Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Astrid Libman y Julio Libman

La insuficiencia corticosuprarrenal, o adrenocortical, es el resultado de la disminución de la función de la corteza suprarrenal.

Este déficit funcional puede ser producido por destrucción de la glándula, constituyendo la insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison, o puede ser secundario a una secreción disminuida de ACTH, con la consiguiente hipofunción de la corteza adrenal. Las causas más comunes de déficit primario son la tuberculosis y la destrucción autoinmune de la glándula, con la presencia de anticuerpos antiadrenales en la circulación. Estos casos pueden ser de tipo familiar y formar parte del síndrome de deficiencia endocrina múltiple, por alteraciones de la inmunidad, asociándose a hipotiroidismo por tiroiditis crónica de Hashimoto, diabetes mellitus tipo I, hipoparatiroidismo, hipogonadismo y a enfermedades autoinmunes no endocrinas, como vitiligo, anemia perniciosa, etc. Otras causas de insuficiencia suprarrenal primaria son la amiloidosis y diversas micosis, así como la hiperplasia suprarrenal congénita en su forma perdedora de sal por déficit de 21-hidroxilasa.

Las causas de insuficiencia secundaria incluyen enfermedades hipotalamohipofisarias, tales como craneofaringiomas, adenomas cromófobos, necrosis isquémica posparto (sindrome de Sheehan) y empleo de corticoides exógenos. De hecho, la forma más frecuente es la que se produce como consecuencia de la supresión del eje hipolamo-hipofisoadrenal luego de la administración más o menos prolongada de dosis farmacológicas de glucocorticoides naturales o sintéticos.

Fisiopatología, Síntomas y signos

La falta de especificidad de los síntomas iniciales de insuficiencia suprarrenal hace que el diagnóstico se plantee en cualquier enfermo grave sin una causa aparente. La importancia de un diagnóstico correcto es enfatizada por el hecho de que el comienzo de un tratamiento específico, sin la certificación diagnóstica, puede inducir, por inhibición de la secreción de ACTH, la enfermedad para la cual la terapéutica fue instituida.

La insuficiencia corticosuprarrenal puede presentarse en forma aguda o crónica. La forma aguda, o “crisis”, es generalmente el resultado de una situación de estrés que se superpone a una insuficiencia crónica, y en la cual el organismo es incapaz de responder con un incremento en la producción de corticoides; su presentación es más común en la insuficiencia suprarrenal primaria, donde coexisten un déficit de glucocorticoides y mineralo-corticoides. Puede ser igualmente el resultado de la supresión brusca de un tratamiento crónico con corticoides en dosis farmacológicas, de una hemorragia asociada a una terapia anticoagulante o de una sepsis meningocócica.

Los síntomas y signos de la insuficiencia suprarrenal aguda no son específicos: hipotensión, astenia, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal (posible confusión con un abdomen agudo quirúrgico), fiebre, estado confusional (diagnóstico diferencial con un cuadro meníngeo).

Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia suprarrenal crónica primaria carecen igualmente de especificidad. Las más frecuentes incluyen astenia, pérdida de peso, síntomas digestivos tales como anorexia, náuseas, vómitos y diarreas, hipotensión arterial y mareos, pigmentación de piel y mucosas, hambre de sal, manifestaciones de hipoglucemia, inestabilidad emocional y pérdida del vello corporal.

La deficiencia de cortisol es responsable de la mayor parte de estas manifestaciones. La fatiga, la astenia y los sintomas gastrointestinales, atribuibles estos últimos, por lo menos en parte, a la hipo o aclorhidria concomitante, revierten rápidamente con la administración de glucocorticoides. La hipoglucemia que se presenta después de un período de ayuno, con confusión, coma e incoordinación, obedece a la falta de la acción gluconeogenética de los corticoides y a la menor resistencia periférica a la insulina.

Debido a la disminución en la velocidad de excreción de agua libre, el paciente puede padecer intoxicación hídrica con síntomas tales como confusión, flaccidez y raras veces convulsiones, si la hiponatremia es severa.

