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English por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle
El examen neurológico comprende:
- Examen de la motilidad
- Examen de la motilidad y fuerza
- Examen del tono muscular
- Examen del trofismo
- Presencia de movimientos normales
- Examen de la coordinación muscular o taxia
- Examen de los reflejos
- Examen de la sensibilidad
- Examen de los pares craneales
- Estudio de la palabra y el lenguaje
EXAMEN DE LA MOTILIDAD
La musculatura estriada, inervada por el sistema nervioso de la vida de relación, ejecuta los movimientos voluntarios. Existen movimientos que no dependen de la voluntad, que son los movimientos asociados y los movimientos automáticos, y los movimientos reflejos.
Para que un movimiento se ejecute normalmente, con toda la eficiencia que ello implica, es necesario que ocurra una adecuada contracción y relajación de los músculos agonistas, sinergistas, fijadores y antagonistas.
El examen de la motilidad incluye el estudio de los circuitos neuronales de la vía piramidal, relacionados con la actividad voluntaria; de la vía extrapiramidal, vinculada con la actitud y la postura; de los reflejos; y también del cerebelo, que es el coordinador fundamental de los movimientos y del tono.
Examen de la motilidad general y fuerza. Para estudiar la motilidad general se observarán los movimientos que realiza espontáneamente el paciente al entrar en el consultorio, al estrechar la mano, al sentarse, al hablar, al quitarse la ropa, al incorporarse de la cama, al caminar, etc.
Con el fin de realizar un examen minucioso de los diferentes grupos musculares se le imparten indicaciones al paciente para que movilice cada grupo muscular. Así, por ejemplo, se le pedirá que incline el cuello hacia adelante, atrás, a ambos lados y que mire hacia atrás, para evaluar la flexión, la extensión, las inclinaciones laterales y las rotaciones de la columna cervical. Sucesivamente se irán evaluando todos los grupos musculares, recordando los distintos movimientos que se realizan a cada nivel.
Una vez examinados los movimientos se debe evaluar la fuerza de ese movimiento, que puede variar ampliamente de acuerdo con la edad, el sexo y el grado de entrenamiento muscular. Como esta exploración se realiza fundamentalmente comparando el lado izquierdo con el lado derecho del paciente, se tendrá en cuenta, además, el hemisferio dominante o si se está inspeccionando el lado derecho o izquierdo del paciente. Esta maniobra se ejecuta solicitando al paciente que realice movimientos contra una resistencia que se le oponga. Así, por ejemplo, para evaluar la flexoextensión del miembro superior se intentará vencer la flexión y posteriormente se tratará de flexionar el brazo extendido (figura 13-1). Para cada grupo muscular se debe realizar una maniobra similar; por ejemplo, el explorador deberá evaluar la fuerza de los músculos de la mano intentando juntar los dedos separados (figura 13-2, el paciente con los dedos juntos y el índice y pulgar opuestos por los pulpejos se opondrá a que el explorador con su pulgar los separe (figura 13-2) el paciente deberá apretar con su mano los dedos mayor e índice del explorador, quien deberá tener dificultad para retirarlos (figura 13-2, A). (Los dedos medio e índice se ofrecerán superpuestos para evitar el dolor a la compresión). En el miembro inferior, el explorador se opondrá a la flexión de la cadera y a la extensión de la pierna previamente flexionada (figura 13-3), y evaluará la fuerza que se realiza oponiéndose a la flexión y extensión del pie (figura 13-4). También se le solicitará al paciente que camine con los talones y con la punta de los pies.
Cuando se sospecha una disminución de la motilidad y/o de la fuerza que estén disimuladas por la compensación que proporciona la vista para mantener el equilibrio entre los músculos, se le debe solicitar al paciente que flexione los miembros superiores a 90°, con las palmas hacia arriba, y que cierre los ojos. El paciente debe ser capaz de mantener esta posición (figura 13-5). Esta misma maniobra se debe realizar en los miembros inferiores; el paciente, con ojos cerrados, en decúbito dorsal, debe ser capaz de mantener las caderas flexionadas a 45° con las piernas en horizontal (figura 13-6), y en decúbito ventral deberá ser capaz de mantener las rodillas flexionadas (figura 13-7).
