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por Alberto J. Muniagurria

Se conoce como Historia Clínica al registro de la información obtenida, en la entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales. En ella se recoge la información necesaria para la atención, en forma completa, de los pacientes. Durante una internación significa, el registro de la información obtenida en la entrevista y se incluyen las indicaciones médicas, la evolución diaria, las notas de enfermería y la Epicrisis o nota final.

El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. O sea es al registrarlo
que construimos un documento con validez legal (o sea ante la justicia). Si no se registra es un historia clínica no documentada (sin validez legal, solo testimonial)

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por Alberto J. Muniagurria

En una orquesta cada instrumento que colabora en la ejecución de una partitura musical tiene una forma y un significado. De modo similar, los datos o la información que se obtiene con el método clínico (interrogatorio, examen físico, laboratorio, diagnostico por imágenes, y técnicas especiales) tienen una forma y un significado.

 

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por Gabriel Temporelli

Introducción

La tos es un mecanismo fisiológico reflejo del aparato respiratorio que sirve para proteger las vías aéreas de las sustancias irritantes inhaladas y de cuerpos extraños, y para limpiarlas de secreciones retenidas, pero además puede constituir un síntoma común de diversas enfermedades, tanto agudas como crónicas. Es producto de la estimulación de receptores en diferentes puntos de la vía aérea y en otras localizaciones, cuya integración se da a nivel del tallo cerebral. De acuerdo a su evolución en el tiempo la tos puede ser aguda o crónica.

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Introducción

La expectoración es la eliminación, por medio de la tos, de todo material contenido en el interior del aparato respiratorio. El individuo normal no expectora, a pesar de una producción diaria de secreciones en el árbol traqueobronquial de unos 100 a 150ml. La secreción bronquial está constituida por mucina (moco), agua, pequeña cantidad de proteínas, algunas células de descamación y macrófagos.

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Introducción

Se conoce por hemoptisis a la expectoración hemorrágica proveniente del tracto respiratorio inferior (de localización subglótica). Es un síntoma respiratorio relativamente frecuente, en ocasiones amenazante para la vida de los pacientes, expresión de diversas afecciones y con frecuencia, manifestación de una enfermedad significativa.

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por Dr. Alberto J. Muniagurria

Afirma Claude Bernard, desde los orígenes en la historia del medico, este, fue orientándose a atender las dolencias físicas de los pacientes, pero también a hacer docencia y desarrollar investigación. También desde sus principios tuvo progresivamente la opción de, en forma prioritaria, encaminarse en una de las tres actividades. Aunque en la práctica, en mayor o menor medida, actúo también en las restantes.

La función asistencial, que es la más evidente de las actividades profesionales, es tal vez la primera atracción para todo aquel que tenga esta vocación, pero la docencia también forma parte y está inserta en todo accionar del médico. Docencia deriva de la voz latina doctor, docere. Y la docencia se desarrolla en la formación de estudiantes, con los pacientes, y con la sociedad en general.

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Dr Carlos Ballario
Dra Laura Davidow

Alteraciones de la Coordinación o Ataxias

La coordinación de los movimientos es una función del cerebelo. Este recibe información aferente de las vías propioceptiva, vestibular y visual y desde la corteza motora cerebral. Con la información recibida de estas aferencias, hace comparaciones y realiza los ajustes necesarios en el movimiento.
Las alteraciones de la coordinación o ataxias se producen por afecciones que involucren las vías vestibulares, las vías sensoriales propioceptivas, el cerebelo y/o sus conexiones.

Ataxia cerebelosa

La ataxia cerebelosa se caracteriza por la falla de coordinación de los movimientos voluntarios, con descomposición de los mismos y falta de precisión. Estas alteraciones llevan el nombre de adiadococinesis y dismetría respectivamente. También existen trastornos en la interrupción del movimiento, con rebote excesivo.
La marcha es inestable con caídas frecuentes, con pasos irregulares, se asemeja a la marcha del ebrio. Además, no pueden caminar en tándem (un pie delante del otro pegando el talón a la punta del pie que está detrás).
La estación de pie se mantiene con una base de sustentación amplia y se puede acompañar de temblor de tronco o titubeo y caídas.
Otras características que acompañan a la ataxia cerebelosa, son propias de las lesiones de este órgano. Las más destacadas comprenden: la hipotonía muscular con reflejos pendulares, la disartria, el temblor de intención y los trastornos oculares. Dentro de estos últimos los más frecuentes son: el nistagmo evocado por la mirada, el nistagmo de rebote, la dismetría ocular y el nistagmo optocinético.

Ataxia sensorial

La ataxia sensorial se produce por lesiones que involucren las vías propioceptivas. Por lo tanto pueden localizarse en los nervios periféricos, en las raíces posteriores de la médula, en las columnas posteriores o en el lemnisco medial. Las lesiones talámicas o parietales son más infrecuentes como causa de este síndrome.
Clínicamente se manifiesta con ataxia de la marcha que empeora cuando se suprime la estimulación visual. Los pasos se realizan elevando ampliamente el pie del suelo y luego pisando con fuerza con los talones por la falta de propiocepción (marcha taloneante). Puede mejorar con bastón.
La persona puede mantenerse parado con los pies juntos mientras tenga los ojos abiertos, es decir, mientras compense con el estímulo visual. Al cerrar los ojos se exacerba el desequilibrio o se produce la caída. Esto se denomina signo de Romberg positivo.
La ataxia sensorial puede presentar alteración de la coordinación de los movimientos de los miembros, con características distintivas de la alteración cerebelosa. En la alteración propiocetiva, los movimientos son bruscos, con pérdida de la dirección y con el agravamiento muy notorio cuando se cierran los ojos.
Es característica la presencia de alteración de la sensibilidad posicional y vibratoria y pueden estar alterados los reflejos.

Ataxia vestibular

La ataxia vestibular es principalmente una ataxia de la marcha y suele acompañarse de vértigo. El signo de Romberg es positivo. Al marchar la persona se inclina hacia un lado (lateropulsión) y si se le pide que avance en una dirección y regrese con los ojos cerrados, se desvía en una orientación determinada. Este signo lleva el nombre de marcha en estrella de Babinski-Weil.
En este tipo de ataxia la coordinación de los movimientos de los miembros no está afectada.
Otros signos de disfunción vestibular que suelen estar presentes son la desviación de índices y el nistagmo rotatorio. También puede haber trastornos auditivos.

   Ataxia cerebelosa Ataxia sensorial  Ataxia laberíntica 
Marcha 
  • Aumento de la base de sustentación
  • Caidas
  • Simula al ebrio
  • Taloneante
  • Empeora con ojos cerrados
  •  Lateropulsión
  • Marcha en estrella
Romberg
  • Ausente
  • Presente
  • Presente
Coordinación apendicular 
  • Alterada 
  • Alterada
  • Agravada con ojos cerrados 
  • Preservada 
Síntomas y signos asociados 
  • Hipotonía
  • Reflejos pendulares
  • Disartria
  • Temblor de intención
  • Trastornos oculares 
  • Alteración propiocepción
  • Alteración de sensibilidad vibratoria
  • Hiporreflexia 
  • Vértigo
  • Trastorno auditivo
  • Nistagmo rotatorio
  • Desviación de índices 

Tabla 1- Diagnóstico diferencial de las ataxias

Examen físico de la coordinación

Evaluación de la estación de pie y de la marcha

Prueba de Romberg (evaluación coordinación estática): se solicita al paciente que se pare con los talones juntos con ojos abiertos y después cerrados por 30 segundos. Normalmente la persona no se moverá. La prueba se considera positiva cuando puede mantenerse en esta postura con ojos abiertos y cae con los ojos cerrados. Esto indica una lesión del sistema sensorial propioceptivo o vestibular. En caso de lesión cerebelosa la persona no podrá mantener esta posición tanto con los ojos abiertos como cerrados.
Evaluación de la marcha: La marcha se evalúa pidiéndole al paciente que se levante de una silla que camine en línea recta y vuelva al sitio de partida. Luego se le solicitará lo mismo con ojos cerrados. También se le pedirá que camine en tándem, sobre la punta de los pies y sobre los talones.

