Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Federico Tanno y Hugo Tanno

En el concepto semiológico de masa ocupante de espacio (MOE) hepática se incluyen los quistes, abscesos y los tumores tanto benignos como malignos, primarios y secundarios. Es por este motivo que al estudiar una MOE hepática se consideren diferentes etiologías, que engloban tanto procesos infecciosos como tumorales. La ubicación del hígado como órgano filtro de la circulación portal, explica el asiento de procesos infecciosos provenientes del abdomen, producidos por bacterias o parásitos vehiculizados por vía de la vena porta. En el hígado se originan diferentes tumores primarios derivados de las diversas estirpes celulares que componen el órgano en su conjunto, los tumores primarios son menos frecuentes que los tumores secundarios que pueden implantarse en él, provenientes de distintos órganos por diferentes vías (hemática, linfática o por contigüidad).

Con criterio esencialmente didáctico se tratarán en forma separada quistes, abscesos y tumores.

Quistes hepáticos

Quiste simple: son originados por alteraciones congénitas en el desarrollo de los conductos hepáticos. En su pared presentan una fina capa de células de los conductos biliares, aunque no están conectados con el árbol biliar. Tienen una incidencia del 2.5% en la población general que aumenta con la edad. Los quistes simples son fácilmente diferenciados de aquellos producidos por la Enfermedad Poliquística del Hígado (EPH) ya que los primeros son menos en número (menos de 4), no existe asociación con quistes renales ni pancreáticos y no tienen el patrón hereditario autonómico dominante característico de la EPH.

Generalmente son encontrados a través de hallazgos casuales ya que cursan sin síntomas, salvo aquellos que por su expansión producen compresión o hepatomegalia, siendo las alteraciones del laboratorio poco significativas. El hallazgo de septos o papilas dentro del quiste debe hacer pensar en cistoadenocarcinoma. Los quistes sintomáticos son los de gran tamaño pudiendo el paciente sentir distensión abdominal y molestias ocasionadas por su tensión.

Quiste hidatídico: En la Argentina es una etiología frecuente, particularmente en el sur de la provincia de Buenos Aires, Entre Ríos y la Patagonia. Esta incidencia regional, vinculada con la distribución del parásito (Echinococcus granulosus), hace que en el interrogatorio sea de particular importancia al precisar el lugar de origen del paciente. El hígado esta afectado en el 50 al 75% de los casos. El tamaño de los quistes es variable, pudiendo llegar a 20 cm. o más. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en los hallazgos imagenológicos (ecografía), ya que es asintomático durante largo tiempo. Se hace evidente cuando su tamaño aumenta y produce fenómenos de compresión (dolor en hipocondrio derecho, nauseas, dispepsia) o bien cuando se complica (fiebre). En este caso puede infectarse o abrirse a la vía biliar produciendo ictericia y colangitis. Menos frecuentemente puede romperse y diseminarse en la cavidad abdominal ocasionando un fenómeno alérgico grave, dado por la reabsorción de los antígenos parasitarios en la cavidad peritoneal.

En la palpación, el quiste es un tumor liso e indoloro, de consistencia aumentada, con una renitencia típica al ejercer presión sobre el mismo. Esta impresión semiológica es común a ciertos abscesos o tumores abscedados. Sin embargo, la ausencia de dolor, y el buen estado general, permite realizar un diagnóstico diferencial correcto. En el hemograma se observa a menudo eosinofília, siendo normal la eritrosedimentación.

Las enzimas de masa ocupante se hallan normales o levemente elevadas, pero no en los niveles de otros padecimientos expansivos. La determinación del arco 5, y la técnica de Elisa para hidatidosis hacen el diagnóstico en mas 90% de los casos, aunque existen reacciones cruzadas con otros parásitos. La ecografía es esencialmente útil al mostrar una doble pared que es característica para el diagnóstico.