Examen del tono muscular. El tono es el estado de semicontracción permanente que presentan los músculos estriados, que les confiere una particular consistencia a la palpación. Se produce por un reflejo segmentario y monosináptico, que es el reflejo de estiramiento.
Mediante la palpación se evalúa la consistencia muscular, que debe ser elástica en el músculo normal. Se le solicita al paciente que se relaje o afloje, y el explorador toma el antebrazo del paciente con su mano izquierda, y con su mano derecha flexiona y extiende la muñeca del paciente evaluando el tono muscular. En forma análoga, hará lo mismo en la flexión y extensión del codo. Estas maniobras se repetirán del otro lado y se realizará una evaluación comparativa. Se efectuará en los miembros inferiores evaluando la flexión de la rodilla y acercando el talón del pie a la zona glútea; normalmente, el talón no debe alcanzar a tocar ésta.
Los estados de tensión nerviosa pueden producir alteraciones del tono muscular; es por ello que puede distraerse al paciente con la conversación.
Es posible recurrir a otra maniobra para evaluar el tono muscular. Con el paciente relajado, el explorador toma el antebrazo de éste, lo sacude sucesivamente y observa los movimientos de la mano.
Examen del trofismo. El trofismo muscular depende de la motoneurona periférica y del estado circulatorio. Se inspeccionarán la normalidad de la piel, los pelos y las uñas y la ausencia de lesiones tróficas. A su vez se deben evaluar el volumen de las masas musculares y la normalidad de las articulaciones.
Con la edad es posible observar cierta pérdida de las masas musculares, y a nivel de las manos puede existir una ligera atrofia de las eminencias tenar e hipotenar y observarse los tendones del dorso de la mano más prominentes.
Presencia de movimientos anormales. Existe un temblor fisiológico de amplitud tan pequeña (10 oscilaciones/seg) que pasa inadvertido. Se detecta por medios electrofisiológicos.
Examen de la coordinación muscular o taxia. Hay mecanismos que regulan la coordinación motora y que les dan a los movimientos armonía y regularidad. Esta coordinación se halla regulada por la sensibilidad profunda, el laberinto y el cerebelo. La vista también colabora en conservar este equilibrio.
Para explorar la coordinación muscular y la marcha existen diversas maniobras.
Se le solicita al paciente que camine por la habitación, que vaya y venga, observando los movimientos de brazos y piernas y los movimientos asociados de balanceo. Luego caminará en línea recta con talón-puntilla o marcha en tándem (figura 13-8, A).
Prueba de Romberg. Con el paciente de pie, los pies juntos y los brazos levantados o junto al tronco, se le solicita que cierre los ojos. En condiciones normales, el paciente debe ser capaz de conservar el equilibrio y es posible observar mínimas oscilaciones. Pueden producirse empujes mínimos hacia atrás, adelante o a los lados y el paciente debe conservar su posición.
Cuando se examina un sujeto relativamente sano, se le puede solicitar que salte alternativamente sobre cada pie en el mismo lugar; la normalidad de esta maniobra indica una función motora intacta en los miembros inferiores, una función cerebelosa normal y un buen sentido posicional (figura 13-8, B).
Coordinación de brazos. Se le solicita al paciente que palmee con la mano derecha sobre la izquierda, y que lo haga alternativamente con la palma y con el dorso. Posteriormente hará la misma maniobra, pero en forma inversa. Luego se le solicita que, con los brazos extendidos, realice movimientos de pronación y supinación rápidos. También se le pide que con su dedo índice se toque la punta de su nariz y la punta del dedo índice del observador; esta maniobra será efectuada, asimismo, con los ojos cerrados. f Se le indicará al paciente que realice movimientos de oposición al pulgar con todos los dedos.