La interrupción del sistema de retroalimentación negativa en la insuficiencia suprarrenal primaria es causa de un aumento de la secreción de péptidos con acción melanocitoestimulante derivados de la proopiomelanocortina, tales como la ACTH y la MSH; esto determina una hiperpigmentación cutaneomucosa generalizada, más acentuada en los nudillos, codos, dorso de las manos y pliegues palmares, sitios de compresión, aréolas y cicatrices. Se observan manchas características en las conjuntivas, encías y mucosa bucal. Es posible observar vitiligo en la quinta parte de los pacientes, atribuible a un proceso autoinmune asociado.

La hipotensión es debida a la carencia de cortisol, por disminución del tono vascular periférico y del volumcn minuto cardíaco (el cortisol es un agente inotrópico positivo) y de mineralocorticoides, cuyo déficit determina hipovolemia y deshidratación. La pérdida del vello pubiano y axilar, en pacientes del sexo femenino, es atribuible a la deficiencia de androcorticoides. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria se presentan con una constelación de síntomas y signos que orientan hacia el diagnóstico exacto. Existe evidencia de enfermedad hipotalamo-hipofisaria, tales como cefaleas y alteraciones del campo visual en el caso de adenomas cromófobos o craneofaringiomas, o bien una historia de hemorragia masiva, sepsis o trasfusiones en el síndrome de Sheehan. Hay manifestaciones de déficit de otras hormo- nas hipofisarias y, característicamente, la piel no está pigmentada debido a la carencia de ACTH, siendo pálida y con finas arrugas.

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal por inhibición del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal consecutiva a la administración de corticoides exógenos suelen presentar un franco aspecto cushingoide.

Metodología de estudio

Ante una o más de las manifestaciones clinicas sugestivas de una insuficiencia suprarrenal crónica primaria, la confirmación por parte del laboratorio constituye un aspecto fundamental del diagnóstico.

Laboratorio y radiología de rutina. Es factible el hallazgo de eosinofilia (recuérdese la acción eosinopénica de los corticoides), hiponatremia, hiperkalemia, acidosis hiperclorémica e hipercalcemia. La presencia de niveles elevados de urea plasmática indica una disminución de la filtración glomerular por hipovolemia. Es posible encontrar hipoglucemia de ayuno. La radiografía de tórax puede mostrar un corazón pequeño. Una placa directa de abdomen puede indicar la existencia de calcificaciones a nivel suprarrenal.

Estudios hormonales. Dosaje de cortisol plasmático. El cortisol plasmático está sujeto a un ritmo circadiano, con cifras de 10 a 25 ug/dl en horas de la mañana y de 5 a 15 ug/dl en las últimas horas de la tarde. Cifras de cortisol matutino por debajo dc 5 ug/dl son sospechosas de hipoadrenalismo. No obstante, una determinación aislada baja, a menos que ocurra en presencia de un cuadro clínico agudo o se repita en forma consistente, es de poca ayuda en el diagnóstico de insuficiencia adrenal.

Dosaje de ACTH. La ACTH plasmática presenta un ritmo circadiano, con cifras matutinas que oscilan en condiciones normales entre 10 y 52 pgs/ml. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria tienen cifras elevadas, generalmente por arriba de 100 pgs/ml; por el contrario, aquéllos con insuficiencia secundaria a una lesión hipotálamos-hipofisiaria muestran concentraciones bajas. La asociación de un cortisol plasmático bajo con ACTH aumentado es diagnóstica de insuficiencia adrenal primaria. En los casos de insuficiencia adrenal de poco tiempo de evolución con preservación de una cierta cantidad de tejido funcionante residual, pueden coexistir niveles elevados de ACTH con concentraciones de cortisol plasmático en el rango normal.

Prueba de hipoglucemia insulínica. Mide la respuesta del sistema hipotálamo-hipófisis-suprarrenal al estrés provocado por la hipoglucemia insulínica; en este sentido es, posiblemente, la prueba más sensible, y requiere la presencia de tejido adrenal capaz de responder. Por vía endovenosa, se administra insulina corriente en dosis de 0,1 U/kg de peso, produciéndose normalmente un incremento del cortisol > 7 ug/dl.