Cistoadenoma: Es un tumor benigno en el que una delgada capa epitelial rodea al quiste, de contenido líquido, ubicado en el parénquima hepático o raramente en el árbol biliar. Representa menos del 5% de las lesiones quísticas del hígado. Se puede presentar en la infancia, aunque el 80-85% de los casos aparecen en mujeres de edad media. Los síntomas son los típicos resultantes de una compresión de estructuras adyacentes. El 70% de los pacientes presenta molestia epigástrica o en hipocondrio derecho, a veces con irradiación al hombro. La mitad de los pacientes tienen una masa palpable abdominal y un tercio presenta compresión de la vía biliar con ictericia y colangitis. Algunos pacientes presentan síntomas de compresión gástrica dados por náuseas, vómitos, eructos y anorexia. Las complicaciones más comunes son la sepsis, ruptura y hemorragia. El diagnóstico es sugerido por la ecografía que puede mostrar tabiques, poco probables de ver en los quistes simples.

Abscesos hepáticos

Absceso piógeno: su frecuencia varía en las distintas áreas geográficas por la diferente prevalencia de parásitos, bacterias y helmintos. Las causas predisponentes mas frecuentes son la diverticulitis, colangitis, apendicitis e infecciones en órganos de distribución portal. La incidencia esta en aumento como consecuencia de complicaciones del tratamiento de tumores hepáticos o pancreáticos (colocación de stent, esfinterotomía, embolización y radiofrecuencia).

La formación del absceso en sí es un mecanismo de defensa del organismo para tratar de contener a la infección. Si ésta llega al hígado por vía hematógena por la vena porta, los abscesos son frecuentemente múltiples y en el lóbulo derecho. Menos común es el ingreso al hígado por vía arterial, siendo pequeños y distribuidos homogéneamente en los dos lóbulos. Otra vía es la biliar (colangitis) siendo en el 40% múltiples.

El síntoma más común es la fiebre en picos (39-40º C), con escalofríos. El dolor es bastante característico y se pone de manifiesto al palpar los espacios intercostales en proyección hepática. Algunos síntomas frecuentes son el decaimiento general, la anorexia y las náuseas. Si bien la ictericia predice a un curso clínico complicado no tiene impacto en la mortalidad. En el laboratorio se observa leucocitosis con desviación a la izquierda, elevación de la eritrosedimentación y alteración de las enzimas hepáticas, con predominio de la ASAT como evidencia de necrosis. Existe además un aumento de la fosfatasa alcalina y de la GGT. Los estudios bacteriológicos son necesarios para el diagnóstico etiológico y su tratamiento. Tanto la ecografía, TAC o RMI son útiles para establecer el diagnóstico, número y localización de los mismos para una adecuada decisión terapéutica.

Absceso amebiano: La Entamoeba histolytica es la principal causa de absceso hepático en el mundo, especialmente en zonas tropicales y sub-tropicales, aunque es rara en la Argentina. Puede transmitirse de persona a persona, siendo mas frecuente entre los 20 y 40 años, pudiendo ocurrir a cualquier edad. El mayor factor de riesgo es el haber residido en zonas endémicas semanas o meses antes. La mayoría de los pacientes refieren dolor en hipocondrio derecho, que se exacerba con el movimiento y se irradia al hombro. La fiebre de 38º- 40º C con escalofríos es común en la mayoría de los pacientes. En el examen físico el paciente esta pálido y con deterioro del estado general, presentando hepatomegalia dolorosa y dolor en la palpación de los espacios intercostales. Si el absceso es en el lóbulo izquierdo puede aparecer dolor epigástrico. El laboratorio es similar al absceso piógeno, destacándose a veces una marcada eosinofília. El diagnóstico por imágenes no permite diferenciarlo del absceso piógeno.

Tumores hepáticos

Los tumores benignos sólidos del hígado se pueden clasificar en: a) epiteliales, como el adenoma hepatocelular y el cistoadenoma biliar; b) mesenquimáticos, como el hemangioma, lipoma y linfangioma; c) lesiones tipo-tumorales como la hiperplasia nodular focal, hamartoma, y el pseudotumor inflamatorio. Dentro de los tumores malignos sólidos se encuentran el hepatocarcinoma, el hepatocarcinoma fibrolamelar y el colangiocarcinoma. Haremos una descripción de los más frecuentes.

El Hemangioma es una malformación vascular congénita que crece por ectasia, más que por hiperplasia o hipertrofia y comprime el parénquima hepático que lo rodea. Su incidencia varía entre el 0.4 al 7.4%.

