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por Malen Pijoan Molinas. Martín Piana.

Se denomina disfunción sexual a la dificultad durante cualquier etapa del acto sexual (que incluye deseo, excitación, orgasmo y resolución) que evita al individuo o pareja el disfrute de la actividad sexual.
Las disfunciones sexuales pueden manifestarse en los inicios de la vida sexual de la persona o pueden desarrollarse más adelante. Algunas de ellas aparecen paulatinamente con el tiempo, y otras pueden aparecer súbitamente como incapacidad total o parcial para participar de una o más etapas del acto sexual. Las causas de las disfunciones sexuales pueden ser orgánicas, psicológicas o ambas.

DISFUNCIÓN SEXUAL ERÉCTIL

En 1992, el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (National Institutes of Health), organizó una Conferencia de Consenso que definió a la disfunción eréctil (DE) como: "la incapacidad parcial o total del hombre para alcanzar y/o mantener una erección con una rigidez suficiente que permita una relación sexual satisfactoria".
Por definición si no se logra una erección ocasionalmente, esto no significa que tenga DE. Otras disfunciones sexuales como la disminución de la libido, la disfunción eyaculatoria y la anorgasmia pueden acompañarla o no, incluso precederla.
La DE es un trastorno frecuente (afecta aproximadamente al 50 % de los hombres en edades entre 40 y 70 años) de origen multifactorial, dónde los factores psicológicos y orgánicos interactúan y alteran la adecuada erección, lo que repercute en la calidad de vida del hombre. Durante las 2 últimas décadas se han alcanzado avances importantes en el conocimiento de su fisiopatología y se han puesto en marcha nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas. La importancia del tema en la práctica médica diaria impone buscar fórmulas más simples que permitan la fácil comprensión de este complejo problema.

Fisiología de la erección

El mecanismo de la erección es complejo y requiere de una perfecta sincronización neuro-mio-vascular para llegar a su objetivo final.
Para que pueda producirse una erección deben ocurrir 3 fenómenos vasculares indispensables: relajación del músculo liso intracavernoso, vasodilatación arterial, y aumento del tono venoso de salida y activación del mecanismo venoclusivo. El músculo liso (presente preponderantemente en las arterias y en el sinusoide cavernoso) desempeña un papel de capital importancia en la regulación del mecanismo local de la erección.
Ante un estímulo sexual que actúe a nivel cortical (psicógeno, visual, auditivo, olfatorio, evocatorio, fantasías) y/o táctil (erección refleja como resultado de un estímulo directo sobre el área genital) se produce la liberación de neurotransmisores, de los cuales el óxido nítrico es él más importante, que determinan la relajación de la musculatura lisa de las arterias y sinusoides cavernosos con el consecuente desarrollo de una erección. También existen erecciones nocturnas durante la fase del sueño profundo (de movimientos oculares rápidos o REM) que se creen están originadas en los núcleos pontinos. Su significado es aún motivo de controversia.

Fisiopatología de la disfunción eréctil

Los factores que intervienen en la erección son psicológicos, neurológicos, vasculares y hormonales; las alteraciones en uno o varios de estos factores, pueden llevar a una disfunción eréctil.

Factores psicógenos
Puede ser por ansiedad, depresión, fobias, desviaciones sexuales, personalidad obsesivo-compulsiva, experiencias traumáticas anteriores, estrés, medio ambiente hostil, pareja conflictiva, etc., el mecanismo preciso aún no ha sido establecido, pero podría ser la consecuencia de una inhibición directa desde el cerebro hacia los centros espinales o por un aumento periférico del nivel de catecolaminas, determinando un aumento del tono muscular liso con la consecuente dificultad en lograr una adecuada relajación.