Coordinación de los miembros inferiores. Con el paciente acostado o sentado, se le indicará que con el talón derecho toque la rodilla izquierda, descienda por la cresta anterior de la tibia y que coloque el miembro inferior en su posición original (figura 13-9). Esta maniobra se debe realizar con ambos miembros y también, seguidamente, con los ojos cerrados.
Examen de los reflejos. Los reflejos constituyen los actos más simples del sistema nervioso central y son, a su vez, una manifestación fundamental.
La evaluación de los reflejos se efectúa en ambos hemicuerpos y se realiza una comparación entre ambos lados. Si la zona de estímulo es un hueso o un tendón, el reflejo será osteotendinoso, y si el área estimulada es la piel o la mucosa, se denominará cutaneomucoso.
Para obtener un reflejo osteomuscular el paciente debe estar relajado, con los miembros en la posición correspondiente para cada reflejo, y se debe estimular con el martillo en forma rápida y directa en el área reflexógena.
Los estímulos no serán muy próximos entre sí para evitar que actúen en el período refractario.
El martillo se tomará con la mano, con el índice y el pulgar, para dar el golpe con más precisión. Se debe evaluar la amplitud y rapidez de la respuesta, y la relajación. Si hubiese dificultad para obtener un reflejo, se descartará que esto se deba a la tensión nerviosa del paciente.
Para ello existen maniobras de distracción, a saber: 1) preguntarle sobre hechos precisos de su vida o de su familia (fechas de nacimiento y/o edades), y 2) que realice un esfuerzo hacia afuera con las manos enganchadas (figura 13-10).
La respuesta puede ser 4+, 3+, 2+, 1+ y 0. Una respuesta 4+ señala un reflejo muy rápido e hiperactivo; en general indica enfermedad y habitualmente está asociado con clonus; 3+ es más rápido que el normal y no necesariamente indica enfermedad; 2+ es normal; 1+ está disminuido por debajo del normal y en el 0 no se obtiene respuesta.
Reflejos osteotendinosos. Reflejo bicipital (C5-C6). El miembro superior debe estar en ligera flexión a nivel del codo, con la superficie palmar hacia abajo. El explorador colocará su pulgar o su dedo sobre el tendón del bíceps y estimulará ese dedo con el martillo de reflejos en busca de la flexión del antebrazo, observando y sintiendo la contracción del bíceps (figura 13-11).
Reflejo tricipital (C6-C7-C8). Con el codo flexionado y las palmas hacia abajo o apoyado suavemente sobre el tórax, se estimula el tendón del tríceps, por encima del codo. Se debe observar una contracción que produce la extensión del codo (figura 13-12).
Reflejo supinador o braquiorradial (C5-C6). Con el brazo en la misma posición que para obtener el reflejo bicipital, o descansando sobre el muslo con la palma hacia abajo, se estimula el radio, por encima de la muñeca. Se debe observar la flexión y supinación del .antebrazo (figura 13-13).
Reflejo cubitopronador (C7-C8). Con el brazo en la misma posición que para obtener el reflejo bicipital, se estimula el cúbito por encima de la muñeca. Se debe observar la extensión y pronación del antebrazo.
Reflejo rotuliano (L2-L3-L4). También llamado reflejo patelar, se obtiene con el paciente sentado o acostado; sosteniendo la rodilla desde el hueco poplíteo se estimula el tendón rotuliano. Se debe observar la contracción del cuádriceps con extensión de la pierna (figura 13-14).
Reflejo aquíleo (S1-S2). Se obtiene con la pierna flexionada a nivel de la rodilla y dorsiflexionada a nivel del tobillo, estimulando el tendón de Aquiles y observando la extensión del pie (figura 13-15).
Reflejos cutaneomucosos. Los reflejos cutaneomucosos abdominales T8 a TIO por encima del ombligo y T10-T12 por debajo del mismo, se obtienen estimulando a ambos lados del ombligo, con un bajalenguas o aguja, de afuera adentro, y observando la contracción de los músculos abdominales, que se manifiesta por la desviación del ombligo hacia el lado estimulado (figura 13-16).
