Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Jorge E. Ferguson

El climaterio se define como una fase transitoria de la vida de la mujer, entre las edades de capacidad de reproduccion y de no reproduccion. La menopausia, en cambio, se refiere solamente al cese de la menstruacion y se considera completa luego de un año de amenorrea. Este hecho ocurre durante la fase climatèrica.

El climaterio va asociado en algunas ocasiones a determinada sintomatología, por lo cual se denomina a este cuadro sindrome climatérico.

El fin del periodo de fecundidad se produce en tres tiempos de duracion desigual:

  1. Premenopausia. Comienza con las primeras irregularidades y el componente dominante es la insuficiencia lutea.
  2. Menopausia. Corresponde al cese de las menstruaciones y esta determinada por las alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-ovario y de los neurotrasmisores hipotalamicos.
  3. Posmenopausia. Dominada por los efectos a largo plazo de la carencia de estrógenos.

Debido a que los limites entre cada etapa son poco definidos es que actualmente algunos autores suelen utilizar el termino de perimenopausia para las dos primeras etapas.

Fisiopatologia

Al comienzo de la menarca hay aproximadamente 500.000 ovocitos en el ovario. En cada ciclo menstrual se pierden una variable cantidad de éstos con sus foliculos, lo cual lleva a una disminucion gradual de estrogenos e inhibina. La reducción de la inhibina aumenta la hormona foliculoestimulante (FSH) que seria el primer dato de laboratorio de la perimenopausia; esto ocasiona un desarrollo folicular rapido y el acortamiento consecutivo de los ciclos, o sea, la primera manifestacion clinica.

A medida que decrece el numero de foliculos continúa disminuyendo la produccion de estroge nos, que llegan a alcanzar niveles no compatibles con la induccion del aumento brusco de hormona luteinizante (LH); en estas circunstancias la ovu lacion cesa o se hace irregular.

Clinicamente esta circunstancia se acompaña de ciclos irregulares, por acortamiento de la fase lutea, o de ciclos anovulatories. Cuando la ovulacion cesa por completo, la LH comienza a aumentar y se presenta la menopausia.

Sin embargo, es importante saber que los mecanismos de retroalimentacion pueden causar reajustes entre la hipofisis y el ovario, siempre que queden algunos foliculos para responder, de modo que en algunos casos pueden normalizarse los signos de laboratorio y sintomas clinicos.

Aunque el ovario menopausico puede carecer de foliculos, de cuyas celulas provienen la mayor can tidad de estrogenos y progesterona, hay que tener en cuenta que muchas mujeres menopausicas no carecen por completo de estrogenos.

Las celulas del estroma ovarico y de las suprarrenales tienen capacidad esteroideogenica de producir androstenediona. La conversion de esta, a nivel periferico, a estrona constituye la principal fuente de estrogenos a esta edad.

Por tanto, aun cuando las mujeres menopáusicas tienen un nivel de estrogenos inferior al necesario para mantener una funcion reproductora, dicho nivel no es insignificante ni inexistente.

Sintomas y signos

Los sintomas climatéicos derivan de tres principales componentes: 1) actividad ovarica en disminucion, con la consiguiente deficiencia hormonal que da lugar a los sintomas precursores y a los posteriores, relacionados con el cambio metabólico en el organo terminal afectado; 2) factores socioculturales, determinados por el medio ambiente de la mujer, y 3) factores psicologicos, dependientes del carácter de la mujer.

La gran variedad de los cuadros sintomaticos es el resultado de la interaccion de estos tres componentes.

Durante años se le dio mayor importancia a uno de los sintomas mas frecuentes, el sofoco, hasta que se demostro que existen otras estructuras que sufren el deficit estrogenico, pero que necesitan mayor tiempo para manifestarse

Actualmente podemos dividir estos sintomas, de acuerdo con el momento de aparicion, en inmediatos y tardios.

Manifestaciones inmediatas. Vasomotoras. El sofoco es una de las mas frecuentes y molestas del climaterio. Puede comenzar durante los años previos a la menopausia y persistir varios años despues. Se lo describe como una sensacion de calor intenso en el torax, cuello y cara, acompañada de perspiracion, palpitaciones y ansiedad e insomnio.