Generalmente es encontrada en forma incidental, siendo mas frecuentes en mujeres y en el lóbulo derecho. La mayoría son pequeños y asintomáticos, menos frecuentemente crecen a un tamaño que causa compresión de otras estructuras. Aquellos mayores a 5 cm. son referidos como gigantes pudiendo, a veces, hacerse sintomáticos. El dolor súbito puede deberse a infarto, necrosis o ruptura del hemangioma; siendo cualquiera de estas complicaciones de presentación excepcional. El laboratorio hepático es absolutamente normal. El diagnóstico es sencillo con las técnicas de imágenes salvo en las raras ocasiones que tiene comportamiento atípico. La resonancia magnética muestra en la secuencia en T2 una imagen blanca característica llamada en “lámpara encendida”.

La hiperplasia nodular focal (HNF) es una lesión de etiología incierta. Es el segundo tumor benigno sólido mas frecuente, con una incidencia que varía del 0.3 al 0.6%. Generalmente es único y localizado en el lóbulo derecho, siendo más frecuente en mujeres. Su tamaño es variable pero la mayoría son menores de 5 cm. Su diagnóstico se sospecha por ecografía al detectarse una masa levemente hiperecogénica con cicatriz central. Sin embargo, su confirmación debe hacerse con otros métodos por imágenes como la TAC o la RMI. En la mayoría de los casos no da síntomas y los análisis de laboratorio son normales. Un número escaso de pacientes puede presentar molestias en hipocondrio derecho, siendo el dolor abdominal visto en forma excepcional. Algunos pacientes pueden presentar hepatomegalia con una masa abdominal palpable pero la mayoría tienen un examen físico normal. Su historia natural es absolutamente benigna.

El adenoma hepatocelular es un tumor benigno epitelial que se presenta con mayor frecuencia en mujeres, siendo su incidencia cercana al 0.04%. Puede ser solitario o múltiple y su tamaño puede alcanzar los 20 cm. A diferencia de lo que ocurre con el hemangioma y la HNF, la asociación con los anticonceptivos orales está bien documentada.

Los adenomas son diagnosticados en forma incidental después de una ecografía. Los síntomas pueden ser el dolor o una molestia epigástrica o en HD, acompañado de anorexia, náuseas y vómitos. Si el dolor es agudo y súbito, se puede deber a la ruptura o hemorragia del tumor, acompañándose de hipotensión y shock. El riesgo de que esto ocurra es mayor en adenomas grandes, o en aquellos pacientes que están tomando anticonceptivos orales. Los análisis de laboratorio son normales, aunque a veces puede haber un aumento de FA y GGT. La transformación maligna del adenoma es infrecuente, pero está bien documentada. El diagnóstico diferencial es con el hepatocarcinoma, pero este último es visto en el contexto de una hepatopatía crónica.

El carcinoma hepatocelular (HCC) es la principal causa de muerte en pacientes con cirrosis y es el quinto en frecuencia en relación a todos los tumores, aunque su incidencia esta en aumento en las últimas décadas.

El 80% de los pacientes con HCC son cirróticos por lo que cualquier etiología que la produzca será factor de riesgo para su desarrollo.

El cuadro clínico está frecuentemente enmascarado por la clínica de la cirrosis. Los pacientes pueden presentar ascitis, ictericia, encefalopatía o hemorragia digestiva por várices esofágicas. Los síntomas relacionados al cáncer, como el dolor abdominal o síndrome de impregnación (pérdida de peso, anorexia, decaimiento general), son frecuentes en estadios avanzados. El hemoperitoneo debido a ruptura del tumor es infrecuente. Cuando asienta en hígados no cirróticos, los síntomas son los de una masa tumoral palpable de consistencia aumentada, además de presentarse con fiebre, dolor, pérdida de peso, astenia y anorexia.

Estos signos plantean el difícil diagnóstico diferencial con un absceso de hígado. Las metástasis son comunes en hueso, pulmón y cerebro. Las manifestaciones paraneoplásicas más frecuentes son la diarrea, hipoglucemia, hipercalcemia y tromboflebitis.