Evaluación de la coordinación dinámica

Prueba dedo-nariz: se solicita al paciente sentado o en decúbito supino que luego de estirar el brazo, toque con la punta del dedo índice la punta de su nariz. Se debe realizar con ambas extremidades, con ojos abiertos y luego cerrados.
Esta maniobra también puede realizarse con el dedo índice del explorador. Se solicita al paciente que toque con su dedo índice, primero el dedo del explorador y luego su nariz y lo repita varias veces.
Prueba talón-rodilla: el paciente acostado debe tocar con su talón la rodilla contraria, luego deslizar la pierna sobre la cresta tibial hacia abajo. Se repite la maniobra con ambos miembros y con ojos abiertos y luego cerrados.
Movimientos rápidos alternantes o Diadococinesia: el paciente debe hacer girar las manos rápidamente en prono-supinación en forma simultánea. También puede solicitársele al paciente que toque la punta de cada dedo con el dedo pulgar en forma rápida, de atrás para adelante.
Maniobra de Rebote: el paciente flexiona su brazo con fuerza contra la resistencia del examinador, luego el examinador en forma brusca elimina la resistencia. Si el brazo se mueve groseramente hacia la cara, significa que la maniobra está alterada y que el paciente no puede mantener el balance entre los músculos agonistas y antagonistas. Esto se observa en lesiones cerebelosas.

Metodología de estudio:

Neuroimágenes: Ante la presencia de una ataxia cerebelosa, debe realizarse una tomografía computada o una resonancia magnética para evaluar el tipo de lesión y actuar precozmente en consecuencia. Las lesiones de la fosa posterior del cerebro (hemorragias, tumores, infartos, hidrocefalia, abscesos) poseen el riesgo de aumentar la presión intracraneal, producir herniación de las amígdalas cerebelosas con compresión del tronco encefálico y muerte.
La tomografía es un estudio útil en las urgencias. Sin embargo, para lesiones del cerebelo o tronco encefálico, la resonancia magnética es superior debido a que no posee el artefacto que produce el hueso en la tomografía. Además, también es superior para demostrar lesiones de la sustancia blanca.
Neurofisiología: Se pueden realizar estudios de conducción nerviosa, para lesiones del sistema nervioso periférico y potenciales evocados visuales, auditivos y somatosensitivos para evaluar las diferentes vías.
Estudios de laboratorio: se realiza bioquímica general y para detectar alteraciones metabólicas, por déficit vitamínicos, entre otros.
Líquido cefalorraquídeo: se estudia cuando se sospechan alteraciones infecciosas o inflamatorias.
Otras determinaciones que pueden llegar a requerirse son las biopsias musculares y estudios genéticos.

Alteraciones de los reflejos

Los reflejos son contracciones musculares involuntarias desencadenadas por estímulos sensoriales. Pueden diferenciarse en a) reflejos profundos o de estiramiento muscular, también conocidos como miotáticos o tendinosos ; b) reflejos superficiales y c) reflejos patológicos.

Reflejos profundos

Los reflejos profundos o de estiramiento muscular son la reacción del músculo al estiramiento pasivo producido por la percusión del tendón. Es una reacción que depende de la integridad de las vías aferentes y eferentes de los nervios periféricos y de los controles centrales inhibitorios. El estímulo es mediado a través de los husos neuromusculares y los órganos tendinosos. Estos detectan la distensión muscular, transmiten la información a la médula y de allí vuelve el impulso que provoca la contracción muscular.

Exploración de los reflejos profundos

El examen de los reflejos se realiza utilizando un martillo de percusión con el extremo de goma blanda. El paciente debe encontrarse relajado y el músculo en un grado medio de estiramiento. Es importante evaluar la simetría y el examinador debe sentir, además de visualizar la contracción muscular. La respuesta se clasifica como: 0 ausente; + presentes pero disminuidos; ++ normales; +++ aumentados no necesariamente patológicos y ++++ marcadamente hiperactivos, patológicos, a menudo asociado a clonus.
Cuando el reflejo no puede obtenerse pueden realizarse maniobras de refuerzo. La más utilizada es la de Jendrassik. Esta, consiste en solicitarle al paciente que realice una tracción oponente intensa de ambas manos, mientras se examinan los reflejos de los miembros inferiores. Para miembros superiores se le pide al paciente que apriete los dientes o cierre con fuerza el puño del brazo contrario al evaluado.
A continuación se describe la exploración de los principales reflejos profundos:
Reflejo bicipital (C5-C6, nervio musculocutáneo): se solicita al paciente que coloque el antebrazo semiflexionado y supinado. En esta posición, el explorador sujeta el codo del paciente con la mano y coloca el pulgar sobre el tendón del bíceps. Percute luego sobre su pulgar y normalmente se produce la flexión del antebrazo sobre el brazo
Reflejo tricipital (C7-C8, nervio radial): el paciente apoya su brazo en el muslo en semiflexión, el explorador percute el tendón del tríceps. Esto provoca la extensión del antebrazo.
Reflejo estilorradial (C5-C6 nervio radial): con el antebrazo semiflexionado y en posición media entre supinación y pronación, se percute la parte distal del radio. La respuesta normal es la flexión del antebrazo sobre el brazo y la supinación
Reflejo rotuliano o patelar (L3-L4, nervio femoral): el paciente preferentemente sentado, con la rodilla en flexión de 90 grados, se percute el tendón rotuliano y esto provoca la extensión de la pierna sobre el muslo.
Reflejo aquiliano (L5-S2, nervio tibial): el paciente acostado, con un miembro cruzado sobre el miembro contralateral y la rodilla flexionada, se percute el tendón aquiliano y se visualiza la flexión plantar. La flexión dorsal del pie por el examinador puede facilitar la maniobra.

Alteraciones

Disminución de los reflejos profundos: la disminución o ausencia de los reflejos de estiramiento muscular se produce por la interferencia o lesión del arco reflejo y sus integrantes. Por lo tanto la afectación puede ser de los receptores, la vía aferente sensitiva, la interneurona, la neurona motora, la vía eferente o del aparato efector.
Otros procesos que pueden producir hiporreflexia son: el hipotiroidismo, el coma profundo, la anestesia general y el shock medular.
Hiperactividad de los reflejos profundos: se acompañan de aumento del tono muscular y clonus (contracciones y relajaciones musculares repetidas) Esta alteración se debe a la lesión del sistema piramidal o corticoespinal, con la consecuente eliminación de la inhibición que los centros superiores ejercen sobre los reflejos profundos.
También pueden estar aumentados los reflejos en el hipertiroidismo, la ansiedad, la tetania y en el tétanos.

Reflejos superficiales

Los reflejos superficiales son la reacción a un estímulo aplicado en la piel o mucosas. Son de latencia más lenta que los reflejos profundos y se fatigan con estímulos repetidos.

Exploración de los principales reflejos superficiales

  1. Reflejo corneano (nervios craneales V y VII): se roza la córnea en forma suave con un algodón. La respuesta esperada es la oclusión del párpado.
  2. Reflejo faríngeo (nervios craneales IX y X): se toca la faringe con un baja lenguas y se produce la contracción de los músculos faríngeos.
  3. Reflejos cutaneoabdominales: el paciente acostado, se estimula lateralmente el abdomen con un objeto romo en dirección al ombligo y en tres niveles. La respuesta normal es la contracción de los músculos abdominales que produce la desviación del ombligo hacia el lugar del estímulo.
  4. Reflejo anal (S3-S5, nervio hemorroidal anterior): utilizando un algodón se estimula los márgenes anales y se espera una contracción del esfínter.
  5. Reflejo plantar (S1-S2, nervio tibial): con un objeto romo como una llave o lapicera, se roza la parte externa de la planta del pie, de atrás para adelante. En circunstancias normales se produce la flexión de todos los dedos del pie. Cuando está alterado se denomina Signo de Babinski (ver más abajo).

