Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Federico Tanno y Mario Tanno

Introducción

Enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) es un término que incluye una serie de condiciones que varían desde la benigna esteatosis simple hasta la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). En los últimos años ha habido una gran cantidad de publicaciones que la reconocen como una condición potencialmente seria, que puede progresar a la cirrosis, falla hepática y hepatocarcinoma. Esta entidad, de distribución mundial, presenta un espectro clínico de severidad variable. Varios mecanismos parecieran estar involucrados en la acumulación de grasa en el hígado: síntesis de novo de triglicéridos, secreción alterada de lipoproteínas y aumento en la oferta de ácidos grasos. Estas anormalidades se correlacionan con obesidad central y sedentarismo. El importante rol de la resistencia a la insulina en esta enfermedad es la base racional fisiopatológica de su producción. Se la reconoce hoy día como la participación del hígado en pacientes con el llamado síndrome metabólico (diabetes, obesidad, dislipidemia e hipertensión arterial).

Epidemiología y prevalencia de los grupos de alto riesgo.

Puede afectar a cualquier edad y ha sido descrito en casi todos los grupos étnicos. La exacta prevalencia es desconocida, pero se estima que está alrededor del 10-24% de la población general. Ésta es mayor en obesos, en pacientes con diabetes tipo 2 y en dislipidémicos.

Patogenia

La teoría del «doble impacto» es la más aceptada para explicar la patogenia de la esteatohepatitis no alcohólica, siendo la resistencia a la insulina un factor clave en su producción. En el «primer impacto» el mayor aflujo de ácidos grasos al hepatocito, combinado con una eliminación disminuida de triglicéridos y una menor oxidación de ácidos grasos, produce la esteatosis. Ésta no es siempre quiescente, pues los ácidos grasos acumulados son susceptibles de un «segundo impacto», en el que intervendrían: a) el estrés oxidativo, con aumento de producción de radicales libres de oxígeno que facilitan la formación de citoquinas; b) peroxidación lipídica que promueve el aflujo de células inflamatorias al hígado que lo deplecionan de antioxidantes (glutatión) induciendo la formación de cuerpos de Mallory e incrementando la síntesis de colágeno al activar a las células estrelladas, y c) la leptina, las endotoxinas y la sobrecarga de hierro, que favorecen las lesiones de la esteatohepatitis.

Clínica y hallazgos de laboratorio.

Se presume en el paciente portador de obesidad central, hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y dislipemia. En este contexto, un aumento de transaminasas en ausencia de otra causa que las justifique, sumado a una ecografía hepática que demuestre un incremento de los ecos, compatible con esteatosis, es suficiente para sospecharla. Sin embargo, la relación entre el diagnóstico y el pronóstico no son lineales. Uno de los grandes problemas de esta entidad es la pobre diferenciación entre el espectro mas benigno (esteatosis simple) del EHGNA con el de mayor agresividad de la esteatohepatitis (EHNA).

Diferentes estudios con biopsia seriadas han establecido la posible progresión del EHNA a un estadio cirrótico con pérdida de la caracterización típica del EHGNA sugiriendo que muchos casos de cirrosis criptogenética son en realidad consecuencia de la progresión de una esteatohepatitis no alcohólica.

Signos y síntomas.

Los pacientes con EHNA son en su gran mayoría asintomáticos. Sin embargo, según distintas series, llegan a ser asintomáticos hasta en el 48% de los pacientes. Los síntomas descriptos son fatiga y dolor en el hipocondrio derecho presentando hepatomegalia por infiltración grasa. La acantosis nigricans ha sido reportada en niños. La presencia de palma hepática y de nevus estelares hace pensar en una hepatopatía en fase más avanzada, pudiendo corresponder a un estado cirrótico. Los hallazgos asociados al síndrome metabólico como es la obesidad, diabetes tipo 2, hiperlipidemia, hipertensión arterial (HTA), hiperuricemia, resistencia a la insulina, así como la litiasis vesicular son comunes en estos pacientes.

Con respecto a las variantes del laboratorio, un gran porcentaje se presenta solo con pruebas de función hepática alteradas (ASAT y ALAT), encontradas en exámenes de rutina o durante el estudio de un paciente con sobrepeso o síndrome metabólico. La ALAT se encuentra dos veces por encima del valor normal. No existe buena correlación entre la alteración de laboratorio y la severidad histológica, ya que se han descrito pacientes con laboratorio totalmente normal con severa actividad histológica y hasta con cirrosis. Pueden estar presentes elevaciones de la gammaglutamil y de la fosfatasa alcalina.

Diagnóstico

El standard de oro sigue siendo la biopsia hepática, tanto para confirmar el diagnóstico como estadificar la extensión de la injuria y evaluar la actividad. Sin embargo, la biopsia es muchas veces postergada, tomando una actitud más conservadora, prescribiendo dieta y ejercicio como paso inicial. El uso de pruebas surrogantes como los marcadores de fibrosis son opciones alentadoras para un futuro cercano pero que hasta la fecha no han demostrado efectividad para reemplazar a la biopsia.

Diagnóstico por imágenes: La ecografía pone de manifiesto a la infiltración grasa por un incremento de la ecogenicidad difusa del hígado en comparación con los riñones. Tiene una relativa alta sensibilidad y especificidad para detectarla. La resonancia magnética con espectroscopía permite un diagnóstico preciso con determinación cuantitativa de la grasa.

Historia natural.

Aunque los pacientes con EHGNA presentan frecuentemente co-morbilidades que pueden influenciar en la sobrevida, la enfermedad hepática progresiva frecuentemente se convierte en un problema dominante. La esteatohepatitis no alcohólica tiene un curso histológico variable, existiendo un tercio de los pacientes que tiene progresión a la fibrosis. El daño histológico se correlaciona con niveles más altos de transaminasas, pero no con otros factores clínicos. La esteatosis puede progresar a la esteatohepatitis con fibrosis. Existe además un grupo menor de pacientes que pueden progresar al hepatocarcinoma (HCC).