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por Juan José Premoli

Los trastornos de la micción o como se los denomina actualmente, ¨síntomas del tracto urinario inferior¨, son la cuarta causa de consulta en el varón. Pueden interferir en la actividad diaria, crean hábitos y situaciones desagradables, y finalmente pueden alterar la calidad de vida.

Anatomía de la vía urinaria inferior

La vejiga es un órgano extraperitoneal, intrapélvico, que se encuentra por detrás de la sínfisis del pubis, y que de acuerdo con el grado de distención, toma contacto con la pared abdominal anterior. Está revestida en su cara interna por el urotelio, que es un epitelio transicional. Por debajo de esta capa se encuentra el músculo vesical, llamado detrusor. Este músculo está formado por fibras musculares lisas que se disponen en tres capas, que a nivel del cuerpo vesical son difíciles de identificar, ya que se entrecruzan cambiando de dirección y niveles conformando una verdadera malla o red, salvo a nivel del cuello vesical donde adoptan una forma circular bien definida. Parte de las fibras de la capa media, se disponen en arco a nivel del cuello vesical, de manera que al contraerse, producen una apertura de éste. Las fibras más internas y externas, al llegar al cuello vesical, se extienden en forma longitudinal a lo largo de la uretra y cuando se contraen durante la micción producen una embudización y acortamiento de la uretra proximal. Las fibras musculares ubicadas a nivel del cuello vesical y de la uretra proximal conforman una unidad funcional, el esfínter interno, de actividad involuntaria. El esfínter externo, que es voluntario, está conformado por fibras musculares estriadas situadas entre las dos capas de la aponeurosis perineal media o diafragma urogenital. Estas fibras rodean en forma anular la uretra membranosa en el hombre, y en forma no tan completa, los dos tercios inferiores de la uretra en la mujer. La uretra femenina es un tubo recto, músculo membranoso de 3 a 5 cm de longitud. La uretra masculina tiene una longitud aproximada entre 20 a 25 cm, y se la divide en uretra anterior y posterior. La primera está formada por la uretra peneana que es móvil, y la uretra bulbar que es fija. La segunda está constituida por la uretra membranosa, de aproximadamente 2 cm de longitud, que atraviesa el diafragma urogenital a cuyo nivel se encuentra el esfínter externo, y la uretra prostática de 3 a 5 cm de longitud. La glándula prostática rodea a la uretra prostática en toda su extensión. Se encuentra por debajo de la vejiga, tiene la forma de una castaña, su consistencia es fibroelástica, y se la considera una glándula sexual accesoria, cuya secreción forma parte del semen.

Fisiología de la micción

La micción es un acto reflejo controlado por la voluntad, que la puede iniciar, facilitar o inhibir. Necesita, para que se realice normalmente, de la integridad anatómica de la vía urinaria inferior y la integridad neurológica de los centros medulares, las vías conectoras y los centros superiores subcorticales y corticales.

Muchos aspectos de la neurofisiología vesicouretral son todavía motivo de discusión. Se acepta que existen una serie de arcos reflejos que interconectan la vejiga con centros medulares a nivel sacro y lumbar, y con centros subcorticales a nivel del bulbo, la protuberancia, los núcleos de la base, el cerebelo y los centros corticales.

Los centros medulares pueden iniciar la micción en forma refleja pero no son capaces de coordinarla ni de controlarla, y generalmente no pueden mantenerla. La micción, cuando está bajo control de estos centros, es frecuente, interrumpida y habitualmente completa, como ocurre en el parapléjico. Los centros subcorticales serían los encargados de coordinar el acto miccional y los centros corticales de mantenerlo bajo el control de la voluntad.

Existe evidencia anatómica y farmacológica sobre la existencia de una interacción simpática y parasimpática en la regulación y coordinación del complejo proceso de llenado y vaciamiento vesical.

Los receptores simpáticos alfa adrenérgicos, situados a nivel del cuello, el piso vesical y la uretra proximal serían los responsables de la continencia urinaria.