Los valores séricos de FAL, GGT y 5’ nucleotidasa son útiles para el diagnóstico, pero sin dudas es la alfa-fetoproteína el marcador sérico más exacto. La ecografía permite detectar un HCC en estadios asintomáticos por lo que la incorporación de pacientes cirróticos a un programa de vigilancia ha reducido notablemente los tumores en estadios avanzados. El diagnóstico del HCC con un tamaño entre 1 y 2 cm. con estudios dinámicos (ecografía con contraste, TAC y RMI con contraste) se hace con dos imágenes con realce post contraste arterial, con rápido lavado en la fase venosa. Si el tumor es mas grande basta con una sola imagen. La biopsia es el standard de oro para el diagnóstico, aunque en la práctica este recurso es poco usado por el peligro de diseminación o sangrado, en especial en pacientes con posibilidades quirúrgicas o de trasplante.

El hepatocarcinoma fibrolamelar corresponde al 2% de todos los tumores malignos del hígado. Suele afectar a adolescentes y adultos jóvenes y no existe predominio de género. No hay relación descripta con anticonceptivos orales. Clínicamente se manifiestan por dolor en HD, pérdida de peso y hepatomegalia. En los análisis de laboratorio puede observarse una leve hipertransaminasemia y a veces un laboratorio de colestasis. La alfa-fetoproteína es normal, salvo en un 10 % que puede elevarse hasta 200 ug/L. Estos tumores son bien circunscriptos, de consistencia firme y de bordes lobulados. Ocasionalmente puede haber nódulos satélites. A la sección tiene septos fibrosos que irradian desde una cicatriz central, similar a la hiperplasia nodular focal, siendo la biopsia hepática el único recurso diagnóstico.

El colangiocarcinoma se origina en los conductos biliares y es mucho menos común que el hepatocarcinoma. Son mas frecuentes entre los 50 y 70 años. Su incidencia no aumenta en pacientes cirróticos. El crecimiento suele ser lento y la sintomatología depende de la localización. La ictericia es el síntoma mas frecuente siendo el resto de la clínica similar a otros tumores. En casos avanzados, puede aparecer hepatomegalia o vesícula biliar palpable. El laboratorio corresponde al del síndrome de masa de ocupante con aumento de FA, GGT y 5’ nucleotidasa. A diferencia del HCC la alfa-fetoproteína es normal. El marcador tumoral que esta presente con más frecuencia es el CA 19-9 y el CEA, pero ninguno tiene la sensibilidad y la especificidad suficiente como para ser usados como métodos de screening. Los estudios por imágenes confirman su presencia, siendo de primera línea la colangioRMI y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Este método permite realizar biopsia y cepillado de la lesión cuando ésta es de localización proximal

Tumores secundarios: Son los tumores malignos más frecuentes del hígado. La doble circulación hepática y la fenestración de los sinusoides posibilita que las células neoplásicas lleguen desde la circulación esplácnica implantándose en el parénquima hepático. Por tal motivo los tumores de todo el aparato digestivo tienen posibilidades de hacer metástasis en el hígado.

La extensión de un tumor al hígado suele originar síntomas, aunque en ciertas ocasiones puede ser asintomático y asociarse a un estado general sorprendentemente bueno como es el caso de las metástasis colónicas. En la superficie del hígado se pueden palpar como nódulos indoloros. En el laboratorio son características la elevación de la FAL, GGT y 5’ nucleotidasa. Los marcadores tumorales séricos son un complemento imprescindible para precisar la etiología. Supuesto el diagnóstico por la clínica y el laboratorio, se lo debe confirmar con los métodos por imágenes (ecografía, TAC o RMI). Para investigar el tumor primitivo se debe tener en cuenta la localización de las metástasis.

La existencia de metástasis hepáticas con pulmones indemnes avala en favor de un tumor en un órgano de distribución portal; en cambio, la presencia de metástasis pulmonares sin compromiso hepático sugiere pensar en un tumor de localización sistémica (mama, próstata, riñón, huesos). Muchas veces el tumor primario no es evidente con las técnicas convencionales por lo que se recurre a una punción biopsia para el diagnóstico definitivo.