Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Astrid Libman y Julio Libman

Se define el hipertiroidismo como la condición clínica resultante de la exposición y respuesta de los tejidos del organismo a un exceso de hormonas tiroideas.

Fisiopatología

El síndrome hipertiroideo reconoce múltiples etiologías:

  1. Enfermedad de Graves-Basedow. Se acepta actualmente que el hecho fundamental en el desarrollo del hipertiroidismo de la enfermedad de Graves-Basedow -complejo sintomático compuesto por bocio difuso, tirotoxicosis, exoftalmía con o sin infiltración de los tejidos periorbitarios, dermopatía y acropaquia- es la alteración del mecanismo homeostático que ajusta la producción de las hormonas tiroideas a las necesidades de los tejidos periféricos. En la enfermedad de Graves-Basedow el receptor tiroideo de la tirotrofina (TSH) constituye el autoantígeno primario para el desarrollo de esta patología, a través de la aparición de anticuerpos dirigidos contra el mismo. Estos anticuerpos anti receptor de TSH se unen al receptor de TSH, activan la adenilato ciclasa e inducen el crecimiento tiroideo, el aumento de la vascularización y la producción y secreción de hormonas tiroideas. La síntesis de los anticuerpos estimulantes del receptor de TSH no es inhibida por las hormonas tiroideas, como ocurre con la TSH hipofisaria. Como consecuencia del exceso de T4 y T3, la hipófisis reacciona normalmente inhibiéndose la producción de TSH, que no responde con un incremento en sus niveles a la hormona hipotalámica liberadora de tirotrofina (TRH) endógena o exógena.
  2. Adenoma tiroideo hiperfuncionante (enfermedad de Plummer). Produce hormonas tiroideas, en ocasiones sólo T3, en forma autónoma e independiente de la TSH hipofisaria, a la que inhibe. Esta circunstancia determina la falta de funcionamiento del resto del parénquima tiroideo, que continúa siendo dependiente de la TSH. La mayoría de los adenomas autónomos hiperfuncionantes que inhiben la TSH no alcanzan a producir una cantidad suficiente de hormonas para inducir un hipertiroidismo clínico, circunstancia que ocurre con mayor frecuencia cuando su tamaño excede los 3 cm. Se han hallado mutaciones activantes del receptor de TSH en la mayor parte de estos adenomas.
  3. Adenoma hipofisario productor de TSH. Es excepcional.
  4. Tumores trofoblásticos, productores de una hormona similar a la TSH y de grandes cantidades de gonadotrofina coriónica que posee una débil actividad intrinseca de TSH.
  5. Bocio multinodular.
  6. Tiroiditis subaguda y tiroiditis crónica con episodios de tirotoxicosis transitoria. En ambas circunstancias no existe una verdadera hiperfunción, pero puede producirse un cuadro de hipertiroidismo transitorio por salida de hormona tiroidea preformada debido al proceso inflamatorio que afecta a la glándula, viral en el primer caso y autoinmune en el último.
  7. Administración exógena de hormonas tiroideas.
  8. Teratoma ovárico productor de hormona tiroidea.
  9. Metástasis funcionante de carcinoma folicular de tiroides.

De las causas mencionadas, las más frecuentes son la enferrnedad de Graves-Basedow, el adenoma tiroideo funcionante y la administración exógena de hormona tiroidea.

La T4 (tiroxina) y la T3 (triyodotironina) son estimulantes metabólicos generales. Debido a su efecto sobre los tejidos, los sustratos energéticos son utilizados más rápidamente, se acelera el metabolismo oxidativo y aumenta simultáneamente la velocidad circulatoria. El exceso de hormona tiroidea produce un consumo excesivo de calorías, disminución del trabajo muscular por unidad de consumo de O2 y respuesta exagerada a las catecolaminas. Aun cuando la utilización de O2 y de los sustratos del metabolismo oxidativo es superior a la normal, al igual que la producción de energía y el gasto calórico, los mecanismos para realizar el trabajo muscular son menos eficientes que en condiciones normales y el producto final de la utiliza- ción de energía tiende a ser caIor y en menor proporción trabajo efectivo.

No obstante, el incrernento en la producción de calor, el centro hipotalámico regulador de la temperatura actúa normalmente, lo cual hace que ésta se mantenga dentro de los límites fisiológicos al ponerse en marcha los mecanismos compensadores de pérdida de calor.

No existe un mecanisrno único aceptado para explicar desde el punto de vista bioquímico las acciones de la hormona tiroidea. De todas maneras, induce un aumento del número de receptores adrenérgicos, activa la ATPasa y acelera el desacoplamiento oxidativo.