Los receptores beta adrenérgicos se encuentran en el piso y en las paredes vesicales y favorecen la relajación del detrusor durante el proceso de llenado vesical.

Los receptores colinérgicos parasimpáticos se localizan en las paredes de la vejiga y serían responsables de la contracción del detrusor durante la micción.

En el recién nacido la micción es refleja y automática y sigue siéndolo hasta aproximadamente los dos años, edad en la cual comienza a aparecer el reconocimiento del lleno vesical que precede a la capacidad de posponer la micción. Con la maduración y mielinización de las vías conectoras, los centros superiores del cerebro adquieren el control voluntario de tipo facilitador o inhibidor de la micción.

La vejiga actúa como reservorio de orina entre las micciones; en el adulto tiene una capacidad de 450 a 500 ml, y el primer deseo miccional se experimenta a los 100 – 150 ml.

Debido a su elasticidad y a reflejos provenientes de centros superiores que inhiben la contracción refleja del detrusor, la vejiga va acomodando su capacidad hasta el límite máximo, sin que la presión intravesical aumente excesivamente; si en ese momento no tiene lugar la micción voluntaria puede suceder que a) la micción ocurra en forma refleja debido a que el reflejo miccional es tan intenso que no puede ser inhibido voluntariamente, o b) se produzcca una retención urinaria.

El acto normal de la micción, motivado por el lleno o distención vesical, es voluntario y complejo. En forma simplificada podemos decir que se inicia con la relajación de los músculos del periné y del esfínter uretral externo; casi simultáneamente, y por la suspensión voluntaria de los reflejos inhibitorios, se produce la contracción de las fibras musculares del detrusor, que originan un aumento de la presión intravesical y la abertura y embudización del cuello. La uretra proximal se acorta y aumenta su diámetro, con lo cual disminuye la resistencia al paso de la orina.

La contracción del detrusor es mantenida hasta que toda la orina ha sido emitida; en ese instante el músculo vesical se relaja y el esfínter externo y el cuello vesical se cierran.

La continencia urinaria es mantenida principalmente mediante la función del esfínter interno y reforzada por el esfínter externo y los músculos del piso de la pelvis. Es a través de la contracción voluntaria del esfínter externo que la micción puede ser interrumpida o terminada anticipadamente, antes de la evacuación completa de la vejiga.

Interrogatorio

Frente a un paciente con trastornos miccionales, y más allá de los análisis y estudios que se pueden solicitar para individualizar la causa de los mismos, es importante realizar un interrogatorio minucioso, primero dejando hablar al paciente para que cuente cuales son los síntomas que le molestan, y después preguntar específicamente con un interrogatorio dirigido sobre los trastornos miccionales. Esto debe hacer, debido a que a veces los síntomas se instalan en forma muy lenta y progresiva, el paciente se acostumbra a ellos y no refiere espontáneamente cambios en los hábitos miccionales. No se debe finalizar el interrogatorio sin antes preguntar las características de la orina, olor, color, y si notó la presencia de sangre, aire u otro elementos extraños. La información que da el interrogatorio permitirá conocer la forma de comienzo y evolución de los síntomas, aguda o crónica, progresiva o episódica, la duración de los mismos, la relación con traumatismos, con procedimientos instrumentales o quirúrgicos principalmente en la región pelviana, y la coexistencia con problemas urológicos, médicos o neurológicos, que puedan ser los causantes de los trastornos.