Alteraciones

La disminución o ausencia de los reflejos superficiales también se produce por la lesión de los integrantes del arco reflejo. Si embargo, la ausencia de los reflejos cutáneoabdominales en presencia de hiperreflexia de los reflejos profundos, posee una significancia clínica importante. Esto se denomina disociación de los reflejos y es una expresión del compromiso de la vía corticoespinal. Los reflejos superficiales poseen una vía cortical superimpuesta. Por lo tanto, una lesión de la vía corticoespinal va a producir ausencia de estos reflejos.
Los reflejos superficiales pueden abolirse también durante el sueño profundo, el coma y la anestesia. En algunas personas pueden estar ausentes y no tener significado patológico.

Sitio de la lesión Reflejos profundos Reflejos superficiales
  • Unión neuromuscular
  • Normales o disminuídos
  • Normales
  • Músculo
  • Disminuídos
  • Normales
  • Nervio periférico
  • Disminuídos o ausentes
  • Disminuídos o ausentes
  • Neurona asta anterior
  • Disminuídos o ausentes
  • Disminuídos o ausentes
  • Tracto corticoespinal
  • Hiperactívos
  • Disminuídos o ausentes
  • Sistema extrapiramidal
  • Normales
  • Normales
  • Cerebelo
  • Disminuídos pendulares
  • Normales

Tabla 2 – Correlación entre el sitio de lesión y las alteraciones de los reflejos superficiales y profundos

Reflejos patológicos

Los reflejos patológicos no están presentes en sujetos sanos. Indican lesión del sistema nervioso. Por lo general aparecen con las injurias de la corteza motora primaria, la corteza premotora, el área motora suplementaria o las vías descendentes corticoespinales.
Los más importantes son:

  1. Respuestas orales: al aplicar un estímulo alrededor de la boca se producen respuestas de succión, chupeteo o protrusión labial. Se observan en lesiones corticales difusas o demencias.
  2. Reflejo de prensión: ante el estiramiento suave de los dedos de la mano del paciente, este responde enganchando los dedos del examinador. Están presentes en lesiones extensas de los lóbulos frontales y procesos degenerativos cerebrales.
  3. Reflejo de Hoffman: el explorador sostiene la falange media del dedo medio del paciente y en forma simultánea flexiona y libera rápidamente la falange distal. La respuesta es la flexión de los dedos, incluido el pulgar. Sugiere lesión del tracto corticoespinal por encima de C5-C6, aunque puede estar presente sin ser patológico.
  4. Reflejo palmomentoniano de Marinesco y Radovici: el explorador estimula la región tenar de la mano y se produce la contracción de los músculos del mentón. Es signo de compromiso cortical difuso.
  5. Clonus: son contracciones musculares rítmicas producidas por el estiramiento pasivo de músculos o tendones. Se produce en estados de hipertonía muscular asociado a lesión de la vía corticoespinal. Se visualiza con mayor frecuencia en el tobillo y la rodilla.
  6. Reflejo plantar extensor o signo de Babinski: luego de la estimulación de la planta del pie con un objeto romo se produce la dorsiflexión del dedo gordo, acompañada de una separación en abanico de los demás dedos.

Existen otras técnicas para buscar esta respuesta. Las más utilizadas son: a) el signo de Chaddock, donde se estimula la cara externa del pie desde el tobillo hacia delante, hasta el quinto dedo; b) el signo de Oppenheim: se aplica presión con el pulgar y el dedo índice sobre la superficie anterior de la tibia hacia abajo, en dirección al tobillo y c) el signo de Gordon: se aplica una presión profunda sobre los músculos de la pantorrilla.
El signo de Babinski, es uno de los signos cardinales en neurología y su presencia en el adulto siempre implica enfermedad. Es una prueba clínica sensible, específica y capaz de delimitar la lesión. Se produce en las lesiones del tracto corticoespinal a cualquier nivel desde la corteza motora y sus vías descendentes. También puede presentarse en la anestesia, en el shock hipoglucémico, en las intoxicaciones con drogas o alcohol y en estados post-convulsivos.

Bibliografía
1- "El Cerebelo y sus conexiones" capítulo 6 en Snell R "Neuroanatomía Clínica" 5º edición Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina 2003.
2- Timmann D., Diener H "Coodination and ataxia" Chapter 17, part 1 in Goetz "Textbook of clinical neurology" 1º edition W.B. SAUNDERS COMPANY A Division of Harcourt Brace & Company 1999
3- "Disorders of equilibrium", chapter 3 in Greenberg, M. Aminoff, R. Simon "Clinical Neurology" McGraw-Hill/Appleton & Lange 5th edition 2002
4- "The Reflexes" in A. F. Haerer "DeJong's The Neurologic Examination" by Lippincott Williams & Wilkins CD-ROM version 2000
5- Hammerstad J "Strenght and reflexes" Chapter 15, part 1 in in Goetz "Textbook of clinical neurology" 1º edition W.B. SAUNDERS COMPANY A Division of Harcourt Brace & Company 1999
6- Leiguarda R. "Neurología" 1º edición, El Ateneo, Buenos Aires, Argentina. 2005

Dr. Carlos Ballario
Dra. Ma. Eugenia Ferri

Introducción: el movimiento es una compleja función, regida por varios estamentos del sistema nervioso. De modo académico se ha dividido a la motilidad en dos grandes grupos: una motilidad cinética y una estática. La primera, por medio de contracciones musculares clónicas determina el desplazamiento de uno o varios segmentos del cuerpo; mientras que la motilidad estática es la que, una vez finalizado el movimiento, mantiene el segmento corporal en esa actitud. A su vez dentro de la motilidad cinética podemos diferenciar dos categorías de movimiento: los voluntarios e involuntarios. En los movimientos voluntarios está comprometida siempre la voluntad y existe una representación mental previa del movimiento que se realiza. En la motilidad involuntaria están comprendidos los movimientos reflejos, logrados a partir de un estímulo periférico que desencadena una respuesta inmediata y los automáticos como el balanceo de los brazos durante la marcha.

Fisiopatología: No podemos comprender los trastornos de la motilidad, si no tenemos un claro conocimiento de las vías comprometidas en la ejecución del movimiento,en sus distintas expresiones.
La corteza prefrontal participa en el planeamiento y la iniciación de los movimientos voluntarios. Sus fibras proyectan hacia las áreas motoras suplementarias y premotoras que participan en la programación. En el área motora las moto-neuronas de la corteza frontal y sus axones se conectan con las motoneuronas espinales o raquídeas a través del Haz corticoespinal y se denominan Motoneuronas superiores. Las motoneuronas de las astas anteriores de la médula espinal así como los núcleos motores del tallo cerebral proyectan sus axones constituyendo las raíces raquídeas o espinales anteriores, los nervios raquídeos y los pares craneales e inervan a los músculos esqueléticos. Estas células nerviosas y sus axones constituyen las Motoneuronas inferiores. Hay una serie de núcleos del tallo cerebral que se proyectan hacia la médula como los núcleos reticulares pontinos y bulbares, los núcleos vestibulares y los núcleos rojos. Estas estructuras participan de la bipediación, y los movimientos automatizados y repetitivos. Existen también dos sistemas subcorticales, los ganglios de la base y el cerebelo. El sistema gangliobasal está formado por el cuerpo estriado, el globo pálido, sustancia negra y núcleo sub talámico. Entre ambos controlan el tono muscular, la postura y la coordinación.
Conociendo ésta organización comprenderemos los trastornos derivados de la afectación de cada nivel:

  1. Trastornos apráxicos si la lesión está localizada en las áreas de asociación del cerebro.
  2. Parálisis causada por el compromiso de las motoneuronas superiores
  3. Parálisis causada por lesión de las motoneuronas inferiores
  4. Movimientos involuntarios y anomalías de la postura a causa de enfermedad de los ganglios basales
  5. Anomalías de la coordinación por afectación del cerebelo

Exploración: la evaluación completa de la motilidad comprende:

  1. examen de la motilidad activa y de la fuerza
  2. valoración del tono muscular
  3. reflejos osteotendinosos
  4. coordinación
  5. presencia de movimientos involuntarios

