Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Oscar M. Laudanno y Ronald Estrada Seminario

Los diverticulos del colon son herniaciones adquiridas de la mucosa y submucosa a travez de las capas musculares del colon, que producen una deformación en la pared del organo, que producen una deformación en la pared del organo en forma de saculacion.

El termino enfermedad diverticular del colon agrupa los procesos de enfermedad prediverticular, diverticulosis y diverticulitis, que se consideran tres estadios evolutivos dentro de la misma enfermedad.

Según estudios radiológicos realizados en poblaciones sanas, aproximadamente un 8% de los individuos mayores de 40 años y mas del 60% de los mayores de 60 años presentan diverticulos colonicos.

La distribución mundial de esta enfermedad, asi como su frecuencia dentro de las mismas areas geograficas, sugiere que su aparicion depende del grado de refinamiento existente en la dieta habitual, al cual se asocia una reducción en el contenido de fibras vegetales.

Fisiopatología

Transtornos de la motilidad colonica. En la actualidad se tienden a valorar solamente dos tipos de ondas, que son las que originan los dos tipos principales de contracciones y movimientos colonicos: las de segmentación y las de los movimientos masivos o propulsores.

En los casos de enfermedad diverticular se han obtenido regristos de presiones con un aumento en el numero de ondas y con una amplitud nueve veces superior que en los controles sanos, ante diferentes agentes farmacológicos (ej., morfina).

Es por ello que se piensa que los diverticulos son consecuencia de alteraciones intrínsecas en la motilidad del colon, en probable relacion con las modificaciones de la dieta, que producen una disminución del volumen fecal y obligan con ello a una mayor intervención del colon sigmoide.

Alteración de la capa muscular. La alteración de la capa muscular es el dato mas constante que se puede objetivar en el colon de los pacientes con enfermedad diverticular. Esta alteración consiste en un engrosamiento de la capa muscular circular interna, que toma aspecto ondulado, y en un engrosamiento de las tenias (músculo liso longitudinal) que en ocasiones toman una consistencia casi cartilaginosa; esta trabeculacion de la capa muscular es un defecto adquirido, probablemente en relacion con la segmentación excesiva que ocurre en el colon sigmoide, lugar donde se localizan con mayor frecuencia los diverticulos colonicos.

Habito alimenticio y habito intestinal. Diversos datos epidemiologicos y experimentales apoyan la teoria que atribuye el desarrollo de este padecimiento a anormalidades de la dieta.

Tales anormalidades consisten en la disminución de la cantidad de fibras, debido al refinamiento en los productos de alimentación, que conducen a la absorción casi completa en el intestino delgado de los alimentos ingeridos; de esto resulta una disminución del contenido fecal y una mayor viscosidad de este, que favorece los movimientos de segmentación colonica y el consiguiente desarrollo de diverticulos.

En la actualidad se valora la dieta como factor etiológico, pero no solo como productora de una alteración de tipo mecanico local, sino como factor que puede alterar a motilidad colonica por mediadores neurogenicos y hormonales.

Probablemente, y en relacion con este habito alimenticio, esta el habito intestinal de los pacientes que sufren enfermedad diverticular del colon, ya que mas del 50% de ellos se presentan estreñimiento.

Estrés psicológico. Dada la relacion existente entre los centros nerviosos superiores, vinculados con la esfera emocional, y la motilidad colonica, se supone que este factor podria desempeñar algun papel en el desarrollo de la enfermedad diverticular.

Por los resultados de los estudios epidemiologos, radiológicos, manometricos y patológicos, se puede plantear una hipótesis que explique la patología de estos diversos diverticulos.

Las pruebas manometricas indican que los diverticulos son la consecuencia de un transtorno intrínseco de la motilidad del colon que lleva asociado un transtorno de la funcion muscular, en particular del colon sigmoide. El engrosamiento que se producea raiz de esta alteración en la capa muscular no es una verdadera hipertrofia ni hiperplasia de las celulas musculares.

El hecho de que los diverticulos se localicen en los puntos de mayor debilidad de la pared intestinal, aquellos por donde penetran los vasos sanguíneos, indica que la presion intraluminal desempeña un papel muy importante en su formación.

El mantenimiento de los factores etiologicos explicados, especialmente el habito alimenticio durante largos periodos de tiempo, conduce a la alteración de la pared colonica (alteración muscular y de la segmentación) que explica la formación de los diverticulos. En los casos de diverticulosis simple, sin engrosamiento de la pared muscular, los razonamientos etiopatogenicos expuestos no son de utilidad, por lo cual es posible que el mecanismo de producción de este trastorno sea de otra naturaleza.

Síntomas y signos

La enfermedad diverticular del colon no posee características clínicas especificas; por regla general la sintomatología del paciente es similar a la que se describe en casos de síndrome del intestino irritable, a no ser que se produzca una diverticulitis.

Segunla clasificacion de Manousos y Truelove, se pueden reconocer cinco clinicos:

Diverticulosis asintomatica. constituye un hallazgo casual en una radiografía de colon por enema.