Se pueden dividir los síntomas relacionados con las alteraciones de la micción en obstructivos o de vaciamiento, e irritativos o de almacenamiento. Con gran frecuencia, con el predominio de uno de ellos, ambos tipos de síntomas se asocian en un mismo paciente. Son síntomas obstructivos o de vaciamiento, el chorro miccional débil, el retardo y/o esfuerzo para iniciar o durante todo el acto miccional, la micción en dos tiempos y el goteo post miccional. Son síntomas irritativos o de almacenamiento, la frecuencia miccional o polaquiuria, que puede ser diurna o nocturna, en este caso se denomina nocturia, la urgencia o micción imperiosa, la incontinencia urinaria, el dolor miccional, (que según su intensidad, se puede manifestar como molestia, ardor o quemazón) y el tenesmo vesical, que es la sensación miccional que no desaparece con la micción. Los síntomas irritativos son los que más frecuentemente llevan a la consulta, porque interfieren en la actividad diaria y el sueño, alterando la calidad de vida. La pérdida de orina por una fístula urinaria no se debe considerar como incontinencia, ya que la misma no se produce por vía natural, sino por un trayecto anormal. La retención urinaria, es la incapacidad de evacuar la vejiga en forma total o parcial. Si es parcial se la denomina orina residual post miccional. Se denomina pneumaturia a la expulsión de aire o gas por uretra durante la micción, fecaluria cuando son elementos de las heces, y hematuria cuando hay sangre en la orina, que puede ser inicial, terminal o total, asintomática o sintomática. La enuresis es la micción involuntaria e inconsciente durante el sueño, y se considera que puede no ser patológica hasta la edad de cuatro años.

INTERROGATORIO DIRIGIDO E INTERPRETACIÓN DE LOS SíNTOMAS

1. Si debe hacer algún esfuerzo miccional al comenzar, durante o al finalizar la micción.

El esfuerzo miccional puede deberse a:

  1. Obstrucción al flujo de orina. La causa puede encontrarse desde el cuello vesical al meato uretral y variará con la edad del paciente. En el niño se sospecha de una malformación congénita, como la existencia de válvulas uretrales, una hipertrofia del cuello vesical o una estenosis severa del meato uretral. 
    En el adulto la causa más frecuente está relacionada con patologías de la glándula prostática, donde el esfuerzo es generalmente inicial, a diferencia de cuando existe una estrechez uretral que se produce durante todo el acto miccional.
  2. Alteración de la función contráctil del músculo vesicalEl origen puede ser:
    • Neurológico: por lesión de la inervación vesical, como en el mielomeningocele, hernia discal, traumatismos o tumores a nivel de la medula espinal
    • Miogénico: a consecuencia del estiramiento crónico del detrusor que da lugar a la lesión y desnervación muscular, produciendo una disfunción contráctil.
    • Medicamentoso: por medicamentos con acción principalmente anticolinérgica, disminuyendo la fuerza contráctil del detrusor, o alfa adrenérgicos aumentando el tono muscular de los esfínteres.

2. Si debe esperar para orinar

El retardo en la iniciación de la micción, es debido al tiempo que le lleva al músculo vesical generar un aumento de la presión necesaria para vencer la obstrucción.

3. Cómo es el chorro miccional.

Se debe interrogar acerca de su calibre, fuerza y proyección. El goteo post miccional en el hombre, se debe a que una vez finalizada la micción, queda una pequeña cantidad de orina en la uretra proximal, elongada por el agrandamiento de la glándula prostática, que se escurre una vez finalizada la micción.

4. Si la micción se realiza en forma continua o interrumpida.

Cuando el proceso obstructivo es muy importante, el músculo detrusor se fatiga, se agota antes de que la vejiga se vacíe. Después de unos minutos, el músculo toma nuevamente fuerza para expulsar el resto del contenido vesical. Este tipo de micción también se produce, pero sin esfuerzo, cuando hay grandes divertículos vesicales, o reflujo vesico ureteral. Primero se expulsa la orina vesical, y luego, en una segunda micción, la orina del divertículo o la que ha refluido a los uréteres.

5. Si la micción se interrumpe bruscamente.

Esto es patognomónico de los cálculos vesicales, y se produce cuando se enclavan en el cuello vesical durante la micción. El paciente aprende que cambiando de posición, puede movilizar el cálculo de su posición obstructiva y reiniciar la micción.