Para el primer ítem podemos realizar una valoración por grupo muscular o bien en forma global. En el primer caso el pedimos al paciente que realice un movimiento con el grupo muscular a evaluar y oponemos nuestra fuerza al mismo, por ejemplo: para evaluar la fuerza de la mano se le pide que junte y separe los dedos, que los flexione y extienda, que oponga el pulgar a los otros dedos etc. De ésta manera se valora tanto la motilidad como la fuerza durante la oposición. Es conveniente realizar la exploración en forma sucesiva de un lado y otro del cuerpo para establecer una clara comparación. Para detectar una debilidad o paresia de los miembros existen maniobras como la de Mingazzini que puede ser aplicada tanto en los miembros superiores como inferiores. Se le indica al paciente que extienda sus brazos en posición horizontal. A continuación se le pide que cierre los ojos .En caso de existir paresia el miembro cae o bien puede según el grado de debilidad tender a flexionarse. Para los miembros inferiores se ordena la flexión de los muslos en ángulo recto sobre la pelvis y de las piernas en ángulo recto sobre los muslos. Se considera positiva si el miembro desciende. La maniobra de Barré consiste en colocar al paciente en decúbito ventral con las piernas flexionadas en ángulo recto con los muslos y que las mantenga así. El tono se evalúa mediante la inspección, donde se establece la actitud del miembro y si las masas musculares tienen un relieve pronunciado (hipertonía) o bien ausente (hipotonía). A continuación se moviliza en forma pasiva el miembro y se observara el grado de resistencia o por el contrario el exceso de amplitud en la realización de los mismos según el caso. En cuanto a la exploración de los reflejos se valorará la ausencia o presencia de los mismos y la magnitud de la respuesta a fin de definir una hipo o hiperreflexia. La coordinación debe ser evaluada tanto en forma estática como dinámica y por ultimo inspeccionar al paciente cuidadosamente en búsqueda de cualquier movimiento involuntario

Alteraciones: se define parálisis como la pérdida total de fuerza y movimiento, mientras que paresia es un grado menor de debilidad y puede mensurarse por medio de una escala de 1 a 5. (Ver cuadro)

Valoración de la fuerza muscular
Ausencia de contracción 0/5
Contracción que no desplaza la articulación 1/5
Desplazamiento del miembro sobre el plano 2/5
Desplazamiento articular contra la gravedad 3/5
Movimiento contra resistencia 4/5
Fuerza normal 5/5

Según la parálisis o paresia sean debidas a lesiones que comprometen las motoneuronas superiores o inferiores, se pueden evidenciar claras diferencias semiológicas las cuales permitirán un correcto topo diagnóstico. (Ver Tabla 1)

Examen neurológico Motoneurona superior Motoneurona inferior
Tono Aumentado (espasticidad) Disminuido (flaccidez)
Reflejos osteotendinosos Aumentados Disminuídos o ausentes
Reflejos superficiales Abolidos Normales
Clonus Presente Ausente
Reflejos de liberación cortical Presente Ausente
Atrofia Leve, por desuso Severa
Babinski Presente Ausente
Fasciculación Ausentes Presentes

Basándonos en la localización y distribución de la parálisis podemos encontrar:

  1. Monoplejía: cuando la debilidad afecta solamente a un miembro. En éste caso será importante distinguir la presencia de signos de motoneurona superior o inferior para poder localizar el sitio de la lesión.
  2. Hemiplejía: afecta brazo, pierna y en ocasiones la cara del mismo lado. En este caso el nivel de la lesión puede deducirse a partir de los datos acompañantes; por ejemplo: la presencia de afasia o hemianopsia sugiere compromiso cortical mientras que la presencia de compromiso de pares craneanos afectación del tronco. Las causas más comunes son Accidentes Cerebrovasculares, Tumores; Traumatismos.
  3. Paraplejía: cuando la disminución de la fuerza compromete ambos miembros inferiores. Comúnmente la lesión asienta a nivel medular ( Traumatismo medular o mielitis) y menos frecuentemente en las cortezas motoras frontales mediales ( meningiomas)
  4. Cuadriplejía: cuando el compromiso de la fuerza se extiende a los cuatro miembros. Puede ser secundario a lesión espinal cervical (Traumática, Tumoral) o bien por enfermedades de los nervios periféricos ( Sme. De Guillain Barré), músculo (Miopatías) y unión neuromuscular (Miastenia Gravis).

Metodología de Estudio: realizada la evaluación semiológica completa y determinando el compromiso de motoneurona superior o inferior se elegirán los métodos completen-tarios adecuados. Si tenemos un paciente con una monoplejía con signos de motoneurona superior el método de elección será la Tomografía Axial Computada o bien la Resonancia Magnética de encéfalo, al igual que si el paciente presenta una hemiplejía. Si los signos en el examen físico son compatibles con una lesión periférica, la Electromiografía y en casos seleccionados la punción lumbar son imprescindibles para un correcto diagnóstico.

Bibliografía:
1-Principios de Neurología. Raymond Adams. 1999
2-Tratado de Neurología Clínica. Federico Micheli. 2002
3-Neurología. J.J. Sarranz.2003
3-Semiología del Sistema Nervioso. Osvaldo Fustinoni. 1997

 

por Juan José Premoli

Los trastornos de la micción o como se los denomina actualmente, ¨síntomas del tracto urinario inferior¨, son la cuarta causa de consulta en el varón. Pueden interferir en la actividad diaria, crean hábitos y situaciones desagradables, y finalmente pueden alterar la calidad de vida.

Anatomía de la vía urinaria inferior

La vejiga es un órgano extraperitoneal, intrapélvico, que se encuentra por detrás de la sínfisis del pubis, y que de acuerdo con el grado de distención, toma contacto con la pared abdominal anterior. Está revestida en su cara interna por el urotelio, que es un epitelio transicional. Por debajo de esta capa se encuentra el músculo vesical, llamado detrusor. Este músculo está formado por fibras musculares lisas que se disponen en tres capas, que a nivel del cuerpo vesical son difíciles de identificar, ya que se entrecruzan cambiando de dirección y niveles conformando una verdadera malla o red, salvo a nivel del cuello vesical donde adoptan una forma circular bien definida. Parte de las fibras de la capa media, se disponen en arco a nivel del cuello vesical, de manera que al contraerse, producen una apertura de éste. Las fibras más internas y externas, al llegar al cuello vesical, se extienden en forma longitudinal a lo largo de la uretra y cuando se contraen durante la micción producen una embudización y acortamiento de la uretra proximal. Las fibras musculares ubicadas a nivel del cuello vesical y de la uretra proximal conforman una unidad funcional, el esfínter interno, de actividad involuntaria. El esfínter externo, que es voluntario, está conformado por fibras musculares estriadas situadas entre las dos capas de la aponeurosis perineal media o diafragma urogenital. Estas fibras rodean en forma anular la uretra membranosa en el hombre, y en forma no tan completa, los dos tercios inferiores de la uretra en la mujer. La uretra femenina es un tubo recto, músculo membranoso de 3 a 5 cm de longitud. La uretra masculina tiene una longitud aproximada entre 20 a 25 cm, y se la divide en uretra anterior y posterior. La primera está formada por la uretra peneana que es móvil, y la uretra bulbar que es fija. La segunda está constituida por la uretra membranosa, de aproximadamente 2 cm de longitud, que atraviesa el diafragma urogenital a cuyo nivel se encuentra el esfínter externo, y la uretra prostática de 3 a 5 cm de longitud. La glándula prostática rodea a la uretra prostática en toda su extensión. Se encuentra por debajo de la vejiga, tiene la forma de una castaña, su consistencia es fibroelástica, y se la considera una glándula sexual accesoria, cuya secreción forma parte del semen.

Fisiología de la micción

La micción es un acto reflejo controlado por la voluntad, que la puede iniciar, facilitar o inhibir. Necesita, para que se realice normalmente, de la integridad anatómica de la vía urinaria inferior y la integridad neurológica de los centros medulares, las vías conectoras y los centros superiores subcorticales y corticales.

Muchos aspectos de la neurofisiología vesicouretral son todavía motivo de discusión. Se acepta que existen una serie de arcos reflejos que interconectan la vejiga con centros medulares a nivel sacro y lumbar, y con centros subcorticales a nivel del bulbo, la protuberancia, los núcleos de la base, el cerebelo y los centros corticales.

