Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Marcelo Figueroa Casas

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por obstrucción al flujo aéreo que no es completamente reversible.

La limitación al flujo aéreo es usualmente progresiva y está asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas o gases, principalmente el humo del cigarrillo. A pesar de que la

EPOC afecta principalmente a los pulmones también produce consecuencias sistémicas importantes.

Bronquitis Crónica: Es definida clínicamente como tos crónica productiva durante 3 meses en 2 años sucesivos en pacientes en los cuales otras causas de tos crónica productiva han sido excluidas.

Enfisema: Es definido por anatomía patológica como el agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos más allá del bronquíolo terminal, acompañado por destrucción del as paredes y sin fibrosis evidente.

En los pacientes con EPOC cualquiera de estas dos condiciones pueden estar presentes. Sin embargo, la contribución relativa de cada uno de estos procesos de enfermedad es difícil de diferenciar.

El Asma Bronquial difiere de la EPOC en su patogenia y respuesta terapéutica, y por lo tanto debe ser considerada una entidad clínica distinta. Sin embargo, algunos pacientes con Asma desarrollan una limitación al flujo aéreo pobremente reversible. Estos pacientes son indistinguibles de los pacientes con EPOC, pero en la práctica se los trata como Asma. La alta prevalencia de estas dos enfermedades en la población resulta en la coexistencia de las dos enfermedades en muchos individuos.

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Epidemiología

La EPOC es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en el mundo con un enorme impacto económico y social. Es la 4ta causa de mortalidad en EEUU y Europa. Los factores de riesgos se pueden dividir en dos grupos del Huésped: genéticos (déficit de α-1 antitripsina), hiper-reactividad bronquial y asma, inmunoglobulina E elevada y el sexo femenino; y de la Exposición: tabaquismo, ocupación, nivel socioeconómico, polución ambiental, dieta e infecciones bronco-pulmonares recurrentes. El humo del tabaco es por lejos la causa principal.

Historia Natural de la enfermedad

La EPOC tiene una evolución variable y no todos los individuos tienen el mismo curso clínico. La estadística de que el 15-20% de los fumadores desarrollan EPOC es equívoca y claramente subestima la prevalencia de la enfermedad. Una declinación acelerada de la función pulmonar es la característica de la enfermedad en los fumadores susceptibles, que puede disminuir o incluso detenerse en los que dejan de fumar.

Diagnóstico

El diagnóstico de EPOC debe ser considerado en cualquier persona con los siguientes síntomas:

  • Tos
  • Producción de esputo
  • Disnea
  • Historia de exposición a factores de riesgo de la enfermedad

El diagnóstico requiere realizar una Espirometría: relación post-broncodilatador VEF1/Capacidad Vital Forzada menor a 0.7. El estudio debe solicitarse a todo paciente con historia de tabaquismo o exposición a polución, historia familiar de enfermedades respiratorias y síntomas como: tos, expectoración y disnea.

Tabla 1. Clasificación según espirometría
 Severidad VEF1/CVF  VEF1% predicho

En riesgo:

  • Fumadores, expuestos a polución
  • Tos, expectoración o disnea
  • Historia familiar de enfermedad respiratoria
> 0.7 > 80 %
EPOC leve ≤ 0.7 ≥ 80 %
EPOC moderada ≤ 0.7 50 - 80 
EPOC severa ≤ 0.7 30 - 50 
EPOC muy severa ≤ 0.7 < 30%
VEF1: Volumen espiratorio forzado (1er segundo)
CVF: Capacidad vital forzada

Evaluación de la severidad

Es aceptado que una única medición del VEF1 es una representación incompleta de las complejas consecuencias clínicas de la EPOC debido a que: 1- muchos pacientes están prácticamente asintomáticos. 2 – la tos y expectoración generalmente preceden el desarrollo de obstrucción al flujo aéreo y 3 – en el curso de la enfermedad las consecuencias sistémicas se pueden desarrollar como pérdida de peso y disfunción de los músculos periféricos.