Estos reflejos están ausentes en el niño pequeño, ya que aparecen a los seis meses de vida.
El reflejo plantar (L4-L5-S1-S2) se obtiene estimulando la planta del pie, con una llave o con una aguja, siguiendo una línea paralela a su borde externo, desde el talón hasta el primer dedo. Se debe producir la flexión de todos los dedos (figura 13-17A). La dorsiflexión del primer dedo y la apertura del resto de los dedos en abanico (signo de Babinski) se observan normalmente en el niño hasta la edad de dos años (figura 13-17B). Su presencia posterior es siempre patológica.
El estiramiento brusco del tendón de Aquiles obtenido por un impulso múltiple y firme contra la cara plantar del antepié, puede producir pequeños movimientos de flexoextensión del pie de rápida extinción. Cuando esta respuesta no se extingue se llama clonus. También puede obtenerse a nivel de la rótula mediante un estiramiento brusco del cuadríceps por encima de la rodilla.
La estimulación de la zona mentoniana puede producir un movimiento de hociqueo o besuqueo. Esta respuesta es normal en los niños, pero adquiere valor patológico en los adultos. La estimulación manual de las palmas de las manos puede inducir a la mano estimulada a intentar atrapar la mano del explorador. Este reflejo se denomina "grasping", y tiene el mismo significado que el reflejo del hociqueo.
El reflejo cremasteriano se obtiene estimulando por compresión la cara interna del muslo. Se debe producir la contracción del músculo cremáster, con elevación del escroto (figura 13-16).
El reflejo bulbocavernoso (S3-S4) se obtiene estimulando con una mano la piel del glande, mientras que con la otra mano se siente la contracción del músculo bulbocavernoso, a nivel de la porción bulbar de la uretra.
El reflejo corneano se describe con la exploración del V par craneal.
EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD
En los pacientes sin síntomas neurológicos bastará con un examen que evalúe la sensibilidad dolor osa y vibratoria de manos y pies, un examen comparativo de la sensibilidad táctil de brazos y piernas, y un breve examen de la estereognosis. El examen detallado de la sensibilidad, que fatiga al paciente y con el cual se obtienen resultados no reproducibles, debe estar bien planificado y destinado sólo a pacientes con sintomatología del sistema nervioso o alteraciones cutáneas.
Para este examen se utilizan una torunda de algodón, un alfiler y un diapasón apropiado. Se le dará al paciente una explicación adecuada sobre los exámenes a realizar y se le solicitará que cierre los ojos. Se evaluarán zonas simétricas para que sirvan de comparación.
Examen de la sensibilidad dolorosa y táctil. Alternativamente, con la torunda de algodón y f con el alfiler, se van examinando los distintos dermatomas (figuras 13-18 y 13-19) desde la cabeza hasta los pies, y luego se realiza una evaluación comparativa entre ambos hémicuerpos. El paciente, con los ojos cerrados, deberá responder cada vez que se le toque o se le pinche.
Examen de la sensibilidad térmica. Con dos tubos, uno lleno con agua caliente y otro con agua fría, se van estimulando los distintos dermatomas. Este examen no se realiza en forma habitual, sino solamente cuando se sospeche alguna alteración.
Examen de la sensibilidad vibratoria. El diapasón de 256 Hz se golpea contra la mano para ponerlo en vibración y se apoya en las zonas a explorar: las prominencias óseas. Se debe preguntar al paciente qué siente; de no estar seguro se le interrogará hasta qué momento siente vibraciones y se controlará esto con los dedos del observador. Habitualmente se la realiza en las extremidades óseas de los dedos y en los maléolos.
Examen de la sensibilidad posicional. Evitando el contacto del dedo grande del pie con su dedo vecino, con los dedos índice y pulgar de la mano del observador se moviliza el dedo gordo del paciente. Se le preguntará en qué posición está su dedo.
