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por Dr. Roberto Ítalo Tozzini

El interrogatorio señala el comienzo de la consulta médica, siendo de importancia fundamental para orientar el diagnóstico, apreciar los potenciales riesgos en la salud de la mujer y desarrollar una sólida relación médico-paciente. Debe ser amable, conciso y completo.

Los datos recogidos, volcados en la hoja de un papel o en un programa de computación, constituyen la Historia Clínica del paciente y resume los antecedentes familiares, personales y el ámbito sociocultural en que desarrolla su actividad así como sus síntomas y signos y los posibles diagnósticos, constituyendo una herramienta indispensable para la evaluación y seguimiento de la mujer sana o enferma, así como un documento insoslayable por su valor médico-legal, en múltiples circunstancias. Esta información, nos permitirá ubicar a la mujer en su condición y circunstancia, como ser psicobiosocial y por lo tanto, resultante de la interacción de su estructura genómica con su medio ambiente, incluyendo la presencia microbiana intestinal o microbioma, que termina generando circunstancias especiales para cada individuo.

En lo estrictamente ginecológico, este interrogatorio buscará antecedentes familiares de cáncer (mamario- ovárico) y de enfermedades hereditarias ligadas a la esfera genital o de prevalencia femenina. En lo personal se investigarán las enfermedades y cirugías mamarias y pelvianas, la realización o no de estudios de Papanicolaou y mamografías si caben, de la aplicación de vacunas contra el HPV y la existencia de adicciones como el fumar, drogadicción o alcoholismo. Deben registrarse la edad de la menarca o del desarrollo sexual, las características del ciclo menstrual o la fecha de la última menstruación si se encuentra en menopausia. Si tiene relaciones sexuales con o sin cuidados anticonceptivos y fundamentalmente, si se ha embarazado, cuantas veces y como han sido sus partos y lactancias o sus abortos. Si se encuentra en menopausia, debe registrarse si realiza o ha realizado tratamiento hormonal y en que ha consistido. El examen ginecológico debe ser completo incluyendo la inspección de los genitales externos y de los caracteres sexuales secundarios, la adecuada palpación de los genitales internos (excepto en vírgenes) y el examen de las mamas. Debe incluirse también, en la mujer adulta, la toma de la tensión arterial.

Motivos de consulta

Aparte de la consulta en salud, que cada vez es más frecuente y que se realiza con fines preventivos, la mujer suele consultar por alguno de los siguientes síntomas (tabla 1).

Tabla 1: Principales motivos de consulta en ginecología

  1. Hipermenorrea / Menorragia
  2. Metrorragia en edad reproductiva (SUA)
  3. Alteraciones del ciclo.
  4. Metrorragia (SUA) de la post menopausia
  5. Síntomas vasomotores o sofocos de la peri y post menopausia
  6. Ginecorragia pre menárquica
  7. Ausencia de la menstruación (amenorrea)
  8. Descarga vaginal o flujo
  9. Consulta por anticoncepción
  10. Consulta por citología cervical (Papanicolaou) anormal
  11. Dolor pelviano agudo
  12. Dolor pelviano crónico
  13. Dismenorrea o algomenorrea y molestias pre menstruales. Tensión pre menstrual y desorden disfórico menstrual
  14. Alteraciones emocionales del post parto y la menopausia.
  15. Prurito o irritación vulvar
  16. Tumor o masa pelviana o distensión abdominal
  17. Esterilidad
  18. Aborto espontáneo o recurrente
  19. Hirsutismo o virilización
  20. Alteraciones en el desarrollo puberal
  21. Sensación de prolapso genital
  22. Incontinencia de Orina
  23. Complicaciones en los dos primeros meses del embarazo.
  24. Dificultades en la relación o en la respuesta sexual. Dispareunia
  25. Dolor mamario
  26. Tumor mamario
  27. Secreción por pezón, galactorrea
  28. Consulta por estudios imagenológicos anormales.

 

Desde luego que estos motivos de consulta han de variar según la edad y la etapa reproductiva de la paciente (niña, púber, adolescente, adulta o post menopaúsica) Este capítulo está enfocado al paciente adulto, por lo que mencionaremos sólo algunas de las condiciones más destacadas que se observan a partir de la fecha de la menarca.