Factores neurogénicos
Algunos autores consideran al cerebro como el principal órgano sexual. Cualquier defecto de transmisión del mensaje erectogénico en el eje cerebro-médula-nervios cavernosos puede originar una disfunción eréctil.
A nivel cerebral lesiones tales como accidentes cerebro vasculares, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, neoplasias, traumatismos, entre otros, pueden producir D.E, por alteración de los centros hipotalámicos o por una sobreinhibición de los centros espinales.
Lesiones a nivel espinal como espina bífida, hernia de disco, siringomielia, neoplasias, esclerosis múltiple, enfermedades desmielinizantes y otras pueden afectar tanto las vías aferentes como las eferentes. Las lesiones altas (supra sacras) suelen conservar el mecanismo eréctil mucho más frecuentemente que las bajas.

Factores vasculares
Por alteraciones arteriales a nivel de la aorta abdominal, arterias ilíacas primitivas, hipogástricas, pudendas o cavernosas, se produce una disminución del flujo arterial.

Factores hormonales
La deficiencia de andrógenos generalmente implica una pérdida del interés sexual, trastornos de la eyaculación y disminución de la frecuencia y magnitud de las erecciones.

Prevención de la DSE

Según la Organización Mundial de la Salud la educación sexual es un proceso que abarca todos los conocimientos que contribuyen a formar la personalidad del individuo, a ponerlo en condiciones de reconocer el carácter social, moral, psicológico y fisiológico de su peculiar configuración sexual, así como establecer las relaciones óptimas con las personas de un mismo sexo y del opuesto

Factores de riesgo

  • Tóxico-medicamentosos. El tabaquismo ocupa un lugar de relevancia por la gran población que abarca. Se postula que la nicotina actuaría en forma multifactorial a través de una disminución del flujo arterial cavernoso, la alteración del mecanismo veno-oclusivo por una disminución de la relajación del músculo sinusoidal, y en forma sinérgica y agravante de otros factores de riesgo vascular.
    Los medicamentos representarían el 25 % de las causas de disfunción eréctil. Los principales grupos por frecuencia y repercusión son: diuréticos (tiazidas y espironolactona), antihipertensivos (beta bloqueantes), hipolipemiantes, tranquilizantes (fenotiazinas), antidepresivos (tricíclicos), antagonistas H2 (ranitidina), hormonales (estrógenos, antiandrógenos, finasteride), y quimioterápicos.
  • Diabetes mellitus. Se estima que el 20 al 25% de los diabéticos presentan una disfunción eréctil.
  • Otras enfermedades crónicas. La hipertensión arterial no tratada tiene una incidencia de disfunción eréctil del 17%, en contraposición al 7% de los no hipertensos. La incidencia de DE en pacientes hipertensos diabéticos tratados o no, puede alcanzar al 60%. Por otro lado, la disfunción aparece entre el 23 y el 43% de los hipertensos tratados con cualquier medicación específica. En relación a la insuficiencia renal crónica, los pacientes refieren alteración eréctil en el 40% de los casos, que asciende al 75% de los dializados. La ateroesclerosis y la insuficiencia arteriogénica pueden desarrollarse en aquellos pacientes que presentan hipertensión arterial, diabetes y/o hiperlipidemias.
  • Quirúrgicos. La cirugía radical de los tumores malignos de los órganos pelvianos puede causar disfunción eréctil. Un mejor conocimiento de la anatomía neurovascular pelviana/peneana lleva a una disminución de su incidencia postquirúrgica.
  • Traumáticos. Deben considerarse los traumatismos del arco anterior pelviano y de la columna vertebral, que por mecanismos neurológicos y/o vasculares pueden ocasionar incapacidad eréctil.

DIAGNÓSTICO

Evaluación de la disfunción eréctil

Frente a un paciente que consulta por DE el enfoque debe ser integral, incluyendo los aspectos orgánicos y psicosociales de la persona, esto permitirá llegar a un diagnóstico preciso.
La historia clínica incluye un interrogatorio detallado y el examen físico, que son de fundamental importancia para orientar sobre el origen de la disfunción.

Modalidad Sensibilidad Especificidad Exactitud
Historia clínica 96.5 % 50 % 80 %
Examen físico 65.5 % 50 % 60 %
Evaluación psicosexual 68.9 % 81.2 % 73 %

Interrogatorio

El diagnóstico se inicia dando al paciente la oportunidad de manifestar sus problemas sexuales en un ambiente de respeto y empatía. Para lograr esto, se debe:

  • Escuchar con interés y saber cómo realizar un interrogatorio sexual
  • Evaluar si los problemas sexuales que se ponen al descubierto durante el interrogatorio están dentro de la competencia del profesional.