Examen de la estereognosis. Se coloca un objeto fácilmente reconocible (por ejemplo, moneda, llave, etc.) en la mano del paciente y se le solicita que lo identifique. Asimismo, se pueden ir dibujando números en la piel del paciente para que los reconozca. También se le pide que discrimine entre dos puntos cercanos cuando se estimula el pulpejo de los dedos, intentando buscar la menor distancia posible en que identifique a los dos puntos como diferentes. En condiciones normales esta distancia es de 2-3 mm. Además, el paciente debe ser capaz de ^ poder señalar o localizar con su dedo el punto donde se ha producido el estímulo. Cuando se estimulan dos sitios diferentes, debe ser capaz de discriminar los sitios estimulados. Puede decirse que el paciente que realice correctamente estas tres últimas pruebas tiene una corteza sensitiva normal.
Debe tenerse en cuenta que con la utilización de agujas y alfileres es posible trasmitir el virus de la hepatitis. Por consiguiente, los antecedentes de enfermedad hepática o la aparición de sangre con la estimulación obligan a descartar las agujas empleadas.
EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES
El examen de los pares craneales, o sea de aquellos nervios que inervan las estructuras de la cabeza, se separa del de los nervios que surgen de la médula espinal. Sistemáticamente se pueden estudiar desde el par I al par XII.
Par I o nervio olfatorio. El examen del nervio olfatorio se realiza a través de la capacidad de identificar los olores. Se evalúa cada orificio nasal por separado con sustancias no irritantes como el café y el tabaco. Se ocluye un orificio nasal y con los ojos cerrados se le hace oler un aroma determinado. Posteriormente se realiza la misma prueba con el otro orificio nasal.
Par II o nervio óptico. El examen de este nervio incluye la evaluación de la agudeza visual, del campo visual, del fondo de ojo y de la visión de los colores.
Agudeza visual. Es el medio para evaluar la función de la mácula. Se realiza en cada ojo por separado, con diferentes escalas de letras de distinto tamaño. El paciente debe estar colocado a 6 m de las escalas graduadas, y teniendo un ojo cubierto debe leer con el otro la línea de menor tamaño posible. La agudeza visual se expresa en una fracción, por ejemplo 20/30, donde 20 es la distancia a la cual el paciente identifica las letras de la escala y 30 es la distancia a la cual lo ve el ojo normal.
Campos visuales. Es un método para evaluar la visión periférica. Cuando se sospecha una alteración a nivel de los campos visuales se solicitará la realización de una campimetría.
Como método rápido, al lado de la cama del paciente, éste y el médico se sentarán frente a frente, con los ojos a la misma altura y con una separación de 55 cm. Se le solicita al paciente que se tape el ojo derecho con la mano derecha mientras el médico se tapa el ojo izquierdo con la mano izquierda. El dedo índice derecho del explorador es colocado en distintos sitios del campo visual. Cada vez que el médico lo vea, también debe ser visto por el paciente (figura 13-20). Para evaluar el ojo izquierdo, se realiza una maniobra idéntica.
Fondo de ojo. La inspección del fondo de ojo se realiza con el oftalmoscopio, en una habitación a oscuras y generalmente con la pupila del paciente sin dilatar.
En situaciones especiales, cuando se requiere un examen más minucioso, se puede dilatar la pupila con una droga midriática; el paciente debe mirar a la distancia, tratando de no mover los ojos.