Síntomas y signos

Las manifestaciones clínicas comunes a todas las formas clínicas del hipertiroidismo constituyen un cuadro que varía con la intensidad de la tirotoxicosis, la edad del paciente y la presencia de enfermedades en otros órganos, por ejemplo, el corazón.

El paciente se presenta con nerviosismo, inestabilidad emocional, ansiedad e insomnio. Existe pérdida de peso no obstante la polifagia concomitante. La intolerancia al calor y la buena tolerancia al frío se ponen de manifiesto por la necesidad de usar muy poca indumentaria en pleno invierno. La astenia y la atrofia muscular son expresión de la miopatía proximal por mayor catabolismo proteico, que se traduce en una dificultad para subir escaleras, y que afecta también a los músculos temporales y de las manos. La piel es delgada, húmeda y caliente debido a la mayor pérdida de calor por evaporación y convección. La hormona tiroidea induce de por si vasodilatación periférica.

Las uñas pueden separarse del lecho ungueal, y a los pacientes les resulta difícil mantenerlas limpias. Existe hiperreflexia y un temblor fino en la 1engua y las manos.

El pulso es taquicárdico y pueden existir arritmias, especialmente fibrilación auricular en las personas de mayor edad. En éstas es más probable que se produzca cardiomegalia, insuficiencia cardíaca franca e insuficiencia coronaria. El pulso es igualmente amplio, debido al aumento de la presión diferencial, por incremento de la sistólica en razón del mayor volumen minuto, y disminución de la diastólica por menor resistencia periférica al producirse vasodilatación para perder calor. El corazón es hipercinético, y con frecuencia puede auscultarse un soplo sistólico funcional de eyección en la base por aumento de la velocidad circulatoria. La hiperactividad cardíaca por mayor sensibilidad a las catecolaminas obedecería a un aumento de los receptores adrenérgicos inducido por las hormonas tiroideas, que también incrementan en forma directa las concentraciones de actina y miosina en el miocardio, la actividad de la ade- nilciclasa y la contractilidad y la frecuencia cardíacas. Muchos pacientes refieren disnea, posiblemente como consecuencia de una miopatía que afecta la musculatura de la pared torácica, además de factores cardiopulmonares.

Las manifestaciones oculares, producto de la hipertonía simpática, incluyen escaso parpadeo, retracción palpebral y una mirada fija o “dura” y brillante. La ginecomastia que se presenta en ocasiones sería producto de la mayor metabolización de la testosterona a estradiol.

Manifestaciones propias de algunas formas de hipertiroidismo.

Enfermedad de Graves-Basedow. Los componentes de este cuadro, que como se hizo referencia en un comienzo, son la tirotoxicosis, el bocio difuso hiperfuncionante, la oftalmopatía, la dermopatía y la acropaquia, pueden aparecer en combinación y frecuencia variables, siendo las dos primeras manifestaciones las más comunes.

La presencia de un bocio difuso, a veces asimétrico, de consistencia aumentada y en ocasiones con soplo y frémito, debidos a la gran vascularización de la glándula, se observa en por lo menos el 90% de los pacientes.

Los signos clínicos asociados a la oftalmopatía de la enfermedad de Graves-Basedow pueden dividirse en dos componentes: el simpático o espástico, al que ya se hizo mención, y el mecánico o infiltrativo. Este último incluye la protrusión ocular o exoftalmía de grado variable, uni o bilateral, y en este último caso puede ser de diferente magnitud en ambos ojos. Existe edema periorbitario y quemosis. Puede haber oftalmoplejía, causa de diplopía. La mirada hacia arriba y afuera es la primera afectada (dirección del movimiento mediada por los rectos superiores), y luego se afecta la mirada hacia arriba y adentro (mediada por el oblicuo inferior). La imposibilidad de ocluir los párpados durante el sueño puede producir úlceras de córnea. Aun cuando clínicamente no parezca existir compromiso ocular, métodos como la TAC y la ultrasonografía permiten comprobar edema y aumento de tamaño de los tejidos orbitarios en la mayoría de los casos. La exoftalmometría con el exoftalmómetro de Hyrtel es una manera sirnple de cuantificar la proptosis ocular.

Normalmente la distancia desde el borde externo de la órbita al plano frontal que pasa por el polo anterior de la córnea es menor de 16 mm.

La patogénesis de la oftalmopatía de la enfermedad de Graves es poco clara, postulándose un mecanismo autoinmune.