6. Con qué frecuencia orina durante el día o si se levanta a orinar durante las horas que duerme.

Normalmente se orina entre cinco y ocho veces durante el día, y una o ninguna vez durante las horas en que se duerme Se denomina nocturia al aumento de la frecuencia miccional nocturna. El aumento de la frecuencia miccional puede deberse a:

a) Procesos que irritan el músculo detrusor. Se puede deber a tumores, infecciones, litiasis vesicales, y a procesos inflamatorios propios de la vejiga (cistitis insterticial) o de órganos vecinos (apendicitis-diverticulitis etc,). En algunos casos, debido a la obstrucción del flujo urinario producido por el agrandamiento de la glándula prostática o hipertrofia del cuello vesical, la frecuencia miccional, se debería a una irritabilidad del detrusor, secundaria a su hipertrofia producida por la obstrucción.

A veces el origen de la irritabilidad del músculo vesical puede deberse a un trastorno neurológico, como una alteración de los centros neurológicos superiores responsables de la inhibición de los reflejos miccionales, que se producen durante el llenado vesical (arterioesclerosis cerebral, accidente cerebro vascular, etc.), o de los centros medulares (hernia discal, esclerosis en placas, traumatismos, etc.).

A veces, no se puede encontrar la patología causante de este síntoma, siendo un problema propio de la vejiga, es la vejiga llamada no inhibida, hiperactiva o hiperrefléxica primaria.

b) A la orina residual. Cuando por alguna causa la vejiga pierde su capacidad de evacuarse por completo. Este vaciado incompleto entre las micciones, que puede ir aumentando con el tiempo, es causa de frecuencia miccional, por una disminución de la capacidad funcional de la vejiga.

c) Por aumento de la diuresis. La toma de diuréticos o la ingesta excesiva de líquidos puede aumentar la frecuencia miccional.

7. Si cuando se produce el deseo miccional puede posponerlo.

Los mismos procesos que llevan a un aumento de la frecuencia miccional, cuando son más intensos, dan lugar a esta micción imperiosa. A veces cuando el deseo miccional es tan intenso que no se puede posponer o controlar, se produce una pérdida de orina. Es la incontinencia de orina por micción imperiosa

8. Si tiene molestia, ardor o dolor al orinar.

La presencia de un proceso inflamatorio en la pared vesical, de origen infeccioso, tumoral o un cuerpo extraño, produce edema, pérdida de la elasticidad y aumento de la sensibilidad del músculo vesical, haciendo dolorosa su distensión y contracción. Procesos inflamatorios de la uretra femenina, y de la uretra y próstata en el hombre, pueden producir ardor o molestias miccionales.

9. Si persiste el deseo miccional luego de orinar.

Es un deseo casi permanente de orinar, y por lo general en cada micción se evacuan pequeñas cantidades de orina. Las mujeres lo comparan con los pujos del parto. Se produce cuando existe un proceso inflamatorio o irritativo muy intenso de la pared vesical, o, cuando debido a un proceso obstructivo, el paciente no evacúa completamente su vejiga y luego de la micción, persiste el deseo de orinar.

10. Si siente o no el deseo miccional.

La pérdida de la sensibilidad vesical puede deberse a un trastorno propio de la inervación vesical, como en la polineuropatía diabética, o a una lesión del músculo vesical, que se produce en el caso de una retención crónica de orina, por el estiramiento prolongado y consiguiente lesión de las fibras musculares. Los pacientes no tienen deseo miccional ni sensación de lleno vesical. Pacientes con lesiones neurológicas como los cuadripléjicos o parapléjicos, no tienen sensibilidad vesical, tienen una vejiga neurogénica.

11. Si debe realizar alguna maniobra o adoptar alguna posición especial para iniciar o mantener la micción. Este es un síntoma que el paciente frecuentemente lo refiere espontáneamente. Se produce cuando existe un trastorno de la contractibilidad del detrusor, o una obstrucción importante del flujo urinario.

