Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Astrid Libman y Julio Libman

El hipotiroidismo puede ser definido como la condición resultante de la exposición de los tejidos a niveles subóptimos de hormona tiroidea.

El término mixedema implica aquellos casos de hipotiroidismo avanzado, donde existe infiltración de piel, mucosas y tejidos, más acentuada en cara y manos, con un material hidrofílico metacromático extracelular compuesto de mucopolisacáridos, ácido hialurónico y condroitinsulfato. El signo del Godet es negativo.

Se definen como portadores de hipotiroidismo subclínico aquellos pacientes asintomáticos con concentraciones de T4 y T3 dentro del rango de normalidad estadística, pero con TSH elevada, lo cual indica una disminución de la reserva funcional tiroidea. El hipotiroidismo infanto-juvenil es el cuadro que comienza en la infancia o la adolescencia. Con el término cretinismo se designa el cuadro de déficit mental severo producido por un hipotiroidismo neonatal no tratado.

Fisiopatología

El hipotiroidismo es el resultado de una variedad de alteraciones estructurales o funcionales de la glándula tiroides que traen como consecuencia una deficiente producción de las hormonas tiroideas. Raramente puede obedecer a causas periféricas, ya sea por resistencia o una respuesta tisular disminuida a la hormona o bien por la existencia de anticuerpos que ligan la hormona tiroidea en la circulación.

De acuerdo con el lugar donde reside la alteración, puede clasificarse en primario, secundario y terciario. El término hipotiroidismo primario se refiere a los casos en que la lesión causante reside en la propia glándula. Constituye la causa más frecuente de insuficiencia tiroidea, y es mucho más común en el sexo femenino. Se presenta sin tiroides palpable, como en la atireosis congénita, la forma primaria idiopática y posablación de la glándula con 131I o cirugía, o bien con una glándula aumentada de tamaño (bocio), como en la tiroiditis crónica de Hashimoto, la deficiencia de yodo, el pasaje de drogas a través de la placenta (yoduros, drogas antitiroideas) o administradas en niños o adultos (litio, fenilbutazona, aminoglutetimida) y por dishormonogénesis debido a la falta de alguna de las enzimas que intervienen en la sintesis de hormona tiroidea. En todas estas circunstancias, y como consecuencia de la producción disminuida de T4 y T3, se incrementa la TSH hipofisaria que, en los casos en que existe tejido tiroideo, determina su hipertrofia e hiperplasia (tiroides aumentada de tamaño).

El hipotiroidismo secundario, mucho menos frecuente que el primario, raramente se debe a una deficiencia aislada de TSH; comúnmente está asociado a una deficiencia múltiple de hormonas anterohipofisarias, producida por adenomas cromófobos, necrosis isquémica posparto (sindrome de Sheehan) o hipofisitis. La deficiencia múltiple también puede ser idiopática.

El hipotiroidismo terciario, excepcional, implica una lesión hipotalámica con déficit en la producción de TRH. Las causas incluyen traumatismos de cráneo, sección quirúrgica del tallo hipofisario, tumores metastásicos, irradiación y enfermedad idiopática.

En el hipotiroidismo, como consecuencia de la lentificación de un número de reacciones que requieren consumo de energía, se produce una disminución del consumo de O2 por unidad de superficie corporal y de la tasa de producción de calor. El consumo de O2 por las mitocondrias y la formación de ATP están disminuidos, pero el “acoplamiento” de la fosforilación oxidativa (el número de moléculas de ATP formadas por molécula de O2 consumida) es normal. La bomba de Na+, que mantiene los gradientes normales intra y extracelulares de Na+ y K+, es influida por las hormonas tiroideas. Normalmente, una parte sustancial del O2 consumido y de la formación de ATP proveen energía para la bomba de Na+, que en el hipotiroidismo parece tener una función disminuida. La tasa de eliminación de Na+ de la célula está reducida. La administración de tiroides restaura el consumo de O2 y la actividad de la bomba de Na+ a lo normal, produciendo un aumento de actividad que explica la mayor parte de la acción calorigénica de las hormonas tiroideas. La tasa disminuida de utilización de energía se refleja clínicamente en una caída de la temperatura corporal, intolerancia al frío, caída del volumen minuto cardíaco, retraso del crecimiento y maduración y descenso del metabolismo basal.

A la inversa de lo que ocurre en el hipertiroidismo es característica la intolerancia a las bajas temperaturas, lo cual hace que estos pacientes usen ropas de abrigo en pleno verano.

