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por Alberto J. Muniagurria

Se conoce como Historia Clínica al registro de la información obtenida, en la entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales. En ella se recoge la información necesaria para la atención, en forma completa, de los pacientes. Durante una internación significa, el registro de la información obtenida en la entrevista y se incluyen las indicaciones médicas, la evolución diaria, las notas de enfermería y la Epicrisis o nota final.

El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. O sea es al registrarlo
que construimos un documento con validez legal (o sea ante la justicia). Si no se registra es un historia clínica no documentada (sin validez legal, solo testimonial)

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por Alberto J. Muniagurria

La medicina es una profesión humanitaria, de servicio, que existe para utilidad del prójimo. Como lo define Walsh McDermott...es una profesión erudita, profundamente enraizada en cierto número de ciencias, y con la obligación de aplicarlas para beneficio del hombre".

La práctica de la medicina, a través de la semiología clínica, es a la vez ciencia y arte. Es ciencia y es arte porque se basa en principios demostrados científicamente y desarrolla una serie de avances ordenados a través de un método para elaborar conocimientos que le permiten reconocer, definir, corregir e intervenir para mantener el estado de salud de los individuos.

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La relación de ayuda en medicina se configura según estilos diversos según dos elementos principales: la disposición del médico y el uso del poder del mismo.

Según la disposición del médico (ayudante), la relación de ayuda puede ser centrada en el problema clínico o centrada en la persona del paciente (ayudado). En el primer caso, el ayudante se identifica sobre todo con el problema o la situación presentada por el sujeto, sin tener en cuenta los aspectos subjetivos con los que el problema es vivido por éste. Por ejemplo, si el ayudado comunica un problema moral que le angustia, el ayudante se centra en éste, dejando de lado las resonancias emotivas que tal problema puede suscitar en la persona ayudada.

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La redacción del motivo de consulta y la enfermedad actual en una historia clínica es una parte escencial de la práctica médica, la confección de la misma puede marcar la diferencia entre un buen diagnóstico o uno incierto, por lo que es necesario comprender y entender su elaboración desde el pregrado.

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Introducción

Lo que nos proponemos en este capítulo es proporcionar una descripción general de distintos modos de funcionamiento psíquico los cuales darán lugar a diferentes personalidades. Estas se desplegarán en la entrevista, cada una con rasgos característicos.

La intención no es mostrar la psicopatología, sino transmitir diferentes tipos de modalidades que se podrían presentar en la consulta habitual.

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Dr. Alberto J Muniagurria
Dra. Mónica Espinoza

La Consulta o Entrevista Medica es el acto fundamental de la actividad profesional del medico. Esta se desarrolla en un espacio conocido como consultorio, en la actividad ambulatoria, pero se puede desenvolver en una habitación de un  Sanatorio u Hospital, en casos de pacientes internados, o en el domicilio, cuando se entabla la consulta en ese espacio. 

Es en esta entrevista donde se construye el conocimiento de la historia de salud y enfermedad del paciente, y donde se registra la Historia Clínica. Es donde se desarrolla la relación del médico con el paciente y se sigue el orden del método clínico, o sea,  donde se obtienen los datos subjetivos y objetivos, tanto clínicos como de métodos complementarios, y se elabora la Lista de Problemas.

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