El ojo derecho se examina con el oftalmoscopio en la mano derecha, y el ojo izquierdo con la mano izquierda. Es conveniente que el paciente mantenga los dos ojos abiertos; al comenzar a mirar a través del oftalmoscopio el médico se debe guiar por el reflejo rojo hasta lograr una buena observación (figura 13-21). Para localizar el disco de la papila se seguirá el trayecto de los vasos; las venas, al acercarse a la papila, van aumentando de calibre. El disco se observa como una estructura oval o redondeada, de color amarillo-cremoso. En este momento se deben acomodar las dioptrías del oftalmoscopio para observar con nitidez las estructuras del fondo de ojo. Normalmente, el borde nasal de la papila puede estar borrado; asimismo, sus bordes pueden tener pigmentaciones blanquecinas o parduscas. En las venas que emergen del disco es posible observar pulsaciones. Se deben identificar las arteriolas y las venas. Las arteriolas son de color rojo brillante y suave, dos tercios o tres cuartos del diámetro de las venas, y poseen a la luz un reflejo brillante. Las venas son de color rojo oscuro y no poseen reflejo a la luz. Los vasos se deben seguir en su trayectoria hacia la periferia para observar los cruces arteriovenosos (figura 13-22). La mácula es difícil de observar sin dilatar la pupila, y se presenta como una zona avascular de mayor tamaño que la papila y que se halla a dos discos de distancia hacia fuera del disco óptico. Si se desea evaluar la presencia de opacidades a nivel de los lentes o del humor vítreo, se deben cambiar las dioptrías del oftalmoscopio a +10 o +12 para focalizar en la zona más anterior del ojo.
Visión de los calores. Se efectúa con un muestrario de lanas de diversos tonos, solicitándole al paciente que indique los tonos verdes, azules, rojos, etcétera.
Pares III, IV y VI (motor ocular común, patético y motor ocular externo). Para evaluar estos pares oculomotores se debe observar el tamaño y la forma de las pupilas, y buscar el reflejo fotomotor, el reflejo de la acomodación y el reflejo consensual. También se examinarán los movimientos de los globos oculares en los seis planos.
En cuanto a las pupilas se debe observar su forma circular, su situación central, su tamaño (que varía de 2 a 5 mm) y su igualdad.
La respuesta a la luz se investiga con el paciente mirando a la distancia. Con una luz dirigida hacia el ojo estimulado se debe observar la respuesta constrictiva del iris (reflejo fotomotor) e igual respuesta en el otro ojo no estimulado (reflejo consensual). El reflejo fotomotor se produce debido a la respuesta pupilar a la luz. El haz luminoso, al estimular la retina, se vehiculiza por el nervio óptico hasta el cerebro medio donde hace sinapsis con el núcleo de Edinger y Westphal o núcleo fotomotor. Desde allí, a través del III par o nervio motor ocular común, llega hasta los músculos del iris, produciendo la contracción de la pupila. Al estimular la retina derecha, las fibras del lado nasal de la retina se vehiculizan hasta el quiasma óptico izquierdo, al cerebro medio, teniendo idénticas conexiones; de esta forma se produce la miosis de la pupila izquierda o reflejo consensual.
El reflejo de la acomodación se busca con el paciente mirando a la distancia, y solicitándole que mire al dedo del explorador que se va acercando hasta 7-10 cm del puente de la nariz. Se debe observar una contracción pupilar y la convergencia de los globos oculares provocada por los músculos oculomotores. En el reflejo de la acomodación se producen tres movimientos: 1) contracción pupilar, 2) convergencia, y 3) engrosamiento de los lentes por relajación de la musculatura intrínseca del ojo. Este último movimiento no se ve. Las vías sensitivas de este reflejo son similares a las de la visión, y van desde la retina a la corteza occipital y desde allí al cerebro medio, llegando al globo ocular a través del motor ocular externo.
El núcleo fotomotor es un núcleo parasimpático. Las fibras simpáticas se originan a nivel cervical y llegan al ojo a través del plexo pericarotídeo que sigue a la carótida interna y a sus ramas oculares. Estas fibras simpáticas producen la dilatación de la pupila y la elevación del párpado superior.
