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por Alberto J. Muniagurria

La medicina es una profesión humanitaria, de servicio, que existe para utilidad del prójimo. Como lo define Walsh McDermott...es una profesión erudita, profundamente enraizada en cierto número de ciencias, y con la obligación de aplicarlas para beneficio del hombre".

La práctica de la medicina, a través de la semiología clínica, es a la vez ciencia y arte. Es ciencia y es arte porque se basa en principios demostrados científicamente y desarrolla una serie de avances ordenados a través de un método para elaborar conocimientos que le permiten reconocer, definir, corregir e intervenir para mantener el estado de salud de los individuos.

El médico debe poseer, por una parte, sólidos y amplios conocimientos que constituyan el fundamento de su capacidad médica, y por otra, tener juicio, tacto, prudencia, compasión(1) e interés en el cuidado de sus pacientes.

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El contacto con el paciente se desarrolla a través de una relación, que debe establecerse considerando al mismo, no como un caso o una enfermedad, sino como un ser humano, con toda su complejidad, cargado de emociones, a veces angustias y ansiedades, deseoso de ser escuchado y comprendido, y al mismo tiempo lleno de esperanzas.

Los pacientes que concurren a la consulta son individuos cuyos problemas son mucho más trascendentes que los motivos o quejas verbalizados. La mayoría se acerca al médico con un grado de temor, a veces tratando de convencerse a si mismos de que no existe enfermedad, o elaborando mecanismos de defensa, en forma inconsciente para distraer la atención de los problemas reales que pondrían en riesgo su vida. En ocasiones se utiliza la enfermedad para atraer atención o para salir de situaciones que generan angustia. Algunos pacientes incluso simulan enfermedades. Es por ello que el médico debe interiorizarse en el ser humano, donde, desde la salud se puede producir la enfermedad, en su ambiente familiar y en su medio social. O sea en su singularidad, particularidad y generalidad.

Signos, síntomas (datos) y los síndromes

Ya sea en estado de salud como en las enfermedades hay datos que aporta el paciente, y que clásicamente son conocidos como síntomas (sensación subjetiva, percibida por la persona) y/o signos (manifestación objetiva detectada por la misma persona o el agente sanitario). Son una manera explícita de poner en evidencia tanto la salud como la presencia de una anormalidad.

El color de la piel, o de la orina, la sensación de bienestar, o la frecuencia respiratoria pueden servir como ejemplo de síntomas y signos, los cuales con frecuencia se superponen siendo síntomas y signos a la vez (fiebre).

Estas manifestaciones o expresiones de mecanismos fisiológicos o fisiopatológicos ofrecen la información necesaria para construir el conocimiento, por parte del médico, del estado físico del paciente que consulta. O sea establecer un diagnóstico.

Con frecuencia en medicina estas manifestaciones de síntomas y signos pueden agruparse en un "conjunto o constelación" de ellos o también denominados síndromes, que responde a distintos orígenes o causas (etiologías), así como diferentes mecanismos fisiopatológicos.

Valga como ejemplo el síndrome neumónico (tos, expectoración, dolor en puntada de costado, disnea y fiebre, crackles inspiratorios, etc. etc.) que puede responder a diferentes formas bacterianas, virológicas o parasitarias y las cuales desarrollan, con su presencia, distintos mecanismos inflamatorios. Otro ejemplo clásico de síndrome es la insuficiencia cardiaca (Disnea, tos nocturna, expectoración en lavado de carne, edemas periféricos, reflujo hepato- yugular, variaciones del gasto cardíaco por ecocardiograma) que puede ser debido a alteraciones miocárdicas, endocardio-valvulares, de flujo circulante, resistencia periférica etc. etc.

El reconocimiento de los síndromes, es detectado por el interrogatorio, por el examen físico o por estudios complementarios (el laboratorio, los diagnósticos por imágenes o los procedimientos especiales). Los síndromes exponen variados mecanismos fisiopatológicos y etiologías; y su reconocimiento permite orientar el orden metodológico del estudio de los pacientes. (Método clínico).