Si bien la causa principal es la disminucion del estrogeno producido por el ovario, tambien se postula, en la actualidad, que existiria un mecanismo suprahipofisario, a traves de los neurotrasmisores cerebrales que controlan la secrecion de hormona liberadora de la hormona luteinizante (LH-RH). Estas sustancias liberadas a nivel de las sinapsis nerviosas, son monoaminas, dopaminas, serotonina, noradrenalina, o tambien opioides y endorfinas. Por tanto, el sofoco seria un fenomeno neurovascular.

La baja de estrdgenos ovaricos actuaria rompiendo el equilibrio de los neurotrasmisores cerebrales, que afectarian a dos centros hipotalamicos vecinos: 1) el de las neuronas LH-RH, provocando un aumento de gonadotrofmas, y 2) el de la termorregulacidn, pro duciendo una vasodilatacidn cutanea.

Este sintoma se observa en el 80% de las menopciusicas, aunque con una intensidad varia ble, y es muy molesto en alrededor del 40%.

Otros sintomas inmediatos. Irregularidades mens truales, aumento de peso, astenia, cefaleas, an siedad, falta de memoria, irritabilidad, estado depre sivo, dificultades sexuales.

Manifestaciones tardias. Son aquellas que se evidencian luego de mayor tiempo de carencia estrogdnica.

Trastornos troficos. Son ocasionados por la atro fia urogenital, vaginitis senil o atrofica, sequedad, ardor, prurito y eventual sangrado. Las dolencias uroldgicas en la mujer climaterica pueden ser muy variadas.

Estaran determinadas por una atrofia del epitelio de la uretra y del trigono vesical, que ocasiona disuria y miction imperiosa. A nivel de la piel tambien se observan una serie de cambios, como sequedad y resquebrajamiento, que, si bien pueden atribuirse a la edad, serian reversibles con estrogenoterapia.

Enfermedad cardiovascular. Si bien los problemas cardiovasculares y metabdlicos que ocurren. durante la menopausia deben ser considerados como multifactoriales, existen dos hechos que son indiscutibles.

La frecuencia de accidentes coronarios agudos en la mujer, que es inferior a la del hombre antes de esta etapa, tiende a igualarse luego de esa edad, lo cual se cxplicaria por una modificacion del perfil lipidico debido a la falta de estrogenos.

En efecto, durante el climaterio se producen modificaciones en las lipoproteinas plasmáticas, con aumento del colesterol ligado a las lipoprotefínas de baja densidad (LDL-C) y disminución del colesterol ligado a las lipoproteínas de alta densi dad (HDL-C). Se sabe que el HDL-C es un factor protector contra la enfermedad coronaria, mientras que su disminución y la elevación concomitante de los niveles de LDL-C estan asociados con una temprana incidencia de coronariopatias.

Otros factores de riesgo serian el aumento de los triglicélidos y de la fraccion de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).

Osteoporosis. Esta es la principal causa de fractura en la mujer menopausica. En el esqueleto que envejece, hay un neto desequilibrio entre los procesos de resorción y formacion ósea. Durante la menopausia aumenta la resorción del hueso, con la correspondiente pérdida de masa ósea. Se elevarian, en consecuencia, los niveles séricos de Ca++, fosfato y fosfatasa alcalina, con aumento de la excrecion urinaria de Ca++.

Una de las principales acciones de los estrogenos sobre el metabolismo óseo seria la regulación de la resorción del hueso.

Metodologia de estudio

Si bien las alteraciones vasomotoras y las irre gularidades menstruales son caracteristicas de esta etapa, los datos de laboratorio seran los que confirmaran el diagnóstico de menopausia.

Las gonadotrofimas hipofisarias (FSH y LH) es tan elevadas. Los valores de FSH suelen hallarse alrededor de las 100 mU/ml o más, mientras que los de LH estan por encima de 75 mU/ml.

Estos valores de laboratorio deben evaluarse junto con los datos del cuadro clínico, ya que las cifras de LH pueden estar igualmente elevadas en la fase ovulatoria del ciclo.

También es importante recordar que a veces los mecanismos de retroalimentación ovario-hipotalamo-hipófisis restablecen la homeostasis, de modo que estos valores anormales de laboratorio se normalizan por un periodo breve y reaparecen los ciclos.

Estos hechos pueden ocurrir, asimismo, en pacientes con menopausia prematura. Por tanto, es aconsejable controlar a la mujer durante un año con determinaciones hormonales repetidas.