El examen de la motilidad ocular se efectúa haciendo seguir con la mirada, sin movimiento de la cabeza, al dedo del explorador, que se moviliza en sentido horizontal, luego vertical y luego en diagonal (a la derecha, a la derecha y arriba, a la derecha y abajo, a la izquierda, a la izquierda y arriba y a la izquierda y abajo). Se debe observar el movimiento en péndulo o conjugado de ambos ojos, poniendo atención a la aparición de incoordinación o de fatiga muscular. En la mirada lateral extrema pueden aparecer unas pequeñas sacudidas de nistagmos, que se agotan rápidamente. Este fenómeno es normal.
En condiciones normales el párpado superior cubre el iris, y en los movimientos de arriba hacia abajo no se debe observar la esclerótica supracorneal.
El movimiento coordinado de los ojos se realiza por la acción conjunta de seis músculos: recto superior, recto inferior, recto externo, recto interno, oblicuo mayor y oblicuo menor. El VI par inerva al recto externo; el IV par al oblicuo mayor; y todos los demás músculos extrínsecos están inervados por el VI par o motor ocular común. Este nervio inerva además al elevador del párpado superior y, como ya se ha dicho, otorga la inervación parasimpática a la pupila.
Par V o nervio trigémino. El V par craneal es un nervio motor y sensitivo. Inerva a los músculos masticadores, y otorga la sensibilidad a los dos tercios anteriores de la lengua y a la cara. Para estudiar la motilidad de los músculos masticadores, se le solicita al paciente que cierre con fuerza la boca y se palpan los músculos temporales y los maseteros.
La parte sensitiva se evalúa en el territorio de sus tres ramas: oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior. Con una torunda de algodón y con un alfiler se va evaluando la sensibilidad al tacto y al dolor, realizando también una evaluación comparativa entre las dos hemicaras.
Reflejo cornearno. Se obtienen estimulando con una torunda de algodón la córnea del paciente. Se debe obtener la oclusión de la hendidura palpebral. Este reflejo se vehiculiza por los pares V y VII, a través del orbicular de los párpados (figura 13-23).
Reflejo maseterino. Con la boca entreabierta se percute el índice del observador colocado f sobre el mentón del paciente. Se debe observar la oclusión de la boca. Este reflejo es trigémino-trigeminal.
Par VII o nervio facial. Este nervio motor inerva a los músculos faciales, y además proporciona la inervación gustativa a los dos tercios anteriores de la lengua por medio de una de sus ramas, la cuerda del tímpano
El examen de la motilidad se realiza observando la contracción y simetría del músculo occipitofrontal, cerrando los ojos e intentando abrirlos, mostrando los dientes, sonriendo, inflando las mejillas. El explorador debe buscar asimetrías y debilidad muscular.
Habitualmente no se explora la parte sensorial, que sólo se lleva a cabo en determinadas situaciones.
Par VIII o nervio auditivo. El nervio auditivo tiene dos ramas: la rama coclear o auditiva, y la rama vestibular en relación con el equilibrio.
Rama coclear. En forma grosera se investiga con el tic-tac del reloj o con el ruido de las uñas o el frotar de los dedos del explorador. Se lleva a cabo primero en un oído y luego en el otro. En caso de ciertas anomalías se le indicará al paciente la realización de una audiometría.
Prueba de lateralización o prueba de Weber. Se coloca un diapasón en vibración en el medio de la frente o en la sutura interparietal, y se le pregunta al paciente dónde siente las vibraciones. En condiciones normales las vibraciones no se deben lateralizar; se las debe sentir en el medio o en ambas orejas.
Prueba de la comparación entre la vía aérea y la vía ósea o prueba de Rinne. Se coloca el diapasón en vibración sobre la apófisis mastoides y, cuando el paciente lo ha dejado de percibir, se lo coloca rápidamente cerca de la oreja. En condiciones normales la vía aérea conduce durante más tiempo que la vía ósea. El paciente deberá oír la vibración en la oreja luego de haberla dejado de escuchar en la mastoides.
Rama vestibular. Para explorar la rama vestibular se evalúa la presencia de nistagmo, espontáneo y provocado, la prueba de Romberg, y las pruebas de coordinación estática (pruebas de Rademaker) y dinámica (dedo-nariz) y la marcha. En esta sección se describirá sólo el nistagmo. Las demás pruebas se describen en otras secciones.