Esta manera de construcción de la información, que parte de escuchar los síntomas, de observar y contactar con los signos, y el reconocer a los síndromes a llevado a clasificar los diagnósticos de acuerdo al nivel alcanzado en el conocimiento de los mecanismos puestos en juego, en fisiopatológicos, sindrómicos y finalmente cuando puede ser definido en su causa, etiológicos.

Historia clínica

Se conoce como Historia Clínica el registro de la información obtenida, en la entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados obtenidos tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales.

Se inicia la historia clínica con el interrogatorio o anamnesis, que constituye una de las habilidades más importantes de que dispone el médico, y con gran frecuencia puede aportar el dato que define el cuadro clínico.

Durante el curso del mismo se originan y aceptan o rechazan diferentes hipótesis diagnósticas, que luego serán confirmadas o descartadas en el estudio del paciente. Este estudio del paciente va a depender en gran medida de la información obtenida en el interrogatorio.

El interrogatorio debe ser abarcativo, incluyendo todos los hechos, significativos médicos, de la vida. Si el interrogatorio es tomado en forma cronológica, los episodios recientes deben ser jerarquizados y recibir la máxima atención. Si se utiliza el sistema de orientación de la historia clínica por problemas, aquellos problemas que son dominantes deben ser considerados primero.

Es de extrema importancia saber escuchar, permitiéndose intervenir cuando se puede incorporar claridad a lo narrado por el paciente. La expresión facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud, van dando claves para orientar el diagnóstico y para detectar el sentido y la importancia de los síntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la enfermedad, sino también sobre el enfermo.

El médico aprende, a través de la experiencia, a conocer las dificultades que se presentan al hacer un buen interrogatorio y es aquí donde el conocimiento, la práctica, y la habilidad del profesional se manifiestan con más claridad. De hecho el interrogatorio, parte inicial de la entrevista médica, y apertura de la historia clínica, constituye el medio fundamental para comenzar y ampliar la relación con el paciente, ganar la confianza y obtener la colaboración del mismo.

El examen físico se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un orden metodológico y debe ser ejecutado en forma completa.

En la práctica, la inspección se inicia e irá aportando datos, desde el inicio de la consulta.

Los hallazgos normales o anormales encontrados constituyen los signos, o hechos objetivos, marcadores de salud o enfermedad, que pueden o no confirmar la sospecha abierta por la anamnesis. En ocasiones, el signo hallado es la única manifestación de enfermedad, valga como ejemplo un nódulo de mama.

El examen físico se entiende pedagógicamente como una habilidad, pero no se encuadra solo en ello, pues forma parte de una línea de conocimiento, el cual puede variar de paciente a paciente. El auscultar un soplo es una habilidad, pero la adecuación al caso del paciente en cuestión, tipo de consulta, de rutina u en emergencia, con motivo de consulta definido o "no claro", exige una adaptación a la circunstancia que supera los límites de las habilidades.

Los hallazgos o signos, normales como los anormales, del examen físico deben ser anotados o registrados con regularidad. Estos pueden cambiar o desaparecer, lo cual hace importante repetirlo periódicamente tantas veces como sea necesario.

En el transcurrir de los años el aumento en el número, disponibilidad y precisión de los exámenes complementarios de laboratorio han llevado a confiar, y a apoyarse, en ellos, para la solución y definición de los problemas clínicos.

Estos estudios son, por supuesto, importantes, y en particular constituyen la base de los programas de detección para el diagnóstico precoz de diversas enfermedades. La mayoría de estas pruebas no son perfectos, y pueden en ocasiones enfermar a un sano o no detectar una patología. Por lo tanto es de suma importancia en la evaluación de los resultados obtenidos, tomar en consideración las limitaciones de dichos estudios. Recordar que son impersonales, tienen la posibilidad de errores técnicos, y de interpretación, lo cual sin duda exige el trabajar con un servicio de calidad controlada.

En la evaluación de los resultados es imprescindible considerar la sensibilidad, especificidad y prevalencia de los estudios para las distintas patologías.