Síntomas y signos

Las manifestaciones cutáneas figuran entre las más llamativas y frecuentes del hipotiroidismo. La piel es fría, seca, áspera y cubierta de finas escamas que se desprenden al tacto, por disminución de las secreciones sudorípara y sebácea. En el hipotiroidismo secundario, las anomalías de la epidermis son mucho menos frecuentes. Un infiltrado característico, con signo de Godet negativo, más acentuado en la cara y el dorso de las manos, es el resultado de una infiltración de la dermis por un líquido extracelular muy rico en polisacáridos. Cuando afecta la lengua, es causa de macroglosia. Excepto en la región malar, donde puede existir cierta rubicundez de causa incierta, la piel presenta un color céreo pálido, causado por la anemia concomitante, la vasoconstricción periférica para disminuir la pérdida de calor y el aumento del espesor cutáneo por la infiltración mixedematosa, que impide visualizar la red capilar dérmica. El tono amarillento que es posible observar en hipotiroideos de larga evolución se debe al incremento del caroteno plasmático y tisular que resulta en parte de un bloqueo del metabolismo del mismo a vitamina A. El cabello es seco, basto y quebradizo. La alopecia ocurre en la quinta parte de los pacientes, por disminución del crecimiento capilar y fragilidad aumentada de la vaina interna de la raíz del pelo. El vello axilar y pubiano es ralo, y está prácticamente ausente en el hipotiroidismo secundario por el déficit concomitante de esteroides sexuales. En contraposición, pacientes con hipotiroidismo juvenil tienen con frecuencia un vello largo y oscuro en la espalda y las extremidades. Aun cuando la pérdida del tercio externo de las cejas se describe como característica del hipotiroidismo de los adultos, es posible observar este signo en gran número de personas eutiroideas de edad. Las uñas se tornan finas y quebradizas, y desarrollan surcos trasversales en la mayoría de los pacientes con mixedema.

El metabolismo cerebral es anormal, y existe disminución del flujo sanguíneo y del consumo de O2 y glucosa y un aumento de la resistencia vascular. El electroencefalograma puede estar alterado y mostrar ausencia del ritmo normal con aparición de ondas lentas con una frecuencia de 3 a 6 por segundo. Estas anomalías pueden explicar las manifestaciones clínicas, que se traducen en una disminución de las funciones psíquicas, sensoriales y motoras. En un comienzo las manifestaciones son inespecíficas, tales como astenia, somnolencia, dificultad en el aprendizaje, la atención y la concentración, lentificación en el pensamiento y la palabra, y voz ronca por infiltración mixedematosa de las cuerdas vocales. En casos más avanzados el paciente se aisla del medio ambientc, y puede llegarse al coma hipotiroideo. Es factible que se presenten convulsiones, disartria, ataxia cerebelosa y un cuadro de psicosis. En el LCR hay aumento de las proteínas, probablemente por alteración de la permeabilidad capilar.

El cretinismo esporádico y el cretinismo endémico bocioso se diferencian del mixedema del adulto por su grave y característico déficit mental y el marcado retraso en la maduración y el desarrollo físico.

Los signos de neuropatía periférica son igualmente frecuentes en el hipotiroidismo de cierto tiempo de evolución. Los pacientes con mixedema pueden presentar parestesias en el territorio del nervio mediano, con dolor al percutir dicho nervio (signo de Tinel) o al flexionar la muñeca (signo de Phalen), característicos del síndrome del túne1 carpiano, producido por compresión del nervio a nivel de esa estructura anatómica por tejidos edematizados e infiltrados. Los pacientes pueden presentar igualmente parestesias en miembros inferiores, así como hiporreflexia con retraso en la fase de relajación de los reflejos tendinosos profundos (p. ej. el aquiliano). De los pares craneanos, el más afectado es el componente auditivo del VIII par. La sordera o hipoacusia pueden deberse a alteraciones nerviosas o de conducción. El componente vestibular también puede alterarse, produciendo vértigos o tinnitus.

Los pacientes con hipotiroidismo severo manifiestan habitualmente disnea y fatigabilidad fácil. El examen físico cardiovascular revela bradicardia, pulsos débiles, presión arterial normal o discretamente elevada, ruidos cardíacos alejados, una zona precordial tranquila (en oposición al eretismo observable en el hipertiroidismo) y evidencias de cardiomegalia. La presión yugular es generalmente normal.

Los derrames pericárdicos son comunes, con un contenido proteico elevado por mayor permeabilidad capilar. Debido a que se producen lentamente, el taponamiento cardíaco ocurre raras veces. El ECG revela complejos de bajo voltaje. La radiografía de tórax puede mostrar una silueta cardíaca aumentada, frecuentemente por un derrame pericárdico.

El mixedema no causa prácticamente nunca insuficiencia cardíaca en ausencia de otras enfermedades del corazón. La coronariopatía, por otra parte, ocurre con mayor frecuencia que en los eutiroideos debido a las alteraciones concomitantes del metabolismo de los lípidos, y puede ponerse clínicamente de manifiesto al iniciar la terapéutica sustitutiva.