La dermopatía de esta enfermedad se caracteriza por la aparición de mixedema localizado, visible generalmente en la porción anterolateral de la pierna, y frecuentemente bilateral. La forma típica consiste en una placa indolora de mayor espesor que la piel circundante, de color rojo violáceo, con signo de Godet negativo o muy poco evidente. Algunos pacientes presentan vitiligo, como expresión de patología autoinmune. Los dedos pueden tomar la forma de palillos de tambor. Esto puede acompañar a las alteraciones cutáneas.

Enfermedad de Plummer. En este caso se palpa en el cuello un nódulo tiroideo de consistencia en general aumentada.

Tiroiditis subaguda. Da lugar a un cuadro de hipertiroidismo transitorio. Es producida por virus que destruyen en forma reversible las células que forman la pared del folículo, determinando la liberación de la hormona tiroidea preformada. Es característica la existencia de un dolor exquisito espontáneo y principalmente a la palpación, propagado a ambos ángulos de la mandíbula y a los oídos, así como de odinofagia.

Metodología de estudio

En presencia de un cuadro sugestivo de hipertiroidismo, el diagnóstico se confirma en la mayor parte de los casos mediante la captación de 131I juntamente con la determinación de los niveles plasmáticos de T4 y T3. En pocas ocasiones especiales es necesario recurrir a otras evaluaciones para certificar el diagnóstico.

Captación de 131I. Mide la avidez de la glándula por el yodo, en este caso el 131I, cuya emisión gamma se cuantifica en la cara anterior del cuello a las 2 y 24 horas de la administración oral de una dosis trazadora.

Los valores normales oscilan entre 5 y 15% y I5 y 25% de la dosis de 131I (radiactividad) administrada, a las 2 y 24 horas, respectivamente. En las enfermedades de Graves-Basedow y de Plummer estas cifras se encuentran aumentadas. En la tiroiditis subaguda la captación es muy baja, por destrucción de las células foliculares y debido a la inhibición de la TSH hipofisaria causada por la liberación de las hormonas tiroideas al- macenadas en el folículo. La captación elevada deI hipertiroidismo tiene la característica de no suprimirse en repuesta a la administración de hormonas tiroideas, como ocurre en los normales a través de la inhibición de la TSH por el mecanismo de retroalimentación negativa. En los hipertiroideos, la TSH se encuentra inhibida por el exceso de hormona circulante.

Otras causas de captación de 131I elevada incluyen las fases de recuperación de la supresión tiroidea a continuación de la administración de T4 o T3 y de la tiroiditis subaguda, la administración de diuréticos (por yoduria aumentada con mayor avidez de la glándula), la deficiencia de I y la dishormonogénesis.

Centellograma de tiroides. No proporciona un diagnóstico funcional, pero permite certificar la presencia de un nódulo hiperfuncionante en relación con el resto del parénquima (enfermedad de Plummer).

Determinación de la tiroxina total (T4t). Comprende la T4 libre y la unida a las proteinas transportadoras del plasma (globulina ligadora de T4, albúmina y prealbúmina). Esta última fracción es biológicamente inactiva y constituye más del 99% de la T4 circulante. Las concentraciones normales oscilan entre 4,5 y 12 ug%. Se encuentra aumentada en el hipertiroidismo y en las fases iniciales de la tiroiditis subaguda, así como en ciertas condiciones en las que hay un incremento de las proteínas transportadoras, donde el aumento se produce a expensas de la T4 ligada a las mismas, siendo el individuo eutiroideo. Se incluyen en este caso causas genéticas, hiperestrogenismos como en el embarazo y la medicación con anticonceptivos, la porfiria aguda intermitente y la fase precoz de la hepatitis aguda.

Dosaje de triyodotironina total (T3t). Los niveles plasmáticos varían normalmente entre 70 y 220 ng/ml. Aumenta en general en circunstancias similares al incremento de la T4, excepto en una forma poco frecuente de hipertiroidismo (llamado hipertiroidismo a T3) y durante la administración de ciertos medicamentos como la amiodarona a individuos eutiroideos, donde se bloquea la conversión periférica de T4 a T3, con elevación de la primera y disminución de la última.

Dosaje de tiroxina libre (T4l). Los valores normales oscilan entre 0,8 y 2,3 ng/dl. Aumenta en el hipertiroidismo y también durante enfermedades febriles agudas y en tratamientos con heparina y amiodarona.

Dosaje de TSH. Los niveles plasmáticos de TSH cuantificada por los métodos ultrasensibles disponibles actualmente, son indetectables o subnormales. Por otra parte no responden a la inyección de TRH con el incremento que se observa en individuos eutiroideos.