Sensibilidad es la probabilidad de que la enfermedad exista cuando el resultado es positivo. La especificidad es la probabilidad de que el resultado sea negativo cuando la enfermedad no existe. (ver recuadro). La prevalencia es la relación entre todos los pacientes con la enfermedad y los evaluados con el estudio, lo cual agrega un factor epidemiológico.

La utilización masiva de análisis no exime al médico de su responsabilidad para interrogar y examinar al paciente y reconocerlo y observarlo como un todo.

El costo de los estudios y el beneficio que aportan los resultados debe ser tenido en cuenta.

La medicina basada en la evidencia a aportado en ese sentido su cuota de utilidad en estos reconocimientos.

El estudio clasificado como (a) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan ese resultado es derivado de estudios de nivel 1, los cuales cubren todos los criterios de evidencias para ese tipo de estudio.

El clasificado con (b) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan ese resultado es derivado de estudios de nivel 2, los cuales cubren uno de los criterios de evidencias para este tipo de estudio.

Los clasificados como (c) son los que la preponderancia de los datos que apoyan ese resultado es derivado de estudios de 3er nivel los cuales no tienen criterios de evidencia para este tipo de estudio o se basan en la opinión de expertos apoyados en su experiencia, o en consensos de opinión.

Un motivo de consulta o un hallazgo en el examen físico orientará en cuanto a los estudios a solicitar. En el caso de un resultado anormal en un paciente que no plantea ningún síntoma y sin signos en la revisación, debe ser repetido, el estudio, para excluir un error. De repetirse el resultado anormal, el juicio clínico indicará la conducta a seguir.

Los estudios por imágenes, con rayos, ecos, isótopos radioactivos, magnetismo, endoscopías como la radiología convencional, centellografía, ecografía, Tomografía Axial Computada, Resonancia Magnética Nuclear, Doppler, PET Scanner, Tomografía Axial por múltiples cortes (Multislice), endoscopias virtuales, laparoscopias diagnósticas etc., etc., contribuyen al estudio del paciente y aportan importante información para establecer diagnóstico, definir la anatomía de la lesión, así como seguir la evolución. Se debe recalcar que en estos estudios se debe aplicar las mismas reservas que para el laboratorio clínico. La sensibilidad, especificidad, prevalencia así como el costo del procedimiento debe ser evaluado en relación con la información que aportan. Se debe también considerar los cambios en la conducta a seguir, que aporta el efectuar el estudio, así como tener muy claro la razón de hacerlo.

Método clínico

El método clínico es el proceso o secuencia ordenada de acciones u orden establecido que ejecuta el médico para organizar y elaborar la información obtenida en el examen del paciente, (establecer el conocimiento de la situación clínica o en lo posible establecer un diagnóstico). Esta línea de trabajo se ejecuta desde el comienzo de la era científica.

Es el método científico aplicado a la práctica clínica, u orden recorrido para estudiar y comprender el proceso de salud y de enfermedad de un sujeto en toda su integridad social, biológica y psicológica.

Al describir los pasos del mismo, se debe imaginar una acción en movimiento donde "todo" se liga y cada parte del mismo se concatena con la otra, no pudiendo existir en forma individual.

Como se dijo al aplicar el método clínico se está elaborando y construyendo el conocimiento médico.

En cuanto al conocimiento interesa destacar los tipos siguientes:

  • Conocimiento popular: es el conocimiento cotidiano que se transmite de persona a persona a través de la palabra.
  • Conocimiento pseudocientífico: es un conocimiento sistematizado, social y metódico, que no es el conocimiento científico propio de la medicina, sino un saber con características rudimentarias desde la mirada de la ciencia.
  • El conocimiento científico propio de la medicina parte de paradigmas demostrados fehacientemente y con esos saberes utiliza una forma de razonar los problemas médicos planteados para lo cual aplica un orden o método, llamado el método clínico. Este se ha ido sistematizando a través del tiempo como una secuencia orden – método para abordar la problemática de salud y de enfermedad de los individuos.

El método clínico puede ser analizado, desde:

1) El objetivo:

El objetivo de estudiar y entender el proceso de salud y/o enfermedad de un paciente, inmerso en un problema que lo lleva a la consulta, implica establecer un diagnóstico (conocer), un pronóstico (adelantarse en el tiempo interpretando lo que pueda ocurrir) y ofrecer recomendaciones de tratamiento para resolver la situación y evitar las consecuencias.