Los centros medulares pueden iniciar la micción en forma refleja pero no son capaces de coordinarla ni de controlarla, y generalmente no pueden mantenerla. La micción, cuando está bajo control de estos centros, es frecuente, interrumpida y habitualmente completa, como ocurre en el parapléjico. Los centros subcorticales serían los encargados de coordinar el acto miccional y los centros corticales de mantenerlo bajo el control de la voluntad.

Existe evidencia anatómica y farmacológica sobre la existencia de una interacción simpática y parasimpática en la regulación y coordinación del complejo proceso de llenado y vaciamiento vesical.

Los receptores simpáticos alfa adrenérgicos, situados a nivel del cuello, el piso vesical y la uretra proximal serían los responsables de la continencia urinaria.

Los receptores beta adrenérgicos se encuentran en el piso y en las paredes vesicales y favorecen la relajación del detrusor durante el proceso de llenado vesical.

Los receptores colinérgicos parasimpáticos se localizan en las paredes de la vejiga y serían responsables de la contracción del detrusor durante la micción.

En el recién nacido la micción es refleja y automática y sigue siéndolo hasta aproximadamente los dos años, edad en la cual comienza a aparecer el reconocimiento del lleno vesical que precede a la capacidad de posponer la micción. Con la maduración y mielinización de las vías conectoras, los centros superiores del cerebro adquieren el control voluntario de tipo facilitador o inhibidor de la micción.

La vejiga actúa como reservorio de orina entre las micciones; en el adulto tiene una capacidad de 450 a 500 ml, y el primer deseo miccional se experimenta a los 100 – 150 ml.

Debido a su elasticidad y a reflejos provenientes de centros superiores que inhiben la contracción refleja del detrusor, la vejiga va acomodando su capacidad hasta el límite máximo, sin que la presión intravesical aumente excesivamente; si en ese momento no tiene lugar la micción voluntaria puede suceder que a) la micción ocurra en forma refleja debido a que el reflejo miccional es tan intenso que no puede ser inhibido voluntariamente, o b) se produzcca una retención urinaria.

El acto normal de la micción, motivado por el lleno o distención vesical, es voluntario y complejo. En forma simplificada podemos decir que se inicia con la relajación de los músculos del periné y del esfínter uretral externo; casi simultáneamente, y por la suspensión voluntaria de los reflejos inhibitorios, se produce la contracción de las fibras musculares del detrusor, que originan un aumento de la presión intravesical y la abertura y embudización del cuello. La uretra proximal se acorta y aumenta su diámetro, con lo cual disminuye la resistencia al paso de la orina.

La contracción del detrusor es mantenida hasta que toda la orina ha sido emitida; en ese instante el músculo vesical se relaja y el esfínter externo y el cuello vesical se cierran.

La continencia urinaria es mantenida principalmente mediante la función del esfínter interno y reforzada por el esfínter externo y los músculos del piso de la pelvis. Es a través de la contracción voluntaria del esfínter externo que la micción puede ser interrumpida o terminada anticipadamente, antes de la evacuación completa de la vejiga.

Interrogatorio

Frente a un paciente con trastornos miccionales, y más allá de los análisis y estudios que se pueden solicitar para individualizar la causa de los mismos, es importante realizar un interrogatorio minucioso, primero dejando hablar al paciente para que cuente cuales son los síntomas que le molestan, y después preguntar específicamente con un interrogatorio dirigido sobre los trastornos miccionales. Esto debe hacer, debido a que a veces los síntomas se instalan en forma muy lenta y progresiva, el paciente se acostumbra a ellos y no refiere espontáneamente cambios en los hábitos miccionales. No se debe finalizar el interrogatorio sin antes preguntar las características de la orina, olor, color, y si notó la presencia de sangre, aire u otro elementos extraños. La información que da el interrogatorio permitirá conocer la forma de comienzo y evolución de los síntomas, aguda o crónica, progresiva o episódica, la duración de los mismos, la relación con traumatismos, con procedimientos instrumentales o quirúrgicos principalmente en la región pelviana, y la coexistencia con problemas urológicos, médicos o neurológicos, que puedan ser los causantes de los trastornos.

Se pueden dividir los síntomas relacionados con las alteraciones de la micción en obstructivos o de vaciamiento, e irritativos o de almacenamiento. Con gran frecuencia, con el predominio de uno de ellos, ambos tipos de síntomas se asocian en un mismo paciente. Son síntomas obstructivos o de vaciamiento, el chorro miccional débil, el retardo y/o esfuerzo para iniciar o durante todo el acto miccional, la micción en dos tiempos y el goteo post miccional. Son síntomas irritativos o de almacenamiento, la frecuencia miccional o polaquiuria, que puede ser diurna o nocturna, en este caso se denomina nocturia, la urgencia o micción imperiosa, la incontinencia urinaria, el dolor miccional, (que según su intensidad, se puede manifestar como molestia, ardor o quemazón) y el tenesmo vesical, que es la sensación miccional que no desaparece con la micción. Los síntomas irritativos son los que más frecuentemente llevan a la consulta, porque interfieren en la actividad diaria y el sueño, alterando la calidad de vida. La pérdida de orina por una fístula urinaria no se debe considerar como incontinencia, ya que la misma no se produce por vía natural, sino por un trayecto anormal. La retención urinaria, es la incapacidad de evacuar la vejiga en forma total o parcial. Si es parcial se la denomina orina residual post miccional. Se denomina pneumaturia a la expulsión de aire o gas por uretra durante la micción, fecaluria cuando son elementos de las heces, y hematuria cuando hay sangre en la orina, que puede ser inicial, terminal o total, asintomática o sintomática. La enuresis es la micción involuntaria e inconsciente durante el sueño, y se considera que puede no ser patológica hasta la edad de cuatro años.

INTERROGATORIO DIRIGIDO E INTERPRETACIÓN DE LOS SíNTOMAS

1. Si debe hacer algún esfuerzo miccional al comenzar, durante o al finalizar la micción.

El esfuerzo miccional puede deberse a:

  1. Obstrucción al flujo de orina. La causa puede encontrarse desde el cuello vesical al meato uretral y variará con la edad del paciente. En el niño se sospecha de una malformación congénita, como la existencia de válvulas uretrales, una hipertrofia del cuello vesical o una estenosis severa del meato uretral. 
    En el adulto la causa más frecuente está relacionada con patologías de la glándula prostática, donde el esfuerzo es generalmente inicial, a diferencia de cuando existe una estrechez uretral que se produce durante todo el acto miccional.
  2. Alteración de la función contráctil del músculo vesicalEl origen puede ser:
    • Neurológico: por lesión de la inervación vesical, como en el mielomeningocele, hernia discal, traumatismos o tumores a nivel de la medula espinal
    • Miogénico: a consecuencia del estiramiento crónico del detrusor que da lugar a la lesión y desnervación muscular, produciendo una disfunción contráctil.
    • Medicamentoso: por medicamentos con acción principalmente anticolinérgica, disminuyendo la fuerza contráctil del detrusor, o alfa adrenérgicos aumentando el tono muscular de los esfínteres.

2. Si debe esperar para orinar

El retardo en la iniciación de la micción, es debido al tiempo que le lleva al músculo vesical generar un aumento de la presión necesaria para vencer la obstrucción.

3. Cómo es el chorro miccional.

Se debe interrogar acerca de su calibre, fuerza y proyección. El goteo post miccional en el hombre, se debe a que una vez finalizada la micción, queda una pequeña cantidad de orina en la uretra proximal, elongada por el agrandamiento de la glándula prostática, que se escurre una vez finalizada la micción.

4. Si la micción se realiza en forma continua o interrumpida.

Cuando el proceso obstructivo es muy importante, el músculo detrusor se fatiga, se agota antes de que la vejiga se vacíe. Después de unos minutos, el músculo toma nuevamente fuerza para expulsar el resto del contenido vesical. Este tipo de micción también se produce, pero sin esfuerzo, cuando hay grandes divertículos vesicales, o reflujo vesico ureteral. Primero se expulsa la orina vesical, y luego, en una segunda micción, la orina del divertículo o la que ha refluido a los uréteres.

5. Si la micción se interrumpe bruscamente.

Esto es patognomónico de los cálculos vesicales, y se produce cuando se enclavan en el cuello vesical durante la micción. El paciente aprende que cambiando de posición, puede movilizar el cálculo de su posición obstructiva y reiniciar la micción.

