Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Ronald Estrada Seminario

Se denomina hemorragia digestiva a la pérdida de sangre proveniente del tracto gastrointestinal y se manifiesta de cinco formas diferentes:

La hematemesis es un vomito hemorrágico fresco y rojo, brillante cuando es agudo y en borra de café cuando la perdida es lenta y en pequeñas cantidades.

La melena es una deposición negra alquitranada y de olor muy desagradable. Sus características son producto de la degradación de la sangre a través del paso por el tubo digestivo y no debe confundirse con heces oscuras producto de la ingesta de pigmentos exógenos como el hierro o bismuto.

La hematoquecia es la eliminación de sangre por el recto de color rojo brillante o rojo oscuro en forma de sangre pura, sangre entremezclada con heces, coágulos de sangre o diarrea hemorrágica.

La hemorragia digestiva puede ser oculta y se evidencia solo a través de exámenes especiales sobre las heces (test de Bencidina).

Finalmente, los pacientes pueden no tener signos objetivos de hemorragia digestiva y si síntomas de pérdida de sangre como mareos, sincope, disnea, angina o incluso shock

En el manejo de los pacientes con hemorragia digestiva lo primera que debe evaluarse rápidamente es el estado hemodinámico del paciente y compensarlo solamente después determinar el origen de la hemorragia, detenerla y prevenir un nuevo episodio.

De acuerdo a como se manifiesta la hemorragia digestiva podemos predecir el sitio aproximado de la hemorragia. La hematemesis indica un origen digestivo alto por encima del ligamento de Treitz. La melena indica que la sangre ha permanecido en el tracto gastrointestinal por más de 14 horas y es el resultado de la degradación de la hemoglobina por parte de bacterias en el colon. Cuanto más lejos este del recto el sitio hemorrágico más probable es que pueda producirse melena, por eso casi siempre se relaciona con etiologías del tracto gástrico intestinal alto. Las lesiones del colon que producen melena son raras y casi siempre se ubican en el colon proximal, dependiendo de los movimientos peristálticos colónicos, un tránsito lento favorece la presencia de melena.

La hematoquecia indica una hemorragia digestiva baja y solamente corresponde a una hemorragia digestiva alta cuando el sangrado es muy importante y rápido por lo cual la sangre no alcanza a ser degradada en su paso por el intestino; con inestabilidad hemodinámica concurrente.

Las lesiones hemorrágicas del intestino delgado pueden manifestarse como melena, si el transito es lento o como hematoquecia.

Las lesiones colónicas se manifiestan con sangre oculta o con hematoquecia.

Fisiopatología

Diversos procesos patológicos pueden producir una lesión sangrienta.

La hemorragia por esofagitis no es frecuente y va del 0 al 8 % y su presencia sugiere una ulcera esofágica. La anemia y sangre oculta es materia fecal son hallazgos muy comunes en caso de esofagitis y hernias hiatales.

Los desgarros de Mallory-Weiss constituyen el 5% de los casos de hemorragia digestiva alta y son precedidos por vomito, arcadas ò tos sobre todo en pacientes alcohólicos. La hemorragia cede en forma espontánea en el 80-90%.

La hipertensión portal puede provocar hemorragia digestiva a través de varices esofágicos o gástricas y por las gastropatías o enterocolopatia.

La ulcera péptica es la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta aguda en aproximadamente el 50%. siendo más común el sangrado por ulcera duodenal que por ulcera gástrica. Los mecanismos patogénicos primarios de estas ulceras son: el ácido, Helicobacter pylori y la ingestión de AINE.

La mayoría de las ulceras dejan de sangrar en forma espontánea y en menor porcentaje son hemorragias severas o recurrentes en cuyas pacientes la tasa de mortalidad está aumentando. Los aspectos clínicos que influyen en el aumento de la mortalidad son la inestabilidad hemodinámica, la edad avanzada (más de 60 años) y la presencia de enfermedades concurrentes.

Es importante aclarar que la gastritis es un diagnostico histológico que indica inflamación de la mucosa gástrica. No hay ninguna evidencia de que la gastritis histológica provoque una hemorragia digestiva alta. El termino gastritis hemorrágica y erosiva se refiere a lesiones visualizadas endoscópicamente (hemorragias y erosiones subepiteliales) que pueden causar una hemorragia. Dada que no exista asociación definitiva entre las anormalidades macroscópicas y la gastritis histopatologica; las primeras no deben ser rotuladas como gastritis sino descriptas como hemorragias y erosiones subepiteliales.

En 18 estudios endoscópicos de hemorragia digestiva alta (8000 pacientes) la gastritis fue considerada la causa en solo el 16%.

Las neoplasias del Tracto GI producen hemorragia oculta crónica y no son causa común de hemorragia digestiva alta.

Las anomalías vasculares son mucho más comunes como causa de hemorragia digestiva baja.

Las angiodisplasias son más frecuentes en los gerontes y se encuentran más a menudo en el colon (ciego y colon ascendente) y raramente en intestino delgado y estómago.

