Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Mario Tanno y Hugo Tanno

El daño hepático por alcohol abarca un amplio espectro de entidades clínico-patológicas, que van desde la esteatosis simple a la cirrosis descompensada. Un subgrupo de pacientes, principalmente los que ingieren grandes cantidades de alcohol, desarrollan una forma aguda, con intenso daño hepático. Este síndrome clínico se lo denomina hepatitis alcohólica y se caracteriza por la presencia de fiebre, hepatomegalia y leucocitosis que se asocian con hallazgos clínicos y de laboratorio típicos de insuficiencia hepática.

Fisiopatología

Metabolismo del alcohol

El etanol es rápidamente absorbido en el tracto gastrointestinal y su mayor parte metabolizado en el hígado.

Clásicamente se describen tres vías de metabolización: 1) alcohol deshidrogenasa, 2) citocromo P-450 y 3) catalasas.

En la primer vía el etanol es oxidado a acetaldehído en el citosol del hepatocito por la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH). El acetaldehído es una molécula altamente toxica para el organismo, siendo rápidamente oxidado en la mitocondria, produciendo acetato. Este proceso es mediado por la enzima aldehidodeshidrogenasa (ALDH)

La segunda vía, involucra a un complejo enzimatico ubicado en la membrana del retículo endoplásmico liso, conocido como citocromo P-450 reductasa (Fig 1). Este complejo microsomal posee una porción con actividad inducible por alcohol y a medida que el consumo aumenta, también se incrementa la capacidad de metabolizarlo. Este complejo enzimático se denomina sistema oxidativo microsomal del etanol (SOME).

La tercera vía, la de las catalasas, tiene en la fisiopatología humana un papel irrelevante.

Mecanismos de injuria celular.

Cuando se incrementa la actividad microsomal, se produce la fuga de especies reactivas de oxigeno, que son radicales libres capaces de dañar proteínas, ácidos nucleicos y organelas de la célula hepática. El aumento de radicales libres lleva a la activación de la célula de Kupffer que comienzan a producir diferentes citoquinas. Estas producen en el parénquima hepático inflamación y apoptosis con aumento de los polimorfonucleares, cuyo infiltrado es característico en la hepatitis alcohólica.

Los lipopolisacáridos son productos que constituyen la cápsula de los bacilos Gram negativos de la flora intestinal, se encuentran aumentados en la circulación portal de los pacientes etilistas, debido a un aumento de la permeabilidad intestinal. Estos polisacáridos tienen la capacidad de activar a la célula de Kupffer produciendo efectos similares a los radicales libres.

La célula estrellada es activada por mecanismos muy similares a la de la célula de Kuppfer, con la consiguiente producción de fibrosis. Esto explica la evolución a la cirrosis en aquellos pacientes que continúan con la ingesta etílica.

Signos y síntomas

Los pacientes con hepatitis alcohólica pueden presentar fiebre, ictericia, hepatomegalia y ocasionalmente signos de enfermedad hepática crónica descompensada como ascitis, hemorragia digestiva y encefalopatía hepática. Es frecuente la presencia de astenia, anorexia, nauseas y vómitos. Sin embargo, hay pacientes con hepatitis alcohólica completamente asintomáticos.

La presencia de fiebre obliga a descartar otros orígenes, como la existencia de una infección o el desarrollo de delirium tremens luego de la brusca suspensión de la ingesta etílica. Los estigmas cutáneos de enfermedad crónica avanzada hacen suponer la presencia de cirrosis. El 70% de los pacientes con laboratorio de hepatitis moderada o severa, ya están cirróticos en el momento del diagnóstico.

Métodos complementarios

Una de las alteraciones más comunes en el laboratorio es la presencia de leucocitosis con importante neutrofilia. La alanino aminotransferasa (ALT) como la aspartato aminotransaferasa (AST) se encuentran moderadamente aumentadas, con predominio de ésta última. El índice AST/ALT mayor a 2 ayuda a diferenciar el daño hepático por alcohol de el producido por las hepatitis virales en las que predomina la ALT. La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) se encuentra muy elevada debiéndose en parte a daño celular, y a su inducción por acción del alcohol. Son frecuentes los hallazgos de colestasis con hiperbilirrubinemia conjugada y elevación de la fosfatasa alcalina. La anemia macrocítica es secundaria al alcoholismo y a carencias nutritivas, observándose frecuentemente trombocitopenia. Los parámetros de laboratorio son útiles para establecer el pronóstico, la llamada función discriminante de Madrey puede calcular la mortalidad a corto plazo. Su fórmula es sencilla y de fácil aplicación en la práctica clínica:

Función Discriminante = 4,6 x (Tiempo de protrombina del paciente – Tiempo de protrombina testigo) + bilirrubina sérica en mg/dL

Si el valor obtenido es superior a 32 la mortlidad a corto plazo asciende a un 50%

La Ecografía, la Tomografía y la Resonancia Magnética son utiles para evaluar la presencia de cirrosis y descartar obstrucciones venosas, o la presencia de hepatocarcinoma.

La biopsia hepática está limitada por las alteraciones coagulatorias que a menudo presentan estos pacientes. Los hallazgos característicos son la infiltración con predominio de neutrófilos, la fibrosis perivenular, necroapoptosis hepatocelular y la presencia de cuerpos hialinos de Mallory.