Get Adobe Flash player

por Ronald Strada Seminario

Se define como constipación al trastorno evacuatorio caracterizado por la dificultad persistente en la defecación, incremento en la consistencia de la materia fecal, sensación de evacuación incompleta y/ o movimientos intestinales infrecuentes con una frecuencia menor a tres veces por semana considerando que la mayoría de las personas realizan mínimamente tres evacuaciones semanales.

La constipación constituye un motivo de consulta muy frecuente tanto para el médico clínico como para el especialista.

Fisiopatología

Es posible definir dos modalidades de constipación: la funcional (sin signos de alarma), y la patológica, la cual se relaciona con ciertas entidades patológicas como el cáncer de colon, enfermedad diverticular, enfermedades degenerativas , etc.
A su vez la constipación funcional se puede subdividir en dos grandes grupos: los trastornos del tránsito intestinal y los trastornos de la evacuación, los cuales frecuentemente coexisten en un mismo paciente.

Causas de constipación

Las causas de la constipación son múltiples y de variadas etiologías, como puede observarse a continuación.

Varias

  • Tumor colorectal
  • Diverticulosis
  • Estenosis
  • Compresión externa por tumor u otra causa
  • Gran rectocele
  • Megacolon
  • Anomalías post quirúrgicas
  • Fisura anal

Trastornos neurológicos/neuropáticos

  • Neuropatía autonómica
  • Enfermedad cerebrovascular
  • Deterioro cognitivo/demencia
  • Depresión
  • Esclerosis múltiple
  • Enfermedad de Parkinson
  • Patología raquídea

Condiciones endócrinas/metabólicas

  • Insuficiencia renal crónica
  • Deshidratación
  • Diabetes mellitus
  • Intoxicación por metales pesados
  • Hipercalcemia
  • Hipermagnesemia
  • Hiperparatiroidismo
  • Hipopotasemia
  • Hipomagnesemia
  • Hipotiroidismo
  • Neoplasia endócrina múltiple II
  • Porfiria
  • Uremia

Trastornos gastrointestinales y afecciones locales dolorosas

  • Síndrome de intestino irritable
  • Abscesos
  • Fisura anal
  • Fístula
  • Hemorroides
  • Síndrome del elevador del ano
  • Megacolon
  • Proctalgia fugaz
  • Prolapso rectal
  • Rectocele
  • Vólvulo

Miopatía

  • Amiloidosis
  • Dermatomiositis
  • Esclerodermia
  • Esclerosis sistémica

Dietéticos

  • Dietas
  • Depleción de líquidos
  • Poca fibra
  • Anorexia, demencia, depresión

Misceláneos

  • Enfermedad cardíaca
  • Enfermedad articular degenerativa
  • Inmovilidad

 

Constipación funcional

La constipación crónica funcional se debe generalmente a una ingestión insuficiente de fibra vegetal, a trastornos del tránsito colónico, o a alteraciones de la función anorrectal.

Los factores agravantes en este tipo de constipación son la edad, la baja ingesta calórica, los ayunos prolongados, el sexo femenino y la ingesta de antidepresivos y otros fármacos, como se detalla a continuación

Medicamentos de receta

  • Antidepresivos
  • Antiepilépticos
  • Antihistamínicos
  • Medicación antiparkinsoniana
  • Antipsicóticos
  • Antiespasmódicos
  • Bloqueadores de los canales de calcio
  • Diuréticos
  • Inhibidores de la monoamino oxidasa
  • Opiáceos
  • Simpaticomiméticos
  • Antidepresivos tricíclicos

Automedicación, medicamentos de venta libre

  • Antiácidos (que contengan aluminio o calcio)
  • Agentes antidiarréicos
  • Suplementos de calcio y hierro
  • Agentes anti inflamatorios no esteroideos

Cambios en la ingesta, ausencia o disminución de actividad física, sedentarismo, mínima ingesta de agua, ingesta excesiva de café y de alcohol, reposo prolongado, miopatías o neuropatías colónicas, representan causas adicionales y agravantes.