6. Con qué frecuencia orina durante el día o si se levanta a orinar durante las horas que duerme.

Normalmente se orina entre cinco y ocho veces durante el día, y una o ninguna vez durante las horas en que se duerme Se denomina nocturia al aumento de la frecuencia miccional nocturna. El aumento de la frecuencia miccional puede deberse a:

a) Procesos que irritan el músculo detrusor. Se puede deber a tumores, infecciones, litiasis vesicales, y a procesos inflamatorios propios de la vejiga (cistitis insterticial) o de órganos vecinos (apendicitis-diverticulitis etc,). En algunos casos, debido a la obstrucción del flujo urinario producido por el agrandamiento de la glándula prostática o hipertrofia del cuello vesical, la frecuencia miccional, se debería a una irritabilidad del detrusor, secundaria a su hipertrofia producida por la obstrucción.

A veces el origen de la irritabilidad del músculo vesical puede deberse a un trastorno neurológico, como una alteración de los centros neurológicos superiores responsables de la inhibición de los reflejos miccionales, que se producen durante el llenado vesical (arterioesclerosis cerebral, accidente cerebro vascular, etc.), o de los centros medulares (hernia discal, esclerosis en placas, traumatismos, etc.).

A veces, no se puede encontrar la patología causante de este síntoma, siendo un problema propio de la vejiga, es la vejiga llamada no inhibida, hiperactiva o hiperrefléxica primaria.

b) A la orina residual. Cuando por alguna causa la vejiga pierde su capacidad de evacuarse por completo. Este vaciado incompleto entre las micciones, que puede ir aumentando con el tiempo, es causa de frecuencia miccional, por una disminución de la capacidad funcional de la vejiga.

c) Por aumento de la diuresis. La toma de diuréticos o la ingesta excesiva de líquidos puede aumentar la frecuencia miccional.

7. Si cuando se produce el deseo miccional puede posponerlo.

Los mismos procesos que llevan a un aumento de la frecuencia miccional, cuando son más intensos, dan lugar a esta micción imperiosa. A veces cuando el deseo miccional es tan intenso que no se puede posponer o controlar, se produce una pérdida de orina. Es la incontinencia de orina por micción imperiosa

8. Si tiene molestia, ardor o dolor al orinar.

La presencia de un proceso inflamatorio en la pared vesical, de origen infeccioso, tumoral o un cuerpo extraño, produce edema, pérdida de la elasticidad y aumento de la sensibilidad del músculo vesical, haciendo dolorosa su distensión y contracción. Procesos inflamatorios de la uretra femenina, y de la uretra y próstata en el hombre, pueden producir ardor o molestias miccionales.

9. Si persiste el deseo miccional luego de orinar.

Es un deseo casi permanente de orinar, y por lo general en cada micción se evacuan pequeñas cantidades de orina. Las mujeres lo comparan con los pujos del parto. Se produce cuando existe un proceso inflamatorio o irritativo muy intenso de la pared vesical, o, cuando debido a un proceso obstructivo, el paciente no evacúa completamente su vejiga y luego de la micción, persiste el deseo de orinar.

10. Si siente o no el deseo miccional.

La pérdida de la sensibilidad vesical puede deberse a un trastorno propio de la inervación vesical, como en la polineuropatía diabética, o a una lesión del músculo vesical, que se produce en el caso de una retención crónica de orina, por el estiramiento prolongado y consiguiente lesión de las fibras musculares. Los pacientes no tienen deseo miccional ni sensación de lleno vesical. Pacientes con lesiones neurológicas como los cuadripléjicos o parapléjicos, no tienen sensibilidad vesical, tienen una vejiga neurogénica.

11. Si debe realizar alguna maniobra o adoptar alguna posición especial para iniciar o mantener la micción. Este es un síntoma que el paciente frecuentemente lo refiere espontáneamente. Se produce cuando existe un trastorno de la contractibilidad del detrusor, o una obstrucción importante del flujo urinario.

El paciente parapléjico es un ejemplo del primer caso. Su micción es refleja, pero a través de ciertos estímulos, como tracción del vello pubiano, o golpes en la región suprapúbica puede iniciarla. En casos de hipotonía o atonía vesical, como en el mielomeningocele, cuando van acompañados de una disminución de la resistencia uretral, pueden, mediante la compresión del abdomen inferior expulsar orina.

En casos de una obstrucción urinaria importante, el paciente puede adoptar ciertas posiciones, como sentarse o colocarse en cuclillas, para tratar de usar mejor la prensa abdominal.

Ya se ha mencionado, los cambios de posición que deben realizar algunos pacientes con litiasis vesical, para poder reiniciar la micción luego de interrupción brusca de ésta, por enclavamiento del cálculo en el cuello vesical.

12. Si tiene pérdida involuntaria de orina; si está en relación con los esfuerzos o los cambios de posición, si tiene micciones a pesar de la pérdida de orina y si esta es continua o episódica.

  1. La incontinencia que solo se manifiesta con los esfuerzos, es casi exclusiva de la mujer, más si es multípara, debido a una debilidad de los músculos y fascias del piso de la pelvis.
  2. Las incontinencias por lesión del mecanismo esfinteriano vesico uretral, generalmente son totales, el paciente no tiene micciones, porque la pérdida es completa. Pueden deberse a malformaciones congénitas como en la epispadia, o secundarias a cirugías en donde se lesiona el mecanismo esfinteriano.
  3. La incontinencia por lesiones o enfermedades neurológicas o psíquicas, se produce porque se pierde el control voluntario de la micción.
  4. La incontinencia secundaria a la micción imperiosa, se debe a que el paciente no puede posponer la micción y se le escapa la orina.
  5. e) La incontinencia por retención crónica de orina, se la conoce como incontinencia paradojal o por rebosamiento, y se caracteriza por la pérdida continua de orina, debido a una vejiga descompensada, crónicamente distendida, en donde la orina se escurre sin fuerza venciendo la resistencia uretral.

13. Si se orina involuntariamente cuando duerme.

La micción involuntaria durante el sueño, o enuresis, puede acompañarse a veces de un aumento de la frecuencia miccional diurna y de micción imperiosa. Se acepta que se corrige paulatinamente con la maduración neurológica de las vías y centros superiores. Así, a los 5 años hay aproximadamente un 15% de niños con enuresis nocturna, proporción que se reduce al 1-2% a los 15 años de edad- En ciertos casos se puede identificar un factor emocional desencadenante, mientras que en otros existe una historia familiar bien evidente. En porcentaje variable (del 2 al 10%) puede ser secundaria a una lesión orgánica de la vía urinaria, y en estos casos se acompaña generalmente de otros trastornos miccionales.

14. Si el paciente refiere que no puede orinar.

La imposibilidad de evacuar voluntariamente la orina acumulada en la vejiga puede producirse en forma: a) aguda, y en este caso va acompañada de una sintomatología aparatosa, como intenso dolor suprapúbico y sensación miccional e inquietud, pudiéndose constatar en el examen una vejiga distendida, llamada globo vesical, que facilita el diagnóstico. La causa puede radicar en procesos inflamatorios, obstructivos o irritativos, o deberse a medicamentos que aumentan el tono del esfínter vesicouretral, como las drogas alfa adrenégicas, o que disminuyen la fuerza contráctil del detrusor, como las drogas anticolinérgicas y otras; o b) crónica: en este caso el paciente orina por rebosamiento y en general el cuadro ha estado precedido por micciones incompletas, con acumulación progresiva de orina residual.

15. Si ha notado cambios en el color, olor, o características de la orina.

Junto a los cambios en los hábitos miccionales, los pacientes suelen referir espontáneamente cambios en las características propias de la orina, como olor diferente o la aparición de sangre, aire, gas y/o materia fecal.

Examen Físico

Se debe realizar un prolijo examen del abdomen, para detectar o descartar tumoraciones abdominales o un globo vesical, y de los genitales externos, para detectar o descartar una fimosis, una estenosis del meato uretral, procesos inflamatorios, fistulas o prolapsos en la mujer y malformaciones congénitas. Si el paciente refiere incontinencia de orina, se observará si la misma se produce espontáneamente o con el esfuerzo. En el hombre el examen no será completo si no se realiza un tacto rectal, para consignar el tamaño, la sensibilidad, la consistencia y regularidad de la glándula prostática.