Es probable que las hemorroides sean la causa más común de hemorragia digestiva baja; las fisuras anales producen más malestar que hemorragia; excluyendo estas dos causas, las etiologías más comunes de hemorragia digestiva baja en los adultos son los divertículos, anomalías vasculares, los canceres o pólipos y la colitis infecciosa, por enfermedad inflamatoria isquémica o inducida por radiación.

Al producirse la hemorragia disminuye el volumen sanguíneo con reducción del retorno venoso y del volumen sistólico con consiguiente aumento de la actividad simpática (taquicardia).

En primera instancia se produce hipotensión diastólica cuando la perdida es del 20- 25% y luego hay hipotensión sistólica cuando se supera el 25%.

La disminución del volumen sistólico reduce la perfusión de los diferentes órganos y sistemas. En la piel se produce frialdad y cianosis periférica. En el riñón se produce en una primera etapa oliguria por disminución de la presión de filtración glomerular, que de mantenerse llega a la necrosis tubular con insuficiencia renal aguda. En el aparato respiratorio aparece la taquipnea respiratoria precedida por una acidosis metabólica por hipoxia y aumento de la producción de lactato y piruvato.

En el SNC hay agitación, confusión, mareos, vértigos, visión borrosa y obnubilación pudiendo llegar al sincope.

Síntomas y signos

En una hemorragia digestiva hay que evaluar rápidamente el estado hemodinámico del paciente.

Se registran los signos vitales, se inspecciona la piel y las mucosas en busca de palidez ò signos de shock. Una pérdida de menos de 500 ml. raramente se asocia a síntomas de hipovolemia e hipoperfusión. Inicialmente el único hallazgo físico puede ser la hipotensión postural; es decir que en decúbito dorsal la TA se mantiene, pero cae más de 15 a 20 mm hg. cuando el paciente se sienta (Tilt Test). Lo que está indicando una perdida mayor a 1000 cc

El examen físico general debe incluir el estudio de la piel, observando el color y la temperatura; el de las mucosas es busca de telangiectasias, y la investigación de signos de hepatopatía crónica como hipertrofia parotídea, ginecomastia, ascitis, edema, telangiectasias, atrofia testicular, retracción de Dupuytren y perdida del vello corporal. La existencia de enfermedad articular puede sugerir la ingesta de antiinflamatorios.

La auscultación del abdomen puede mostrar ruidos hidroaéreos aumentados en una hemorragia activa, debido a la acción irritante de la sangre sobre la mucosa intestinal

El tacto renal es un examen fundamental que no debe omitirse ya que define la presencia de sangre, así como el diagnostico de lesiones bajas (tumores, hemorroides).

Metodología de estudio

  1. Historia Clínica incluyendo tacto rectal.
  2. Laboratorios: Análisis de rutina:
    1. Hematocrito. Si un paciente sangra lentamente y en forma crónica puede perder muchos litros de sangre antes de que los depósitos de hierro de la medula ósea se deplecionen y el hematócrito comience a caer.
      En ese momento, un frotis de sangre periférica revela los eritrocitos microcíticos hipocrómicos, y el volumen corpuscular medio (VCM) de los eritrocitos es bajo, en asociación con un elevado rango de distribución del tamaño de los eritrocitos. Si la pérdida de sangre es aguda, el hematócrito refleja la magnitud de la perdida después de un periodo de algunas horas o días y el VCM es normal. El hematocrito no cae inmediatamente en caso de hemorragia, por las reducciones proporcionales de los volúmenes plasmático y eritrocitario (es decir que la gente sangra sangre entera). De ahí que durante este lapso no deba subestimarse la severidad de una hemorragia por el hecho de que el hematócrito este normal o disminuido solo mínimamente. A medida que ingresa liquido extravascular en el espacio vascular para reestablecer el volumen el hematocrito cae.
      Este proceso que comienza después del inicio de la hemorragia no se completa hasta 24 a 72 horas después, en este momento el volumen plasmático es mayor que lo normal y el hematocrito está en su punto más bajo. Esta secuencia se modifica por anormalidades preexistentes del volumen vascular o por la administración de líquido y sangre. Por lo tanto, y si bien los hematocritos seriados son útiles para el seguimiento del curso de un paciente no pueden reemplazar a la evaluación hemodinámica en la determinación de la severidad y la rapidez del episodio hemorrágico. Dado que el hematocrito continúa disminuyendo una vez que la hemorragia se detiene el problema puede ser diagnosticado erróneamente como hemorragia persistente. Si los síntomas de hemorragia ceden y el estado hemodinámico del paciente se estabiliza, un hematocrito en disminución no debe ser interpretado como indicación definitiva de hemorragia recurrente.
    2. Tiempo Protrombina y Estudio de Coagulación
  3. Sonda nasogástrica
  4. Estudios radiológicos
  5. Estudios endoscópicos
  6. Angiografía
  7. Centellografía

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