Alteraciones del ciclo menstrual. El ciclo menstrual normal o eumenorreico, presenta las siguientes características: duración, 28, +- 7 días; flujo menstrual, dura de 3 a 7 días con una pérdida sanguínea estimada en 20 a 60 ml y se acompaña de una sensación de molestias pelvianas menores que no interfieren con la actividad normal.

El ciclo puede alterarse en su frecuencia: si se acorta, (<21 días) se habla de polimenorrea o sangrado frecuente (FIGO 2011); si se alarga, entre 36 y 89 días, se lo define como oligomenorrea o sangrado menstrual infrecuente (FIGO 2011). Luego de 90 días sin sangrado, la paciente está en amenorrea. A su vez, el flujo menstrual puede prolongarse por más de 7 días y así se expresa según FIGO (sangrado menstrual prolongado), reemplazando al término de menorragia y si se acorta, definido como hipomenorrea (2días o menos), FIGO lo expresa simplemente como "sangrado menstrual corto". Se reserva el término de hipermenorrea, para la menstruación muy abundante. En general estos cambios del ciclo, frecuente motivo de consulta en mujeres jóvenes y adolescentes, sólo reflejan alteraciones del ciclo ovárico, a nivel central (stress, regímenes excesivos de adelgazamientos) o bien, gonadal intrínseco (PCOS). Se mencionó que también el ciclo puede faltar (amenorrea) y esto ocurrir luego de menstruaciones más o menos normales (amenorrea secundaria) sumándose a las causas citadas, centrales, gonadales y endócrinas que alteran al ciclo, el embarazo normal o patológico en la mujer con relaciones sexuales. También enfermedades del endometrio o la histerectomía pueden producir esta sintomatología. Si nunca se ha menstruado, estamos frente a una amenorrea primitiva que igualmente será de causa central (hipotálamo-hipofisaria, con bajas gonadotrofinas) o gonadal (con altas gonadotrofinas), siendo aquí frecuente las alteraciones genéticas (disgenesias) o por ausencia del efector (agenesia úterovaginal). En algunas malformaciones genitales, se menstrúa pero la sangre no puede exteriorizarse (criptomenorrea) produciendo un cuadro de dolor pelviano cíclico.

La presencia de sangrado fuera de la menstruación, se denomina metrorragia o bien spotting o goteo si es mínima, pero en la nomenclatura aceptada por FIGO, se la menciona como SUA (sangrado uterino anormal) Las distintas patologías que pueden expresarse con sangrados anormales, se leen en las tablas 2 y 3. Finalmente, en los días premenstruales, por acción de la progesterona secretada por el cuerpo lúteo, puede presentarse cierta tensión mamaria, leve aumento del peso y molestias pelvianas. La exageración de estas sensaciones, se denominan mastodinia a nivel de la mama y dismenorrea con o sin síndrome premenstrual en cuanto al ciclo ovárico. Si esta situación produce descontrol emocional, al síndrome premenstrual se le agrega el "desorden disfórico premenstrual".

El dolor, citado parcialmente, es otro frecuente motivo de consulta ginecológica. Puede presentarse en forma aguda y ser un episodio único o reiterarse con cierta periodicidad, asociado o no a los episodios menstruales. También puede ser crónico, persistente, sin relación con la menstruación o mostrando relación con el ciclo. Embarazo ectópico, torsión de anexos, malformaciones genitales con criptomenorrea, endometriosis, infecciones anexiales (piosalpinx y absceso ovárico), enfermedad pelviana crónica y varicocele pelviano, figuran como causas de esta sintomatología.