Se debe tener en cuenta los siguientes puntos para realizar una correcta anamnesis:

  1. Circunstancias de aparición y mantenimiento de la DE: ¿cuándo, cómo, dónde y con quién se produce?
  2. Estímulos negativos: ¿en qué situaciones o contexto interpersonal empeora el síntoma?
  3. Estímulos positivos: ¿en qué situaciones o contexto interpersonal mejora el síntoma?
  4. Actitud del paciente y pareja frente a su problema: rechazo, negación, racionalización, etc.
  5. Consultas o tratamientos realizados con anterioridad
  6. Circunstancias vinculares.

Como parte importante del interrogatorio se debe conocer la edad del paciente, antecedentes de enfermedades psiquiátricas, neurológicas, vasculares, endocrino-metabólicas u otras, la historia de traumas craneales, de la columna vertebral, del pene o de los testículos, antecedentes de radioterapia y/o de cirugía pélvica; conocer si ingiere fármacos (cuáles, por qué y sus dosis), cuáles son sus hábitos tóxicos (consumo de alcohol, cigarros, tabacos y estupefacientes) y su magnitud, así como saber su historia ocupacional que evidenciará si se ha puesto en contacto con metales pesados y/o sustancias tóxicas que comprometan la erección. La historia psicosocial revelará la existencia de conflictos personales y de pareja, trastornos de la personalidad y conducta, estrés y la posibilidad de trastornos neuróticos o psicóticos. Es importante además, identificar síntomas relacionados con enfermedades neurológicas, endocrinológicas, cardiovasculares u otras que podrían ser la causa de la disfunción eréctil.

Se debe conocer el hábito sexual previo y las características de la disfunción, indagar cuándo y cómo comenzó, rapidez de la aparición, presencia o ausencia de erecciones matutinas y uniformidad de la condición (si ocurre con todas las parejas y en todas las situaciones). Por lo general, la DE predominantemente psicógena y las secundarias a traumatismos o cirugías regionales tienen un inicio brusco con marcada relación causa-efecto, se mantienen las erecciones matutinas y nocturnas y en el interrogatorio pueden observarse trastornos de la conducta, personalidad, conflictos sexuales, ansiedad y/o depresión, mientras en las segundas, la disfunción es completa, la ausencia de erección es absoluta independientemente de la pareja y/o situación. En el resto de las predominantemente orgánicas, la disfunción avanza gradualmente con una disminución de la rigidez del pene que provoca erecciones incompletas, se pierden las erecciones matutinas o relacionadas con los sueños, al mismo tiempo que se pierden las erecciones espontáneas o las inducidas por estímulos táctiles, visuales o por fantasías.

El término de disfunción eréctil predominantemente psicógena u orgánica se utiliza para aclarar que la existencia de un componente psicógeno no excluye completamente al orgánico y viceversa. Los pacientes con causa psicógena tienen alteración del mecanismo reflejo central con repercusión periférica que conduce a cambios funcionales de las células musculares lisas del cuerpo cavernoso. De igual forma, la causa orgánica tiene repercusión psicológica, pues el paciente comienza a mostrar ansiedad por su desempeño sexual y temor al fracaso antes de iniciar una nueva experiencia, así se forma un verdadero círculo vicioso.
A partir de los datos obtenidos se podrá: Clasificar la disfunción, identificar las fases comprometidas de la respuesta sexual (deseo, excitación, meseta, orgasmo y resolución), y detectar los factores desencadenantes, mantenedores y agravantes.

