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Dr. Carlos Ballario
Dra. Ma. Eugenia Ferri

Introducción: el movimiento es una compleja función, regida por varios estamentos del sistema nervioso. De modo académico se ha dividido a la motilidad en dos grandes grupos: una motilidad cinética y una estática. La primera, por medio de contracciones musculares clónicas determina el desplazamiento de uno o varios segmentos del cuerpo; mientras que la motilidad estática es la que, una vez finalizado el movimiento, mantiene el segmento corporal en esa actitud. A su vez dentro de la motilidad cinética podemos diferenciar dos categorías de movimiento: los voluntarios e involuntarios. En los movimientos voluntarios está comprometida siempre la voluntad y existe una representación mental previa del movimiento que se realiza. En la motilidad involuntaria están comprendidos los movimientos reflejos, logrados a partir de un estímulo periférico que desencadena una respuesta inmediata y los automáticos como el balanceo de los brazos durante la marcha.

Fisiopatología: No podemos comprender los trastornos de la motilidad, si no tenemos un claro conocimiento de las vías comprometidas en la ejecución del movimiento,en sus distintas expresiones.
La corteza prefrontal participa en el planeamiento y la iniciación de los movimientos voluntarios. Sus fibras proyectan hacia las áreas motoras suplementarias y premotoras que participan en la programación. En el área motora las moto-neuronas de la corteza frontal y sus axones se conectan con las motoneuronas espinales o raquídeas a través del Haz corticoespinal y se denominan Motoneuronas superiores. Las motoneuronas de las astas anteriores de la médula espinal así como los núcleos motores del tallo cerebral proyectan sus axones constituyendo las raíces raquídeas o espinales anteriores, los nervios raquídeos y los pares craneales e inervan a los músculos esqueléticos. Estas células nerviosas y sus axones constituyen las Motoneuronas inferiores. Hay una serie de núcleos del tallo cerebral que se proyectan hacia la médula como los núcleos reticulares pontinos y bulbares, los núcleos vestibulares y los núcleos rojos. Estas estructuras participan de la bipediación, y los movimientos automatizados y repetitivos. Existen también dos sistemas subcorticales, los ganglios de la base y el cerebelo. El sistema gangliobasal está formado por el cuerpo estriado, el globo pálido, sustancia negra y núcleo sub talámico. Entre ambos controlan el tono muscular, la postura y la coordinación.
Conociendo ésta organización comprenderemos los trastornos derivados de la afectación de cada nivel:

  1. Trastornos apráxicos si la lesión está localizada en las áreas de asociación del cerebro.
  2. Parálisis causada por el compromiso de las motoneuronas superiores
  3. Parálisis causada por lesión de las motoneuronas inferiores
  4. Movimientos involuntarios y anomalías de la postura a causa de enfermedad de los ganglios basales
  5. Anomalías de la coordinación por afectación del cerebelo

Exploración: la evaluación completa de la motilidad comprende:

  1. examen de la motilidad activa y de la fuerza
  2. valoración del tono muscular
  3. reflejos osteotendinosos
  4. coordinación
  5. presencia de movimientos involuntarios

Para el primer ítem podemos realizar una valoración por grupo muscular o bien en forma global. En el primer caso el pedimos al paciente que realice un movimiento con el grupo muscular a evaluar y oponemos nuestra fuerza al mismo, por ejemplo: para evaluar la fuerza de la mano se le pide que junte y separe los dedos, que los flexione y extienda, que oponga el pulgar a los otros dedos etc. De ésta manera se valora tanto la motilidad como la fuerza durante la oposición. Es conveniente realizar la exploración en forma sucesiva de un lado y otro del cuerpo para establecer una clara comparación. Para detectar una debilidad o paresia de los miembros existen maniobras como la de Mingazzini que puede ser aplicada tanto en los miembros superiores como inferiores. Se le indica al paciente que extienda sus brazos en posición horizontal. A continuación se le pide que cierre los ojos .En caso de existir paresia el miembro cae o bien puede según el grado de debilidad tender a flexionarse. Para los miembros inferiores se ordena la flexión de los muslos en ángulo recto sobre la pelvis y de las piernas en ángulo recto sobre los muslos. Se considera positiva si el miembro desciende. La maniobra de Barré consiste en colocar al paciente en decúbito ventral con las piernas flexionadas en ángulo recto con los muslos y que las mantenga así. El tono se evalúa mediante la inspección, donde se establece la actitud del miembro y si las masas musculares tienen un relieve pronunciado (hipertonía) o bien ausente (hipotonía). A continuación se moviliza en forma pasiva el miembro y se observara el grado de resistencia o por el contrario el exceso de amplitud en la realización de los mismos según el caso. En cuanto a la exploración de los reflejos se valorará la ausencia o presencia de los mismos y la magnitud de la respuesta a fin de definir una hipo o hiperreflexia. La coordinación debe ser evaluada tanto en forma estática como dinámica y por ultimo inspeccionar al paciente cuidadosamente en búsqueda de cualquier movimiento involuntario

