuencia, los vómitos se dividen en aislados, en crisis (intolerancia gástrica) e incoercibles (uremia, cáncer, íleo alto).

El momento de aparición del vómito ayuda en la orientación diagnóstica. El vómito matutino es de observación común en la uremia, el alcoholismo (arcadas secas) y durante el primer trimestre del embarazo. El que se presenta cuatro horas luego de una ingesta y es copioso indica retención gástrica. El vómito posprandial puede ser manifestación de gastritis o de un espasmo pilórico.

Interrogatorio y metodología de estudio

Ante un paciente vomitador es importante un buen interrogatorio, que permita definir el momento de iniciación, la frecuencia, el tiempo desde el comienzo, la composición, los síntomas y signos concomitantes, la presencia o no de náuseas, y la relación temporal con la ingesta.

Interesa también conocer la existencia de antecedentes quirúrgicos o de enfermedades gastrointestinales, metabólicas o capaces de producir náuseas y vómitos, la ingesta de medicamentos o drogas, de alcohol, y si el paciente es fumador. Se debe interrogar sobre la asociación con síntomas generales (pérdida de peso, anorexia), así como evaluar el estado psicológico y la historia social del enfermo. El examen físico debe ser completo, poniendo especial énfasis en la presencia de fiebre, ictericia, anomalías neurológicas, y en el examen abdominal y cardiovascular.

Los estudios de laboratorio deben incluir hemograma, eritrosedimentación, uremia, glucemia, calcemia, ionograma, transaminasas, fosfatasa alcalina, amilasemia, bilirrubina, gases en sangre (si se sospecha una alteración del equilibrio ácido-base) y orina completa. En situaciones especiales se solicitarán estudios específicos, como, por ejemplo, pruebas de embarazo en caso de amenorrea.

Se obtendrá un electrocardiograma y radiografías de tórax y directas de abdomen de pie y en decúbito.

Para el resto de los estudios se utilizará la orientación derivada de una correcta evaluación clínica (aspiración gástrica, esófago-gastro-duodenoscopia, estudios contrastados de estómago y de vesícula y ecografía abdominal). También se puede estudiar la composición del vómito (sangre oculta).