Muchas consultas son por Flujo genital en mujeres activas sexualmente. A la sensación de humedad y flujo vaginal, puede agregarse el prurito vulvar, particularmente molesto en pacientes con infección por cándida albicans. En estos casos, la secreción es blanca, espesa, inodora y adherente a la mucosa vaginal y con frecuencia se presenta durante un embarazo, tomando anticonceptivos hormonales, luego de un prolongado tratamiento con antibióticos o en mujeres diabéticas. Si el flujo es abundante, amarillo- verdoso, fluído, con olor escaso o ausente, incluso visualizando pequeñas burbujas con la observación especular, es probable que estemos en presencia de un flujo por trichomonas, fácil de diagnosticar si observamos al microscopio una gota del mismo y comprobamos la presencia de trichomonas, flagelados dotados de movilidad. Si el flujo es grisáceo o blanquecino, abundante y con olor penetrante y desagradable, se puede pensar en un cuadro de vaginosis por coexistencia de gardnerellas con flora anaerobia. Por último la secreción vaginal puede ser purulenta con enrojecimiento del cérvix y la pared vaginal asociados o no a síntomas de infección (gonococcia). El laboratorio confirma, en todos los casos, la sospecha clínica.

Metrorragia de la post-menopausia; ya considerado genéricamente, cobra especial relevancia cuando se presenta en la post menopausia. En tal circunstancia, es necesario confirmar o descartar el diagnóstico de carcinoma de endometrio. Se empleará para ello, la ecografía transvaginal, la histeroscopía o el legrado biópsico de endometrio. También el SUA debe investigarse cuando aparece luego de la relación sexual o se mantiene en el tiempo, en una mujer en edad reproductiva, que no realiza controles ni Papanicolaou, periódicamente. La sola colocación del espéculo vaginal, puede orientar hacia un carcinoma de cérvix.

Tumor mamario. Las alteraciones de la glándula mamaria resultan en consultas iterativas, asociadas por lo general, al temor al diagnóstico de cáncer. Por debajo de los 30 años el cáncer de mama es muy infrecuente y los tumores sólidos serán en su mayoría fibroadenomas, mostrando semiológicamente, límites netos, tamaño entre 1 y 4 cm y buena movilidad. Si la formación es de naturaleza quística, según se confirma por ecografía o punción, la movilidad será menor, así como la consistencia, puede a parecer en poco tiempo y la mama presentar áreas más firmes, propias de una mastopatía fibroquística. Todo tumor mamario que se presente luego de los 40 años, merece un examen exhaustivo para confirmar o no el diagnóstico de cáncer. Si bien la semiología es de ayuda (tumor de alta consistencia, bordes irregulares, adherencias a piel o tejidos vecinos, etc) se pretende un diagnóstico precoz, sólo posible mediante imagenología (mamografía digital, simple o 3D, ecografía simple o con doppler color, RMI) y en casos sospechosos, biopsia dirigida estereotáxica con aguja gruesa (manotón o suros). En cambio, el dolor mamario tiene poca relevancia, salvo en los procesos infecciosos agudos vinculados a la lactancia (mastitis o abscesos de mama) y la secreción por el pezón, es un síntoma infrecuente y salvo la presencia de sangre en la misma, propia de cuadros benignos de la glándula.

Otros motivos de consulta, se leen en la tabla 1, requiriendo en cada caso su propia metodología diagnóstica.

Métodos de estudio

Los avances en este capítulo son extraordinarios. Bien empleados, puede decirse que muy pocas mujeres quedan sin diagnóstico en el caso de presentar patologías. La antigua "laparotomía exploradora" como método para establecer la causa de una enfermedad ginecológica, ha desaparecido en la actualidad. Mejoras constantes en las imágenes, sobretodo en la ecografía o ultrasonido, empleando la vía abdominal o transvaginal, la RMI, con cortes anatómicos de los órganos y tejidos pelvianos, la vieja tomografía computada, renovada en la multislice, permiten conocer casi al detalle el estado actual de las estructuras de la pelvis. El perfeccionamiento constante del laboratorio, con determinaciones hormonales al nivel del picogramo y fentogramo, de nuevas proteínas, péptidos, citokinas, marcadores tumorales, avances sobre el genoma, identificando mutaciones y polimorfismos, estudios metabolómicos, del microbioma, etc. Y por último, como elemento diagnóstico pero principalmente terapéutico, la endoscopía ginecológica, con su rama mayor que es la videolaparoscopía y la menor de la histeroscopía. También debe incluirse en esta mención de métodos de estudio, a la videocolposcopía, de gran utilidad en el estudio de lesiones precursoras e iniciales del cáncer de cérvix.