Los estudios hemodinámicos revelan disminución del volumen minuto, el volumen sistólico, la frecuencia y la capacidad vital.

La vasoconstricción periférica, juntamente con un débito cardíaco disminuido, resultan en una resistencia periférica normal o ligeramente aumentada y una presión arterial igualmente sin cambios o discretamente elevada. Las alteraciones observadas parecen ser consecuencia de la acción directa de la falta de hormonas tiroideas sobre el corazón, así como un efecto indirecto de los requerimientos reducidos de O2 tanto por parte del corazón como de los tejidos periféricos.

La constipación, expresión de la hipomotilidad intestinal, es un síntoma frecuente. La complicación más seria de la hipomotilidad del tracto gastrointestinal es el ileo paralítico, debido probablemcnte a la infiltración mixedematosa de las paredes del intestino. Es dable observar dispepsia y aclorhidria, con anticuerpos antimucosa gástrica, así como ascitis recidivante con características de exudado.

Los músculos pueden estar aumentados de volumen, se contraen con lentitud y tienden a ser más débiles que en los individuos normales. En respuesta al pellizcamiento, por ejemplo, a nivel del bíceps, se forma un rodete muscular visible y palpable que dura varios segundos. Si bien es un signo frecuente, no es patognomónico (signo del mioedema). Pueden existir síntomas articulares no específicos, incluyendo derrames y dolores de intensidad variable.

El hipotiroidismo retrasa el crecimiento y la maduración del esqueleto. El niño hipotiroideo mantiene proporciones esqueléticas correspondientes a una edad cronológica menor, con las extremidades desproporcionadamente cortas. La osificación de los núcleos epifisarios y de los huesos cortos está retrasada (edad ósea atrasada), depositándose el Ca++ en forma irregular, con apariencia radiológica moteada o fragmentada (disgenesia epifisaria).

Son frecuentes las irregularidades menstruales, con tendencia a la polihipermenorrea. En el hipotiroidismo secundario lo habitual es la amenorrea, por la deficiencia simultánea de gonadotrofinas.

Metodología de estudio

Ante la existencia de sìntomas y signos sugestivos de hipotiroidismo, se recurre a estudios complementarios para confirmar el diagnóstico y determinar su naturaleza primaria o secundaria. En este sentido, y desde el punto de vista del interrogatorio y el examen físico, la existencia de antecedentes de cirugía tiroidea o de administración de 131I para el tratamiento de un hipertiroidismo previo, la presencia de bocio, la ausencia de antecedentes que sugieran un síndrome de Sheehan o de manifestaciones que indiquen un síndrome tumoral hipofisario o deficiencias de otras hormonas, apuntan en general al diagnóstico de hipotiroidismo primario.

Dosaje de tiroxina plasmática total (T4). Las concentraciones normales oscilan entre 5 y 12 ug%. Se encuentra disminuida tanto en el hipotiroidismo primario como en el secundario, así como en otras circunstancias caracterizadas por una disminución de la globulina que liga a la tiroxina (TBG) (genética, administración de andrógenos y anabólicos que inhiben su síntesis hepática, síndrome nefrótico con pérdida de proteínas con la orina) o en las que existe un desplazamiento de la unión de la T4 a la TBG, como durante la administración de la dife- nilhidantoína.

Dosaje de triyodotironina plasmática total (T3). Se encuentra disminuida; las concentraciones normales oscilan entre 70 y 220 ng/ml. Es importante recordar que una gran proporción de la T3 circulante deriva de la desyodinación periférica en los tejidos de la T4. En presencia de enfermedades severas no tiroideas, la T4 se trasforma preferentemente en un compuesto metabólicamente menos activo, la T3 reversa, lo cual es causa de niveles bajos de T3 en plasma. Estos cambios constituyen el síndrome de eutiroidismo con T3 baja.
Investigación de anticuerpos antitiroideos. Son de dos tipos: antiperoxidasa y antitiroglobulina. Se encuentran presentes normalmente en concentraciones bajas. Un aumento marcado es característico del hipotiroidismo primario por tiroiditis crónica de Hashimoto.

Dosaje de tirotrofina (TSH). Las concentraciones normales varían entre 0,5 y 5,0 uU/ml. Se encuentra francamente aumentada en el hipotiroidismo primario. La existencia de TSH dentro del rango normal, juntamente con T4 y T3 bajas, indican la presencia probable de un hipotiroidismo secundario.

Captación de 131I. Tiene poca utilidad en el diagnóstico del hipotiroidismo

Otros estudios. Como datos complementarios y no específicos, se observan hiperlipemia, principalmente del tipo IIa (hipercolesterolemia), y anemia; en los niños se detecta una edad ósea atrasada con respecto a la edad cronológica, a través de radiografías de mano y muñeca, tarso y epífisis de huesos largos.