Diagnosticar es reconocer y es una actividad cognoscitiva del médico, que se inicia tan pronto como se encuentra con el paciente. A partir del encuentro mismo, comienza con una secuencia de conjeturar una hipótesis diagnóstica o diagnóstico presuntivo que permita explicar teóricamente la problemática planteada. Sucesivamente deberá trabajar para confirmar esa propuesta mediante recursos exploratorios, sustituir la hipótesis por otras y si la confirmación no se produce, proseguir hasta que el conocimiento de la situación permita corresponder a ese diagnóstico presuntivo de manera satisfactoria, con todos los datos obtenidos en la consulta.

La información obtenida va generando un número de hipótesis, las cuales son trabajadas, controladas y validadas a través de un orden y en condiciones determinadas.

Se produce un proceso espiralado de construcción de saberes, un ir y venir desde la teoría* a los hechos* y de los hechos a la teoría, que resultará en la confirmación o descarte del diagnóstico planteado (contrastación).

El diagnóstico debe ser abarcativo o integral. Lo orgánico-biológico es solo una parte de la integridad de la persona, a lo cual se debe agregar lo social.

Aplicar el modelo médico integral (holístico) es tener en cuenta los espacios del sujeto no solo en lo biológico, sino también en lo psicológico y social. Es decir, al sujeto desde su percepción (cómo se piensa y se siente a si mismo), dentro de su familia y la sociedad.

Por lo tanto, cada exploración médica tiene figura y contenidos propios que le otorgan una singularidad. Esto está claramente esbozado en la metáfora "no hay enfermedades sino enfermos".

  • Hipotesis: son las posibilidades o bases de conocimiento existentes de salud y de enfermedad
  • Teoria: es la hipótesis "probada".
  • Hechos: es el problema que sucede.

Asimismo la observación desarrollada por el médico es permanente durante la consulta, "todo el tiempo", en la búsqueda de síntomas y signos claves (semiología), a lo cual se debe agregar la respuesta del paciente a ellos, y que en conjunto forman parte del diagnóstico a construir.

Al definir un diagnóstico el médico está en condiciones, a través de su capacitación sumado a sus experiencias, de establecer las pautas evolutivas del cuadro: pronosticar y corregir. La tarea diagnóstica cumple los dos requisitos que la etimología del término "diagnóstico" lleva consigo: conocer distinguiendo (diá como "entre") y conocer penetrando (diá como "a través de").

Las condiciones de realización:

Las condiciones de realización son los contextos en los cuales se ejecuta la actividad o práctica médica.

El contexto de la entrevista médico-paciente se da en la instancia de la consulta médica. Esto habitualmente se desarrolla en un consultorio, pero puede producirse en el hospital durante una internación, en el hogar o en la visita domiciliaria, en un aula o espacio comunitario, centro periférico de salud, geriátrico, etc. En estos escenarios mencionados es el lugar dónde se aplica el método clínico.

Cuando se inicia una consulta médica se establece una relación de comunicación entre el médico y el paciente, conocida como relación médico-paciente.

Cada encuentro con cada paciente es un momento de singularidad. En este tiempo, el médico es un observador-escucha del lenguaje verbal y paraverbal del paciente. Ambos, médico y paciente, buscan una meta y se produce un intercambio a través de este vínculo en pos de lograr decisiones que llevarán a la búsqueda de solucionar los problemas que aquejan al que consulta.

La consulta médica puede ser abordada desde múltiples perspectivas.

Lo relacional, en cuanto al encuentro de dos individuos, sujeto médico y sujeto paciente; lo intercultural, por las pertenencias socioculturales del médico y el paciente; lo comunicacional, que implica la interacción entre emisor y receptor a través de mensajes; lo emocional es un aspecto que ínterjuega con lo psicológico y lo social y lo ético.