El paciente parapléjico es un ejemplo del primer caso. Su micción es refleja, pero a través de ciertos estímulos, como tracción del vello pubiano, o golpes en la región suprapúbica puede iniciarla. En casos de hipotonía o atonía vesical, como en el mielomeningocele, cuando van acompañados de una disminución de la resistencia uretral, pueden, mediante la compresión del abdomen inferior expulsar orina.

En casos de una obstrucción urinaria importante, el paciente puede adoptar ciertas posiciones, como sentarse o colocarse en cuclillas, para tratar de usar mejor la prensa abdominal.

Ya se ha mencionado, los cambios de posición que deben realizar algunos pacientes con litiasis vesical, para poder reiniciar la micción luego de interrupción brusca de ésta, por enclavamiento del cálculo en el cuello vesical.

12. Si tiene pérdida involuntaria de orina; si está en relación con los esfuerzos o los cambios de posición, si tiene micciones a pesar de la pérdida de orina y si esta es continua o episódica.

  1. La incontinencia que solo se manifiesta con los esfuerzos, es casi exclusiva de la mujer, más si es multípara, debido a una debilidad de los músculos y fascias del piso de la pelvis.
  2. Las incontinencias por lesión del mecanismo esfinteriano vesico uretral, generalmente son totales, el paciente no tiene micciones, porque la pérdida es completa. Pueden deberse a malformaciones congénitas como en la epispadia, o secundarias a cirugías en donde se lesiona el mecanismo esfinteriano.
  3. La incontinencia por lesiones o enfermedades neurológicas o psíquicas, se produce porque se pierde el control voluntario de la micción.
  4. La incontinencia secundaria a la micción imperiosa, se debe a que el paciente no puede posponer la micción y se le escapa la orina.
  5. e) La incontinencia por retención crónica de orina, se la conoce como incontinencia paradojal o por rebosamiento, y se caracteriza por la pérdida continua de orina, debido a una vejiga descompensada, crónicamente distendida, en donde la orina se escurre sin fuerza venciendo la resistencia uretral.

13. Si se orina involuntariamente cuando duerme.

La micción involuntaria durante el sueño, o enuresis, puede acompañarse a veces de un aumento de la frecuencia miccional diurna y de micción imperiosa. Se acepta que se corrige paulatinamente con la maduración neurológica de las vías y centros superiores. Así, a los 5 años hay aproximadamente un 15% de niños con enuresis nocturna, proporción que se reduce al 1-2% a los 15 años de edad- En ciertos casos se puede identificar un factor emocional desencadenante, mientras que en otros existe una historia familiar bien evidente. En porcentaje variable (del 2 al 10%) puede ser secundaria a una lesión orgánica de la vía urinaria, y en estos casos se acompaña generalmente de otros trastornos miccionales.

14. Si el paciente refiere que no puede orinar.

La imposibilidad de evacuar voluntariamente la orina acumulada en la vejiga puede producirse en forma: a) aguda, y en este caso va acompañada de una sintomatología aparatosa, como intenso dolor suprapúbico y sensación miccional e inquietud, pudiéndose constatar en el examen una vejiga distendida, llamada globo vesical, que facilita el diagnóstico. La causa puede radicar en procesos inflamatorios, obstructivos o irritativos, o deberse a medicamentos que aumentan el tono del esfínter vesicouretral, como las drogas alfa adrenégicas, o que disminuyen la fuerza contráctil del detrusor, como las drogas anticolinérgicas y otras; o b) crónica: en este caso el paciente orina por rebosamiento y en general el cuadro ha estado precedido por micciones incompletas, con acumulación progresiva de orina residual.

15. Si ha notado cambios en el color, olor, o características de la orina.

Junto a los cambios en los hábitos miccionales, los pacientes suelen referir espontáneamente cambios en las características propias de la orina, como olor diferente o la aparición de sangre, aire, gas y/o materia fecal.

