Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Carlos Ballario y Ma. Eugenia Ferri

Electroencefalografía

El Electroencefalograma (EEG) es el registro gráfico de la actividad eléctrica cerebral en la superficie craneana. Ya desde el año 1875 era conocido que los tejidos excitables podían generar estímulos eléctricos, por lo cual, basado en estos principios, Hans Berger en 1929, realiza el primer registro, mediante electrodos colocados en el cuero cabelludo. Desde allí y gracias a los importantes avances técnicos el método ha mejorado ostensiblemente, hasta llegar a los actuales registros digitales.

El EEG representa un promedio de los potenciales postsinápticos que se presentan de forma sincronizada en áreas cerebrales amplias corticales, con una orientación espacial radial.

La técnica es muy sencilla y está exenta de riesgos. Los potenciales son registrados mediante 21 electrodos adheridos al cuero cabelludo, dispuestos según un sistema prefijado y aceptado internacionalmente, conocido como el sistema 10-20 o sistema internacional. La colocación de los electrodos debe hacerse en forma adecuada para evitar artefactos eléctricos por mal contacto. Los electrodos se conectan de a pares en secuencias denominadas montajes. El estudio debe tener una duración mínima de 20 minutos, con el paciente sentado o acostado, relajado, en un ambiente silencioso y con los ojos cerrados. Pueden realizarse algunas técnicas de activación como la hiperventilación, la apertura y cierre palpebrales o estimulación lumínica, con el fin de facilitar la aparición de descargas anormales.

En el adulto normal el EEG presenta un ritmo de 8 a 12 Hz y de 15 a 150 microvoltios, conocido como ritmo Alfa, que se observa en forma simétrica en ambas regiones parietooccipitales cuando los ojos están cerrados y el paciente relajado. En las regiones frontales se registra una actividad irregular, más rápida y de bajo voltaje o ritmo Beta. Cuando los ojos se abren, el ritmo alfa es rápidamente reemplazado por actividad beta lo cual se conoce como Activación. En la transición al sueño el ritmo alfa desaparece y se evidencian ondas lentas, Theta y Delta, irregulares, interrumpidas por breves brotes de actividad de 12 a 14 ciclos por segundo llamados husos de sueño.

Las aplicaciones clínicas más frecuentes del EEG son las siguientes:

Epilepsias y estados convulsivos: los patrones más comunes son las espigas (puntas) y las ondas agudas ya sea en forma aislada o en complejos. Suelen destacarse claramente del ritmo de base y se las denomina paroxismo. El EEG se altera durante las crisis y puede volver completamente a la normalidad entre las crisis por lo cual un estudio ínter crítico normal, no descarta epilepsia ni convulsión.

Encefalopatías: tal es el caso de las hiponatremias, hipoglucemia, insuficiencia hepática, renal o respiratoria provocan un enlentecimiento global de la actividad cerebral. Puede verse desde un leve exceso de frecuencias theta hasta registros en lo que lo único que se observa es una actividad delta muy lenta y de bajo voltaje.

Lesiones estructurales focales: cualquier proceso estructural, como tumor, infarto o absceso, puede generar focos de actividad lenta, delta o theta, irregular y polimorfa.

Este método si bien puede ser orientativo no constituye la primera elección ante sospecha de lesión focal y se impone claramente la realización de una neuroimagen.

Encefalitis: en el caso de sospecha de encefalitis herpética este método adquiere mucho valor ya que puede poner de manifiesto la aparición de brotes de actividad lenta en forma periódica o bien francas descargas epileptiformes localizadas en una de las regiones temporales.

Sospecha de Encefalopatía Espongiforme (Enfermedad de Jacob-Creutzfeldt): en esta forma sub- aguda de demencia, se evidencia un patrón característico de descargas periódicas.

Diagnóstico de muerte cerebral: dentro de las pruebas de muerte cerebral se incluye el EEG, que debe ser plano ya que no se registran ondas.

Registro Videoencefalográfico

Por este método se logra el diagnóstico definitivo de la presencia de crisis epilépticas y la localización de la zona epileptógena. El paciente se coloca en una cama con circuito cerrado de televisión. El video se sincroniza con la señal electroencefalográfica continua para permitir una correlación temporal perfecta entre las manifestaciones clínicas y electroencefalográficas de las crisis. La indicación se presenta en las siguientes situaciones:

Investigación prequirúrgica del paciente con epilepsia resistente a fármacos

Ante dificultad diagnostica importante para definir si el paciente presenta realmente crisis o se trata de otro tipo de trastornos paroxísticos no epilépticos

Para diferenciar diferentes síndromes epilépticos

Electromiografía y Estudio de la Velocidad de Conducción Nerviosa

El Electromiograma (EMG) es el estudio de la actividad eléctrica muscular.

Los diferentes cambios eléctricos que pueden ser detectados con esta técnica permiten extraer ciertas conclusiones sobre la fisiología del sistema nervioso periférico, resultando una herramienta útil en el diagnóstico de distintas enfermedades neuromusculares.

Gracias a los adelantos técnicos de las últimas tres décadas que permitieron el desarrollo del electrodo de microcaptación lateral o de fibra única y la introducción de los programas de computación se produjo un gran avance en el estudio electromiográfico. Pese a estos avances, un estudio completo debe incluir un electrodo de aguja que debe ser introducido en la profundidad de los músculos previamente seleccionados con un exhaustivo examen neurológico.

Estos electrodos son los más adecuados para registrar la actividad de unas pocas unidades motoras. Por el contrario, la utilización de electrodos de superficie, tales como los utilizados en electrocardiografía, sólo permiten recoger la suma aleatoria de muchas unidades motoras proporcionando un “insensible promedio” de la información deseada.

La primera fase del procedimiento consiste en la introducción de la aguja con el paciente absolutamente relajado, en uno de los músculos por estudiar.

En un paciente normal existe silencio eléctrico.

Luego, la actividad voluntaria que provoca la contracción muscular da origen a los potenciales de unidad motora (PUM). La amplitud, la duración, la morfología y el número de fases son los elementos electrofisiológicos más característicos que determinan la normalidad o anormalidad del PUM.

Por otro lado, el estudio de las velocidades de conducción de las fibras motoras y sensitivas ofrece una información objetiva sobre la capacidad de conducir un impulso eléctrico que tienen diferentes troncos nerviosos de los cuatro miembros.

Mediante electrodos de superficie (no se utilizan agujas para esta técnica) se estimula un nervio accesible a través de la piel y el potencial de acción resultante puede ser registrado en diferentes trayectos del nervio o en el músculo por éste inervado.

Con una fórmula muy sencilla se obtiene la velocidad de conducción del nervio explorado, así como otros datos eléctricos de jerarquía (latencia distal, amplitud y morfología del potencial, etc.).

El estudio electromiográfico y de la velocidad de conducción nerviosa resulta de gran valor en aquellas afecciones musculares, de las raíces y de los troncos de los nervios periféricos, y del asta anterior medular.

Además, existe una técnica específica para explorar el funcionamiento de la transmisión neuromuscular llamada “estimulación repetitiva”, consistente en estimular un tronco nervioso con un “tren de descarga” a diferentes frecuencias y con ciertas técnicas de sensibilización del método.

La estimulación repetitiva es muy útil en el diagnóstico de Miastenia Gravis, Síndrome de Lambert-Eaton, y otras afecciones de la unión neuromuscular.

Finalmente, es necesario recordar que tanto el EEG como el EMG y las otras técnicas descriptas, pierden valor diagnóstico si no son consideradas en el contexto de un prolijo examen clínico y neurológico.