Diagnóstico: Metodología de estudio

Completado el interrogatorio y el examen físico, y con el fin de realizar un diagnóstico correcto, se solicitan análisis de laboratorio y estudios por imágenes, dejando los estudios más específicos en mano del especialista. Un procedimiento útil para evaluar los síntomas, es la realización por parte del paciente de un diario miccional, registrando en un período de 24 hs. hora por hora, el número de micciones, la cantidad de orina emitida en cada micción, si tuvo episodios de incontinencia, y si es posible, la cantidad de líquido ingerido.

Laboratorio

El simple análisis de orina, correctamente recolectada, descartando el primer chorro miccional, podrá orientar en el diagnóstico. Si existiera una duda sobre la posibilidad de una infección, se debe hacer un urocultivo, único medio para confirmar o descartar una infección urinaria. Con los análisis de sangre es posible evaluar otros parámetros como el hemograma, la glicemia, urea, creatinina, etc. que ayudaran para hacer el diagnóstico de la patología causante del trastorno miccional. Se solicitará una citología urinaria, estudio que realiza el anátomopatologo, cuando se sospeche la existencia de una neoplasia del urotelio.

Estudio por imágenes

Ante un trastorno de la micción y con el fin de evaluar la vía urinaria inferior, se puede solicitar diversos estudios por imágenes. Generalmente lo primero que solicitamos, es una ecografía renal y vesical en la mujer, y vésico prostática en el hombre, con control post miccional, para evaluar la orina residual. Este estudio de fácil realización, no invasivo, podrá informar sobre la existencia de cálculos, tumores, el tamaño de la glándula prostática, y la existencia de orina residual post miccional. Si persisten las dudas después de este examen, el paciente no es alérgico al iodo y no tiene una insuficiencia renal, se podrá solicitar un urograma excretor, que permitirá evaluar la vía urinaria en toda su extensión. También se puede ordenar una tomografía axial computada, que permite visualizar mejor el parénquima renal, y, si existen tumores dará más información sobre su tamaño y la extensión, permitiendo además, descartar otras patologías no relacionadas con la vía urinaria. Si el paciente es alérgico al iodo se podrá solicitar una uro-resonancia, que no utiliza sustancias iodadas para su realización. Si se sospecha la existencia de una estrechez uretral se podrá requerir una uretrografía retrógrada, que evalúa la uretra anterior, o una uretrografía miccional, que evalúa toda la uretra.

Estudios urodinámicos

Permiten una evaluación funcional de la vía urinaria inferior y del acto miccional. Se los utiliza para descartar o confirmar la existencia de un proceso obstructivo, o de una alteración miogénica o neurogénica del músculo vesical. Comprende la realización en forma aislada o simultanea de:

Flujometría: estudia el volumen de orina expulsado por la uretra en la unidad de tiempo, y expresada en ml/seg. Un volumen de 15ml/seg descarta una obstrucción. Para que tenga valor este estudio se debe orinar por lo menos 150 cc.

Estudio Urodinámico Completo: consiste en la medición y registro gráfico simultaneo de la presión intraabdominal, la presión intravesical, y el flujo uretral. Evalúa la función del músculo vesical a través de la relación presión/volumen durante el lleno vesical, y el flujo y volumen miccional. Se realiza mediante la infusión continua de líquido y permite estudiar si la contracción del detrusor es bien mantenida, si sus valores no sobrepasan los normales, si existe irritabilidad o inestabilidad muscular y la sensibilidad o dolor a la repleción.

Estudios especiales

Dentro de los estudios que realiza el especialista para evaluar la vía urinaria, está la cistoscopia, que es el estudio endoscópico de la vejiga, y la uretero renoscopia, que es el estudio endoscópico del uréter, la pelvis y cálices renales.

Diagnóstico Diferencial

Si el paciente es un adulto del sexo masculino, y refiere síntomas principalmente obstructivos, se pensara en la causa más frecuente, que es el agrandamiento benigno de la glándula prostática. A veces estos síntomas son de instalación muy lenta, esto hace que el paciente se adapte a los mismos, y en el interrogatorio espontáneo, no manifieste ninguna alteración miccional. El cáncer de próstata no produce síntomas en su estado inicial. En los estados avanzados estos pueden ser de evolución más rápida que en el adenoma, y pueden acompañarse de dolores óseos o de tipo ciático, debido a las metástasis óseas. El examen rectal, el laboratorio, y los estudios por imágenes ayudaran a realizar el diagnóstico diferencial entre estas dos patologías. La estrechez del cuello vesical puede también dar estos síntomas, generalmente se ve en adolescentes o adultos jóvenes, con historia de trastornos miccionales de muy larga evolución. La estrechez uretral se manifiesta con estos síntomas, y en estos casos puede existir el antecedente de instrumentación uretral. Para confirmar el diagnóstico se debe hacer una uretrografía. Es importante preguntar por la toma de medicamentos, en especial en los ancianos polimedicados, ya que hay muchas drogas con acción anticolinérgica, que disminuyen la fuerza contráctil del detrusor e interfieren con la micción. Los síntomas obstructivos son mucho menos frecuentes en el sexo femenino Los síntomas irritativos pueden ser secundarios a la obstrucción, pero generalmente se deben a problemas relacionados con la irritación de la pared vesical y/o la uretra. Las infecciones urinarias pueden aparecer a cualquier edad, pero son más frecuentes en la mujer. Generalmente son de comienzo agudo y pueden acompañarse de hematuria. Cuando comprometen la vía urinaria superior se acompañan de alteraciones del estado general y fiebre. Las neoplasias vesicales son más comunes a partir de los 50 años y comienzan con síntomas en forma más insidiosa y progresiva. Se sospecha de su existencia ante una hematuria macroscópica con urocultivo negativo. Cuando existan antecedentes de litiasis urinaria, se debe descartar o confirmar su presencia en la vejiga o el uréter distal, con la ecografía. Si se confirma su existencia se debe hacer una radiografía directa de abdomen y pelvis, si esta muestra los cálculos si son cálcicos, ya que los de acido úrico no son radio-opacos, y la ecografía no aclara su composición.

No se debe olvidar que la inflamación de órganos vecinos como la apendicitis, diverticulitis, prostatitis, y órganos genitales femeninos, pueden por vecindad, manifestarse con síntomas urinarios irritativos. Cuando a estos síntomas se agrega la eliminación con la orina de aire, gas y/o materia fecal, deberemos pensar en la existencia de una fístula vésico intestinal. La incontinencia de orina con los esfuerzos es mas frecuente en la mujer multípara, y se debe a una alteración de las fibras musculares y fascias del piso pelviano, lo que da lugar a una disminución de la resistencia uretral a los aumentos de presión intra-abdominal. Si la pérdida se produce porque la urgencia miccional es muy intensa, se la refiere como incontinencia de urgencia. Si la incontinencia es permanente, puede deberse a una lesión del sistema esfinteriano, y podrá haber un antecedente quirúrgico o una alteración neurológica. A veces, en casos de una retención crónica de orina, el paciente pierde orina constantemente en forma involuntaria, a lo que se agregan, micciones episódicas de muy escaso volumen con sensación de no vaciar la vejiga. Es la denominada incontinencia por rebosamiento.

Bibliografía

Campbell – Walsh. Urología 9th ed. Editorial Médica Panamericana S.A. 2008.

por Malen Pijoan Molina y Martín Piana.

Identidad de género

La igualdad, unidad y persistencia de la propia individualidad como varón, mujer o ambivalente. Tal como se experimenta en la conciencia de si mismo y en la conducta. Sensación que la persona posee de si misma como hombre o como mujer.