Examen Físico

Se debe realizar un prolijo examen del abdomen, para detectar o descartar tumoraciones abdominales o un globo vesical, y de los genitales externos, para detectar o descartar una fimosis, una estenosis del meato uretral, procesos inflamatorios, fistulas o prolapsos en la mujer y malformaciones congénitas. Si el paciente refiere incontinencia de orina, se observará si la misma se produce espontáneamente o con el esfuerzo. En el hombre el examen no será completo si no se realiza un tacto rectal, para consignar el tamaño, la sensibilidad, la consistencia y regularidad de la glándula prostática.

Diagnóstico: Metodología de estudio

Completado el interrogatorio y el examen físico, y con el fin de realizar un diagnóstico correcto, se solicitan análisis de laboratorio y estudios por imágenes, dejando los estudios más específicos en mano del especialista. Un procedimiento útil para evaluar los síntomas, es la realización por parte del paciente de un diario miccional, registrando en un período de 24 hs. hora por hora, el número de micciones, la cantidad de orina emitida en cada micción, si tuvo episodios de incontinencia, y si es posible, la cantidad de líquido ingerido.

Laboratorio

El simple análisis de orina, correctamente recolectada, descartando el primer chorro miccional, podrá orientar en el diagnóstico. Si existiera una duda sobre la posibilidad de una infección, se debe hacer un urocultivo, único medio para confirmar o descartar una infección urinaria. Con los análisis de sangre es posible evaluar otros parámetros como el hemograma, la glicemia, urea, creatinina, etc. que ayudaran para hacer el diagnóstico de la patología causante del trastorno miccional. Se solicitará una citología urinaria, estudio que realiza el anátomopatologo, cuando se sospeche la existencia de una neoplasia del urotelio.

Estudio por imágenes

Ante un trastorno de la micción y con el fin de evaluar la vía urinaria inferior, se puede solicitar diversos estudios por imágenes. Generalmente lo primero que solicitamos, es una ecografía renal y vesical en la mujer, y vésico prostática en el hombre, con control post miccional, para evaluar la orina residual. Este estudio de fácil realización, no invasivo, podrá informar sobre la existencia de cálculos, tumores, el tamaño de la glándula prostática, y la existencia de orina residual post miccional. Si persisten las dudas después de este examen, el paciente no es alérgico al iodo y no tiene una insuficiencia renal, se podrá solicitar un urograma excretor, que permitirá evaluar la vía urinaria en toda su extensión. También se puede ordenar una tomografía axial computada, que permite visualizar mejor el parénquima renal, y, si existen tumores dará más información sobre su tamaño y la extensión, permitiendo además, descartar otras patologías no relacionadas con la vía urinaria. Si el paciente es alérgico al iodo se podrá solicitar una uro-resonancia, que no utiliza sustancias iodadas para su realización. Si se sospecha la existencia de una estrechez uretral se podrá requerir una uretrografía retrógrada, que evalúa la uretra anterior, o una uretrografía miccional, que evalúa toda la uretra.

Estudios urodinámicos

Permiten una evaluación funcional de la vía urinaria inferior y del acto miccional. Se los utiliza para descartar o confirmar la existencia de un proceso obstructivo, o de una alteración miogénica o neurogénica del músculo vesical. Comprende la realización en forma aislada o simultanea de:

Flujometría: estudia el volumen de orina expulsado por la uretra en la unidad de tiempo, y expresada en ml/seg. Un volumen de 15ml/seg descarta una obstrucción. Para que tenga valor este estudio se debe orinar por lo menos 150 cc.

Estudio Urodinámico Completo: consiste en la medición y registro gráfico simultaneo de la presión intraabdominal, la presión intravesical, y el flujo uretral. Evalúa la función del músculo vesical a través de la relación presión/volumen durante el lleno vesical, y el flujo y volumen miccional. Se realiza mediante la infusión continua de líquido y permite estudiar si la contracción del detrusor es bien mantenida, si sus valores no sobrepasan los normales, si existe irritabilidad o inestabilidad muscular y la sensibilidad o dolor a la repleción.