El nistagmo es un movimiento oscilante, tembloroso, rítmico, bilateral y simétrico que se puede presentar en la mirada lateral extrema de los ojos. Tiene dos fases de movimiento, una rápida y otra lenta, y de ellas es la fase rápida la que le otorga la dirección; por ejemplo, si la fase rápida es a la derecha, el nistagmo será un nistagmo a la derecha. El nistagmo se puede observar en la mirada extrema vertical o en la mirada extrema horizontal. Este movimiento rítmico puede presentarse en un individuo normal, pero en este caso es de muy pronta extinción.
El nistagmo puede ser inducido con movimientos rotatorios o por métodos calóricos o galvánicos: Aparece cuando se estimula un laberinto, con la fase rápida dirigida hacia el laberinto irritado.
Para estudiarlo con el movimiento rotatorio se coloca al paciente en una silla que posea un movimiento giratorio, se la hace girar y se la detiene bruscamente. En el sujeto normal se puede observar un nistagmo con su fase rápida dirigida en sentido inverso al sentido de rotación, que debe agotarse a los 40 segundos. La falta de aparición del nistagmo es anormal.
Para obtener el nistagmo por métodos calóricos se introduce agua a 44°C en el conducto auditivo externo. En condiciones normales se debe observar un nistagmo con su fase rápida hacia el oído estimulado. Con agua fría (28°C) el nistagmo se dirige hacia el lado no estimulado.
La prueba galvánica se realiza estimulando las apófisis mastoides con corriente galvánica, de 2 a 5 miliamperios. Normalmente aparece un nistagmo dirigido hacia el polo negativo.
El nistagmo anormal es un trastorno de la postura ocular. Se produce por enfermedad del laberinto, del cerebelo, por toxicidad por drogas, o por irritabilidad de la columna cervical debida a osteoartritis. Cuando ambas fases del nistagmo son iguales se denomina nistagmo pendular. Existe además nistagmo rotatorio.
Pares IX y X (glosofaríngeo y vago). El IX par craneal (glosofaríngeo) es un nervio sensitivo y motor. Lleva la sensibilidad y el sentido gustativo de la parte posterior de la lengua y la sensibilidad de la orofaringe. Además, proporciona la motilidad a los músculos de la orofaringe.
Se le debe solicitar al paciente que diga "A" y observar cómo se eleva el paladar blando, en un movimiento simétrico; se evaluará también el sentido del gusto de la parte posterior de la lengua. Con un toque suave a nivel de la orofaringe se debe producir el reflejo nauseoso. La exploración de este par craneal incluye la evaluación de las características de la voz.
El X par o nervio vago inerva la faringe y la laringe, y lleva la inervación parasimpática a los pulmones, el corazón y el tubo digestivo.
Par XI o espinal. El nervio espinal es un nervio motor. Rige la motilidad de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. Su exploración incluye la evaluación del estado trófico de ambos músculos y la presencia o ausencia de fasciculaciones a ese nivel. Se debe solicitar al paciente que eleve los hombros y los lleve hacia adelante para explorar el músculo trapecio. Para la exploración del músculo esternocleidomastoideo se le solicita al paciente que haga movimientos de rotación del cuello en contra de una resistencia (figura 13-24).
Par XII o hipogloso. El nervio hipogloso da la inervación a los músculos de la lengua. Se le solicita al paciente que lleve la lengua hacia delante, hacia arriba y hacia los lados. Además, se le pide que con la punta de la lengua empuje los carrillos y se evalúa así la fuerza de los músculos de la lengua; también se debe observar la presencia o ausencia de fasciculaciones.
ESTUDIO DE LA PALABRA Y EL LENGUAJE
El estudio de la palabra y del lenguaje se describen en la sección: "Estudios de la función intelectual", en el capítulo correspondiente.