Un paciente contextuado es el individuo inserto en un espacio socio-político-cultural, dónde juegan las características generales y particulares del medio: biológicas, económicas, sociales, y culturales, más las características socio-económicas y genético-biológicas singulares propias de si mismo.

Esta dimensión de contexto participa y opera sobre las posibilidades de seleccionar, utilizar y aplicar las técnicas y la concreción de las recomendaciones ya sea por recursos de los servicios de salud o por el accionar del sujeto por sí mismo.

Acciones o procedimientos:

Es la operatoria de este proceso de obtención de información a través de metodologías y técnicas seleccionadas (habilidades).

A través de su aplicación se recogen datos subjetivos y objetivos.

El instrumento utilizado para el relevamiento y registro de los datos es lo conocido como la historia clínica y que incluye el interrogatorio, el examen físico y la evaluación de los estudios complementarios.

En síntesis, el método clínico es un orden de trabajo elaborado por el profesional médico dentro de la instancia de la consulta médica, a través del desarrollo de una relación médico-paciente, con una herramienta de registro, la historia clínica, con el objetivo de llegar a un diagnóstico integral del proceso de salud-enfermedad de un individuo contextuado.

El médico con capacidad de instrumentar el método clínico es el que está más cerca de la médula de la profesión. Desde Hipócrates no se describe otro espacio para el médico que tenga tanta dimensión y protagonismo.

Nadie mejor que José Emilio Burucúa lo supo expresar:... "Yo diría que si se tratara de hallar cuales son los conocimientos que han quedado fieles a la filosofía de su necesidad existencial y conservan todavía el indiscutible derecho de ser contemplados en todos los planes de enseñanza, y aún diría más, se han vuelto cada vez más necesarios para poder entender los padecimientos orgánicos o funcionales que aquejan a los pacientes, así como para arbitrar los recursos que hagan posible su reconocimiento, solo la anatomía patológica y la semiología son las únicas que cumplen con esos requerimientos y condiciones..."

La ética

La medicina y su herramienta académica, la Semiología Clínica en su calidad de ciencia y arte debe, por una parte, generar conocimientos y trasmitirlos a los integrantes de la comunidad médica, y por otra, utilizar esos conocimientos para defender principios éticos de conducta profesional, o profesionalismo. Apoyar el desarrollo de conductas con un alto sentido ético y moral en cada uno de los individuos involucrados en el cuidado y la recuperación de la salud.

El médico debe considerar los temas éticos en todos los planteos de razonamiento clínico, que involucran el diagnóstico, la terapéutica, la calidad de vida del paciente, sus posibilidades de curación, así como la consideración de sus intereses, manejo de la información a trasmitir a el paciente y familiares. Debe ser muy cuidadoso en el respeto por los límites de corrección y comportamiento en su contacto con el paciente, sabiendo defender las distancias que la dignidad médica le impone. Cuidadoso también en el manejo de la información privada que se le suministra.

El concepto de beneficencia el cual define que lo primero que interesa es la salud del paciente, su derecho de autonomía, o sea de poder tomar decisiones que influyen sobre su salud, así como de confianza base de la relación médico-paciente, deben ser seguidos y respetados.

El hecho de poseer conocimientos, forzosamente limitados, y de tomar decisiones que afectan al prójimo no debe hacer caer al médico en la soberbia o dejarlo llevar por el sentido de la omnipotencia, que está muy lejos de poseer.

Recordar las palabras que dirigió a su hijo médico el doctor David Staffieri, al referirse al tipo de médico que deseaba que fuera, y lo definió como "...un poco artista, un poco un santo, un poco un sabio..., no se si llegarás a la meta, pero más me preocuparía que no te aliente el ferviente deseo de alcanzarla".

La síntesis de la idea es que el profesional médico se debe imbuir de una actitud de búsqueda permanente con la compasión(1) por el paciente, que confía su salud en sus conocimientos.

(1) compasión: Sentimiento o emoción que se produce al ver padecer a alguien y que impulsa a aliviar remediar o evitar su dolor o sufrimiento. Diccionario Manual de la Lengua Española Vox. © 2007 Larousse Editorial, S.L.

Extracto de la película "La ciudadela" basada en el novela de A. J. Cronin