Estudios especiales

Dentro de los estudios que realiza el especialista para evaluar la vía urinaria, está la cistoscopia, que es el estudio endoscópico de la vejiga, y la uretero renoscopia, que es el estudio endoscópico del uréter, la pelvis y cálices renales.

Diagnóstico Diferencial

Si el paciente es un adulto del sexo masculino, y refiere síntomas principalmente obstructivos, se pensara en la causa más frecuente, que es el agrandamiento benigno de la glándula prostática. A veces estos síntomas son de instalación muy lenta, esto hace que el paciente se adapte a los mismos, y en el interrogatorio espontáneo, no manifieste ninguna alteración miccional. El cáncer de próstata no produce síntomas en su estado inicial. En los estados avanzados estos pueden ser de evolución más rápida que en el adenoma, y pueden acompañarse de dolores óseos o de tipo ciático, debido a las metástasis óseas. El examen rectal, el laboratorio, y los estudios por imágenes ayudaran a realizar el diagnóstico diferencial entre estas dos patologías. La estrechez del cuello vesical puede también dar estos síntomas, generalmente se ve en adolescentes o adultos jóvenes, con historia de trastornos miccionales de muy larga evolución. La estrechez uretral se manifiesta con estos síntomas, y en estos casos puede existir el antecedente de instrumentación uretral. Para confirmar el diagnóstico se debe hacer una uretrografía. Es importante preguntar por la toma de medicamentos, en especial en los ancianos polimedicados, ya que hay muchas drogas con acción anticolinérgica, que disminuyen la fuerza contráctil del detrusor e interfieren con la micción. Los síntomas obstructivos son mucho menos frecuentes en el sexo femenino Los síntomas irritativos pueden ser secundarios a la obstrucción, pero generalmente se deben a problemas relacionados con la irritación de la pared vesical y/o la uretra. Las infecciones urinarias pueden aparecer a cualquier edad, pero son más frecuentes en la mujer. Generalmente son de comienzo agudo y pueden acompañarse de hematuria. Cuando comprometen la vía urinaria superior se acompañan de alteraciones del estado general y fiebre. Las neoplasias vesicales son más comunes a partir de los 50 años y comienzan con síntomas en forma más insidiosa y progresiva. Se sospecha de su existencia ante una hematuria macroscópica con urocultivo negativo. Cuando existan antecedentes de litiasis urinaria, se debe descartar o confirmar su presencia en la vejiga o el uréter distal, con la ecografía. Si se confirma su existencia se debe hacer una radiografía directa de abdomen y pelvis, si esta muestra los cálculos si son cálcicos, ya que los de acido úrico no son radio-opacos, y la ecografía no aclara su composición.

No se debe olvidar que la inflamación de órganos vecinos como la apendicitis, diverticulitis, prostatitis, y órganos genitales femeninos, pueden por vecindad, manifestarse con síntomas urinarios irritativos. Cuando a estos síntomas se agrega la eliminación con la orina de aire, gas y/o materia fecal, deberemos pensar en la existencia de una fístula vésico intestinal. La incontinencia de orina con los esfuerzos es mas frecuente en la mujer multípara, y se debe a una alteración de las fibras musculares y fascias del piso pelviano, lo que da lugar a una disminución de la resistencia uretral a los aumentos de presión intra-abdominal. Si la pérdida se produce porque la urgencia miccional es muy intensa, se la refiere como incontinencia de urgencia. Si la incontinencia es permanente, puede deberse a una lesión del sistema esfinteriano, y podrá haber un antecedente quirúrgico o una alteración neurológica. A veces, en casos de una retención crónica de orina, el paciente pierde orina constantemente en forma involuntaria, a lo que se agregan, micciones episódicas de muy escaso volumen con sensación de no vaciar la vejiga. Es la denominada incontinencia por rebosamiento.

Bibliografía

Campbell – Walsh. Urología 9th ed. Editorial Médica Panamericana S.A. 2008.