Rol de género

Todo lo que una persona hace y dice para indicar a otros o indicarse a si mismo el grado en que uno es varón, mujer o ambivalente incluye (aunque no se restringe a ello) la excitación y la respuesta sexual. En otras palabras, todo aquello que expresa la sensación de si misma como hombre o como mujer (incluye todo lo que piensa, dice e indica a usted misma y a los demás que es varón o mujer).
La orientación sexual, hace alusión a la atracción que un individuo siente por otro del mismo sexo (homosexual) o de otro sexo (heterosexual).
Tanto la homosexualidad como la heterosexualidad no implican solo un contacto sexual entre las personas, sino que engloba además la atracción erótica, el comportamiento sexual, la vinculación emocional y hasta la propia identidad en su sentido más global.
Además de la homosexualidad y la heterosexualidad, existen otra categoría dentro de la orientación sexual que es relativamente nueva, es el término conocido como bisexualidad que se refiere a la atracción tanto por un individuo del mismo sexo como del otro.

Con el término identidad sexual se alude a los conceptos bien diferenciados: primero, relativo a la identidad y a la sexualidad; segundo, más en relación con la experiencia interna de pertenecer a un sexo.

En el primer caso se centran en la identidad sexual como el auto concepto de cada persona según se relacionan el sexo, género, orientación sexual. En el segundo caso, es la suma de las dimensiones biológicas y de conciencia de un individuo que le permiten reconocer la pertenencia a un sexo u otro, es decir, ser varón o mujer (ser macho o hembra) independientemente de la identidad de género (sentirse como varón o mujer) o su preferencia sexual (orientación o inclinación sexual). Este concepto está en estrecha relación con la identidad de género, hasta el punto de que con frecuencia suelen usarse como sinónimos.

A fines de los 80 surge lo que se conoce como "Teoría Queer", esta teoría va a desafiar el orden establecido afirmando que la orientación sexual y la identidad sexual o de género de las personas son el resultado de una construcción social y que, por lo tanto, no existen papeles sexuales biológicamente establecidos en la naturaleza humana, sino formas socialmente variables de desempeñar uno o varios papeles, rechazando la clasificación de los individuos en categorías universales como "homosexual", "heterosexual", "hombre" o "mujer".

Teorías acerca de la orientación sexual

Si bien diversas teorías han intentado explicar los orígenes de la orientación sexual y sobre todo la homosexualidad, aun no hay respuestas científicas concluyentes. Se trata de teorías que intentan darle una explicación y etiología a la orientación sexual como son la 1) Teorías psicosociales que encuentran explicaciones desde los aspectos psicosociales y psicoanalíticos. 2) Teorías biológicas: que explican la orientación sexual desde lo hormonal, desde las diferencias anatómicas y/o desde el punto de vista genético.

CLASIFICACION DE LA ORIENTACION SEXUAL: La orientación sexual se clasifica casi siempre en función del sexo o de las personas deseadas en relación con el sujeto:

  • Heterosexual (hacia el sexo opuesto)
  • Homosexual (hacia el mismo sexo)
  • Bisexual (hacia ambos sexos)
  • Asexual (falta de orientación sexual)
  • Pansexual (hacia todo o todos, incluyendo inclinación a las personas con ambigüedad sexual, transexuales – estados intersexo como el hermafroditismo y pseudohermafroditismo)

Heterosexualidad

Es una orientación sexual que se caracteriza por la atracción sexual o el deseo amoroso o sexual hacia personas de distinto sexo. Además de referirse a una orientación sexual, el término heterosexualidad también se refiere al comportamiento sexual entre individuos de distinto sexo.

Homosexualidad

A finales del siglo XIX surge la categoría clínica médica de la "homosexualidad", si bien este concepto ya se conocía, fue a fines de este siglo, donde cobra la dimensión que lo relaciona con categorías pertenecientes a la salud y a la enfermedad.
Se define como la interacción o atracción sexual, afectiva, emocional y sentimental hacia individuos del mismo sexo. Etimológicamente, la palabra homosexual es un híbrido del griego homós (que en realidad significa «igual» y no, como podría creerse, derivado del sustantivo latino homo, «hombre») y del adjetivo latino sexualis, lo que sugiere una relación sentimental y sexual entre personas del mismo sexo, incluido el lesbianismo. A pesar de que el término gay (que en inglés anticuado significa «alegre o pícaro») suele emplearse para referirse a los hombres homosexuales y el término lesbiana para referirse a las mujeres homosexuales, gay es un adjetivo o sustantivo que identifica a las personas homosexuales sin importar su género.
Desde entonces, la homosexualidad se ha convertido en objeto de intenso debate y estudio. Inicialmente se catalogó como una enfermedad, patología o trastorno que había que curar, pero actualmente se entiende como parte integral necesaria para comprender la biología, genética, historia, política, psicología y variaciones culturales de las identidades y prácticas sexuales.

Asexualidad

Es la falta de orientación y deseos sexuales. Las personas asexuales no sienten atracción sexual hacia ninguna otra persona y no sienten deseo por el placer sexual; por lo que no encajan dentro de ninguna orientación sexual definida y no es habitual que suelan enamorarse o tengan pareja. Muchas de ellas se muestran socialmente muy activos y cultivan un gran grupo de amigos que sepan comprenderles y apoyarles. Las personas asexuales tienden a crear un lazo afectivo hacia su pareja (si la tienen), aunque éste no implique el sexo de por medio.

Pansexualidad

La pansexualidad, polisexualidad o trisexualidad es una orientación sexual humana, caracterizada por la atracción estética, romántica o sexual por otras personas independientemente del sexo y género de las mismas. Por lo tanto, los pansexuales pueden sentirse atraídos por varones, mujeres y también por aquellas personas que no se sienten identificadas con la dicotomía varón / mujer o con la de masculino / femenino, incluyendo así, por ejemplo, a intersexuales y transexuales.

Transexual

Pocos temas provocan tanta confusión y controversias como la transexualidad. Se define como una persona que se siente dentro de un cuerpo equivocado. Tiene un cuerpo de varón pero su mente le dice "Soy mujer" y lo mismo en caso opuesto, tiene un cuerpo de mujer pero su mente le dice "Soy varón". Esta incongruencia es llamada disforia de género y provoca infelicidad y desasosiego crónico. Los transexuales tienen la convicción de pertenecer al género opuesto al que nacieron, sin padecer trastornos psiquiátricos graves que distorsionen su percepción de la realidad. Tienen insatisfacción y / o rechazo por sus caracteres sexuales primarios (genitales) y secundarios (forma de los pechos, cadera, tono de voz, implantación pilosa, etc.) Desde ese profundo rechazo desean cambiarlos médica y quirúrgicamente. Estas personas por lo general tiene discordancia entre su sexo biológico y lo que la mente les dice. Sus juegos infantiles van a ser típicos del género opuesto y las ropas que desean utilizar también son las del otro género.
Se habla de transexual de Mujer a Varón (M a V) cuando la persona nace biológicamente como mujer y se siente o tiene la convicción de ser varón y transexual de Varón a Mujer (V a M) cuando nace biológicamente como varón y se siente o tiene la convicción de ser mujer

Intersexo: (hermafroditismo y pseudohermafroditismo):
Son personas que presentan una discondencia entre su sexo genético, gonadal y genital. Estas personas al nacer presentan genitales externos ambiguos /o de conformación distinta a la habitual. En este caso existe alteración biológica demostrable, cosa que no sucede en la transexualidad.
Se clasifican en:

  • Hermafroditismo verdadero: personas que poseen tanto tejido ovárico como testicular.
  • Pseudohermafroditismo: personas con ovario y genitales de apariencia masculina o con testículo y genitales de apariencia femenina.

Reflexiones

Por un lado está el sexo biológico, por otro la identidad sexual con la que nos identificamos y otra cosa es la orientación sexual, es decir nuestra "elección" sexual. Con el sexo biológico aludimos a nuestra femineidad o masculinidad biológica.
Existen dos aspectos del sexo biológico: el sexo genético: que esta determinado por nuestros cromosomas y el sexo anatómico que incluye las diferencias primarias y secundarias entre hombres y mujeres (genitales y extragenitales).
El género es un concepto que engloba distintos significados psicosociales específicos agregados a la femineidad o a la masculinidad biológica. Mientras que la identidad de género es la percepción subjetiva de cada persona de si es hombre o mujer, aunque a veces esto no sea congruente con el sexo biológico de cada uno.

BIBLIOGRAFIA:
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