Por el contrario, el ejercicio físico regular promueve la motilidad, fortalece la prensa abdominal y de esta manera asegura una mejor evacuación intestinal.

Diagnóstico

La historia médica y el examen físico deben enfocarse en la identificación de las posibles causas, síntomas y signos de alarma. La anamnesis deberá focalizarse en la historia del rito evacuatorio del paciente, el uso de maniobras manuales y/o cambios de posición durante la evacuación, el tiempo de evolución, el cambio de forma y de coloración de las heces, y la presencia de moco o sangre durante las evacuaciones. Asimismo se debe indagar sobre la ingesta de laxantes y antecedentes personales y familiares de patología colónica.
Una constipación de reciente comienzo en un individuo de 50 años o más obliga a descartar una neoplasia colónica.

La constipación puede manifestarse clínicamente a través de sus complicaciones: la patología hemorroidal aguda (trombosis) y la fisura anal. La fisura anal consiste en un desgarro agudo del anodermo. El paciente presenta dolor súbito, de tipo punzante, acompañado o no de proctorragia.

El examen físico debe ser exhaustivo. Además de la evaluación general, el abdomen, la pelvis y el recto deben ser examinados minuciosamente en busca de hernias, hepatoesplenomegalia o masas intraabdominales.

El examen ginecológico pelviano en la mujer debe ser indicado para descartar lesiones en la pared posterior vaginal, rectocele o prolapso rectal, por lo tanto el médico tratante siempre debe considerar a la constipación como una entidad de manejo interdisciplinario.

Si bien la constipación es una entidad de alta frecuencia en la población general y de diagnostico clínico, algunos pacientes refractarios al tratamiento o que presentan un cambio en el ritmo evacuatorio de reciente comienzo, requerirán estudios complementarios detallados a continuación.

Laboratorio: Hemograma completo, VES, ferremia, porcentaje de saturación de transferrina, ferritina, proteinograma por electroforesis, sangre oculta en materia fecal, hepatograma.
Ecografía abdominopelviana: a los fines de descartar procesos expansivos abdominopelvianos,
Videocolonosocopía : Indicada ante la presencia de proctorragia, anemia, constipación de reciente comienzo, dolor abdominal y factores de riesgo para carcinoma colónico: antecedentes familiares de carcinoma de colon, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y poliposis colónicas familiares.

Medición del tránsito colónico: las pruebas de tránsito se realizan con marcador radioopaco. Se llevan a cabo cinco días después de ingerir material radioopaco y se realiza una radiografía la cual debe indicar que el 80 % del mismo ha sido eliminado del colon.
Es útil para medir el tiempo de tránsito intestinal.

Pruebas anorrectales y del piso de la pelvis: se encuentran indicadas ante la sospecha de trastornos funcionales del piso de la pelvis, cuando hay dificultades para evacuar el recto, sensación de ocupación rectal, dolor rectal y necesidad de acudir a maniobras digitales como la compresión de la pared posterior de la vagina.
Una prueba clínica sencilla que puede realizarse en el consultorio para comprobar la falta de relajación del puborrectal consiste en pedir al paciente durante el tacto rectal que haga fuerza para expulsar el dedo índice. El movimiento del puborrectal hacia atrás durante el esfuerzo indicará si hay buena coordinación de los músculos del piso pelviano.
La expulsión de un balón por el recto estando sentado o en decúbito lateral izquierdo es otra prueba alternativa para el estudio de la funcionalidad anorrectal.
La manometría anorrectal identifica la presencia de alteraciones en el tono del esfínter anal en reposo o en actividad.

La defecografía consiste en un enema radioopaco mediante el cual se obtienen radiografías laterales durante la expulsión del bario. Esta técnica permite diagnosticar defectos anatómicos del recto.

Bibliografia

Basson M. Constipation Gastroenterology 2011
Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterologia: Estreñimiento, una perspectiva mundial.World Gastroenterology Organisation 2010
David A Ahlquis. Michael Camilleri. Diarrea y estreñimiento .Harrison: Principios de M Interna 16° edición; 2005