Juntos con el VEF1, la disnea, y el índice de masa corporal (IMC) han probado ser útiles en. a predicción de morbilidad y mortalidad y se recomienda su medición en estos pacientes

Evaluación Clínica

La tos puede ser intermitente al comienzo, y progresivamente se presenta a lo largo de todo el día, raramente es solamente nocturna. Habitualmente productiva, con expectoración mucosa en escasas cantidades y espesa. El cambio en el volumen del esputo o en el color puede indicar la presencia de una exacerbación infecciosa. La disnea al principio ocurre durante el ejercicio, va progresando y en casos avanzados puede estar durante el reposo.

Los antecedentes clínicos de asma bronquial, infecciones recurrentes, tuberculosis, historia familiar y la exposición al humo del cigarrillo son datos claves para pensar en este diagnóstico.

El examen físico es usualmente normal en las formas tempranas de la enfermedad. En la inspección del paciente se debe buscar tórax en tonel, respiración con los labios entrecerrados, uso de músculos accesorios, y movimientos anormales del diafragma. Todos estos últimos denotan obstrucción al flujo aéreo e híper insuflación. A la percusión se puede detectar disminución de la excursión de los diafragmas y timpanismo debido a bullas o híper insuflación. A La auscultación el murmullo vesicular se encuentra disminuido con roncus, sibilancias y espiración prolongada. Distensión de las venas del cuello, edema periférico y hepatomegalia alertan sobre la presencia de cor-pulmonale. Pérdida de masa muscular son indicadores de malnutrición e inflamación sistémica. Cianosis de las mucosas y piel indican la presencia de hipoxemia.

Exámenes complementarios

En todos los pacientes se debe realizar espirometría necesaria para diagnóstico, evaluación de la severidad y monitoreo de su evolución; el test de reversibilidad con broncodilatadores se realiza al menos una vez para excluir asma y para determinar la mejor función pulmonar del paciente. También se debe realizar Rx. de tórax (f y p), que no es sensible para su diagnóstico, pero sí para excluir otras enfermedades (neumonía, ICC, neumotórax, neoplasias, neumotórax y derrame pleural). Signos comunes pero no específicos son los diafragmas aplanados, híper claridad en campos superiores, aumento del espacio claro retro cardíaco y retroesternal, y reducción de la vasculatura.

En pacientes seleccionados se puede solicitar: α-1 antitripsina, gases en sangre arterial, TAC de tórax, difusión pulmonar de CO y volúmenes pulmonares, test de marcha de 6 minutos y ecocardiograma doppler.

Tabla 2. Indice de BODE
  0 1 2 3
VEF1 (% del predicho) ≥ 65 50 - 64 36 - 49 ≤ 35
Distancia caminada en 6 min (m) > 350 249 - 350 150 - 249 ≤ 149
Escala de disnea MMRC 0 - 1 2 3 4
Índice de masa corporal > 21 ≤ 21    
Los valores totales posibles van del 0 al 10
Tabla 3. Diagnósticos diferenciales
  • EPOC:
    • Comienzo adultez, lentamente progresivo
    • Larga historia de tabaquismo
  • Asma:
    • Comienzo de joven, síntomas variables
    • Síntomas nocturnos/temprano en la mañana
    • Presencia de alergia, rinitis, eccema
    • Historia familiar
    • Limitación al flujo aéreo que es reversible
  • Insuficiencia cardíaca:
    • Rales crepitantes en la auscultación
    • Cardiomegalia en la Rx de tórax
    • Edema Pulmonar
  • Bronquiectasias:
    • Esputo purulento y abundante
    • Infecciones bacterianas comunes
    • Roncus gruesos en la auscultación
    • Dilatación bronquial y engrosamiento en la TAC
  • Tuberculosis:
    • Comienzo a cualquier edad
    • Infiltrado pulmonar en la Rx
    • Confirmación microbiológica
    • Alta prevalencia local de la enfermedad
  • Bronquiolotis obliterativa:
    • Comienzo en jóvenes y no fumadores
    • Hx. De A.R. o exposición a humos
    • Áreas hipodensas en espiración en la TAC
  • Panbronquiolitis difusa:
    • Afecta hombres no-fumadores
    • Historia de AR o de exposición a humos
    • Opacidades nodulares centrilobulares difusas y pequeñas con hiperinsuflación.