Diverticulosis sintomática. La sintomatología clinica consiste en dolores abdominales cólicos, bien crónicos o intermitentes, localizados en la fosa iliaca izquierda y acompañados o no de distensión abdominal; esto ocurre en el marco de un ritmo intestinal con clara tendencia al estreñimiento o bien alternante entre el estreñimiento y los despeños diarreicos. El dolor abdominal se atribuye a los trastornos de la motilidad colonica y no alas complicaciones inflamatorias.

Diverticulitis aguda. Se define como aquella complicación debida ala macro o microperforación de un diverticulo. La importancia del cuadro clinico depende de la extensión extradiverticular de la inflamación.

Los signos clinicos mas frecuentes son el dolor, localizado en fosa iliaca izquierda (apendicitis del lado izquierdo), y fiebre o febricula. La exploración física puede descubrir dolor a la palpación, con cierto grado de defensa abdominal, e incluso puede llegar a palparse una masa dolorosa; se debe completar la exploración con un tacto rectal.

Diverticulitis aguda complicada. Las complicaciones son, por fortuna, poco frecuentes: a) absceso pericolico: suele presentarse como un cuadro clinico de oclusion o suboclusion intestinal con fiebre, dolor en fosa iliaca izquierda y masa palpable en la exploración abdominal. El estudio radiológico mediante enema opaca puede establecer el diagnostico; b) trayecto fistuloso: se han observado distulas enterocolica, colonocolicas, con la pared abdominal y con el suelo pélvico, originándose abscesos isquiorrectales y perianales, colovaginales y colovesicales, estas ultimas mas frecuentes en hombres. Asimismo, puede producirse una comunicación entre el absceso y un vaso venoso tributario del arbol portal dando origen a una septicemia portal. Esta ultima complicación es excepcional; c) perforación con peritonitis generalizada. es la complicación mas grave, con un elevado indice de mortalidad proximo al 30%.

Diverticulosis hemorragica. Se define por la presencia de rectorragias que suelen ser intensas; por lo general las perdidas hematicas pequeñas y continuadas no deben atribuirse a este padecimiento, a menos que se halla descartado otro tipo de patología. Los pacientes que hayan presentado un episodio de rectorragia intensa tienen mas probabilidades de padecer un nuevo episodio. A veces la intensidad de la hemorragia puede constituir una verdadera urgencia medica.

Metodología del estudio

En los pacientes con diverticulosis la radiografia simple de abdomen no presenta particularidades. El diagnostico se establece con mayor frecuencia mediante un estudio con enema baritado el cual tambien representa el metodo mas apropiado para determinar la magnitud y la severidad de la diverticulosis. Los diverticulos pueden afectar la totalidad del colon, pero con mayor frecuencia se encuentran en el colon izquierdo y sobre todo en el colon sigmoide. Los hallazgos radiológicos frecuentes consisten en espasmos colonico, saculacion del colon y retencion del medio de contraste en el interior de los diverticulos.

La evaluación del colon es tan importante para confirmar el diagnostico como para descartar la presencia de una neoplasia.

La endoscopia digestiva baja probablemente revista mayor utilidad para la evaluación de lesiones concomitantes del colon (carcinoma de colon) que para el diagnostico de enfermedades diverticular.

En los pacientes con una hemorragia profusa se considera que el procedimiento de elección inicial es la angiografía de urgencia. la angiografia es especifica y altamente sensible si la hemorragia es lo suficientemente rápida. En primer lugar, se evalúa la arteria mesentérica superior, dado que la incidencia de hemorragia aguda es mayor del lado derecho. Posteriormente se evalua la arteria mesenterica inferior seguida del tronco celíaco, el cual puede revelar una fuente de hemorragia intestinal inesperada en el tracto gastrointestinal superior. La angiografía posee una especificidad elevada y puede revelar la presencia de tumores, una hemorragia difusa de la mucosa o los signos angiograficos característicos de la angiodisplasia, tales como un vaciamiento venoso retardado, la presencia de ovillos vasculares o un llenado venoso temprano.

En la diverticulitis los estudios de laboratorio iniciales que con frecuencia contribuyen al diagnostico consisten en un hemograma completo, un análisis de orina y radiografía simple de abdomen en posiciones supina y erecta. El recuento de globulos blancos generalmente esta elevado con predominio de leucocitos porimorfonucleares. El rastreo con tomografía computada por lo general es el estudio de elección, para confirmar el diagnostico presuntivo de diverticulitis, permite detectar la localización de la inflamación y suministra valiosa información acerca de la presencia de un absceso, una obstrucción ureteral o una fistula entre el colon y la vejiga. La ecografia puede revelar una pared colonica engrosada e inflamada hipoecoica. El drenaje percutiano de un absceso tambien puede llevarse a cabo bajo guia ecografica. El uso del enema contrastado para la evaluación de una diverticulitis aguda ha disminuido desde la aparicion de la tomografía computada.