Alteraciones: se define parálisis como la pérdida total de fuerza y movimiento, mientras que paresia es un grado menor de debilidad y puede mensurarse por medio de una escala de 1 a 5. (Ver cuadro)

Valoración de la fuerza muscular
Ausencia de contracción 0/5
Contracción que no desplaza la articulación 1/5
Desplazamiento del miembro sobre el plano 2/5
Desplazamiento articular contra la gravedad 3/5
Movimiento contra resistencia 4/5
Fuerza normal 5/5

Según la parálisis o paresia sean debidas a lesiones que comprometen las motoneuronas superiores o inferiores, se pueden evidenciar claras diferencias semiológicas las cuales permitirán un correcto topo diagnóstico. (Ver Tabla 1)

Examen neurológico Motoneurona superior Motoneurona inferior
Tono Aumentado (espasticidad) Disminuido (flaccidez)
Reflejos osteotendinosos Aumentados Disminuídos o ausentes
Reflejos superficiales Abolidos Normales
Clonus Presente Ausente
Reflejos de liberación cortical Presente Ausente
Atrofia Leve, por desuso Severa
Babinski Presente Ausente
Fasciculación Ausentes Presentes

Basándonos en la localización y distribución de la parálisis podemos encontrar:

  1. Monoplejía: cuando la debilidad afecta solamente a un miembro. En éste caso será importante distinguir la presencia de signos de motoneurona superior o inferior para poder localizar el sitio de la lesión.
  2. Hemiplejía: afecta brazo, pierna y en ocasiones la cara del mismo lado. En este caso el nivel de la lesión puede deducirse a partir de los datos acompañantes; por ejemplo: la presencia de afasia o hemianopsia sugiere compromiso cortical mientras que la presencia de compromiso de pares craneanos afectación del tronco. Las causas más comunes son Accidentes Cerebrovasculares, Tumores; Traumatismos.
  3. Paraplejía: cuando la disminución de la fuerza compromete ambos miembros inferiores. Comúnmente la lesión asienta a nivel medular ( Traumatismo medular o mielitis) y menos frecuentemente en las cortezas motoras frontales mediales ( meningiomas)
  4. Cuadriplejía: cuando el compromiso de la fuerza se extiende a los cuatro miembros. Puede ser secundario a lesión espinal cervical (Traumática, Tumoral) o bien por enfermedades de los nervios periféricos ( Sme. De Guillain Barré), músculo (Miopatías) y unión neuromuscular (Miastenia Gravis).

Metodología de Estudio: realizada la evaluación semiológica completa y determinando el compromiso de motoneurona superior o inferior se elegirán los métodos completen-tarios adecuados. Si tenemos un paciente con una monoplejía con signos de motoneurona superior el método de elección será la Tomografía Axial Computada o bien la Resonancia Magnética de encéfalo, al igual que si el paciente presenta una hemiplejía. Si los signos en el examen físico son compatibles con una lesión periférica, la Electromiografía y en casos seleccionados la punción lumbar son imprescindibles para un correcto diagnóstico.

Bibliografía:
1-Principios de Neurología. Raymond Adams. 1999
2-Tratado de Neurología Clínica. Federico Micheli. 2002
3-Neurología. J.J. Sarranz.2003
3-Semiología del Sistema Nervioso. Osvaldo Fustinoni. 1997