Clasificación de Disfunción Eréctil

  1. Primaria: Incapacidad de alcanzar y mantener una erección satisfactoria desde el inicio de la sexualidad.
  2. Secundaria: Incapacidad de adquirir erecciones y sostenerlas luego de un período de normalidad.
  3. Generalizada: En todas las situaciones, con o sin acompañante.
  4. Ocasional o circunstancial: Relacionada a situaciones o acompañantes en particular.
  5. Mixta: Asociada a otras disfunciones sexuales.
  6. Única: Sin otra disfunción simultánea.

Examen físico

El examen físico debe ser minucioso; encaminado a buscar signos de enfermedades psiquiátricas, neurológicas, endocrinas, cardiovasculares u otras. Debe realizarse un completo examen físico general, regional y por aparatos, con especial atención al examen andrológico; o sea, observar las características de la piel, grosor y superficie; cantidad y distribución del vello; el volumen, consistencia y sensibilidad de los testículos y la próstata, la pigmentación y rugosidad del escroto; las características del pene, si tiene alguna deformidad o placa fibrosa palpable; el hábito corporal , la fuerza y el desarrollo muscular, la gravedad de la voz y la presencia de ginecomastia.ç

Laboratorio

Los exámenes de laboratorio deben incluir hemograma completo, perfil glucídico, lipídico y hormonal mínimo con determinaciones de testosterona. La conducta a seguir a partir de este momento dependerá de los hallazgos clínicos y de laboratorio encontrados.
Evaluación hormonal en el varón con disfunción sexual. El objetivo de la evaluación hormonal en un varón con disfunción sexual (DS) es identificar un problema endócrino significativo, pasible de responder a un tratamiento específico. Puede estar presente como causa única, o asociada a otras etiologías responsables de la DE.
Evaluación endócrina en el paciente con DE.
El dosaje de T total (testosterona) entre las 8 y las 10 de la mañana es un método simple, barato y accesible para descartar una anormalidad en la T sérica. Cuando los valores son cercanos al límite inferior, es de utilidad la determinación de las fracciones libres y biodisponible. En caso de obtener un resultado patológico, debe ser confirmado con un segundo test, siendo necesario evaluar las gonadotrofinas LH y FSH, con el objeto de establecer el nivel de lesión.
La determinación de prolactina puede realizarse al inicio junto a la testosterona.

Otros estudios complementarios

Regiscan: es el monitoreo portátil de tumescencia y rigidez peneana para objetivar la presencia y características de las erecciones nocturnas valorando su rigidez y tumescencia durante el sueño.
Evaluación vascular: el ecodoppler de pene es una importante herramienta diagnóstica minimamente invasiva para estudiar morfología, calibre, el flujo de las arterias penenas y los cambios experimentados tras la inyección de drogas vasoactivas intracavernosas no solo sobre el flujo de sangre arterial sino en el flujo de la vena profunda dorsal del pene en tiempo real.

DISFUNCIONES EYACULATORIAS

Eyaculación precoz: Es aquel cuadro en que la eyaculación ocurre con un mínimo estimulo antes, durante o rápidamente después de la penetración sin que la persona lo desee, en forma persistente o reiterada.
Eyaculación retardada: Incapacidad o retraso significativo no deseado para lograr la eyaculación
Aneyaculación: es la incapacidad de eyacular durante una fase de orgasmo normal, sea durante la masturbación o durante el coito.

BIBLIOGRAFIA

Melman A y Gingell JC: The epidemiology and pathophysiology of erectile dysfunction. J. Urol., 1999; 161: 5-11.
Benet A. E., Melman A. The epidemiology of erectil dysfunction. Urol Clin North Amer 1995; 22: 699 - 709.
Medicina Sexual Humana. Un enfoque integrador II. Encuentro Argentino Multidisciplinario 2010.
Medicina Sexual basada en la evidencia. Encuentro Argentino multidisciplinario. Sociedad Argentina de Urología. Subcomité de Disfunciones Sexuales.
Master, W Johnson, V. The Human Sexual Response (Respuesta Sexual Humana) 1966.
Nieschlag E., Behre H. M. Testosterone therapy. En Nieschlag E., Behre H. M., Eds. Andrology: Male reproductive health and dysfunction. Heidelberg: Springer Verlag 1997; 297- 308.