Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Oscar M. Laudanno

Se define como tal al cuadro caracterizado por vómitos, generalmente alimenticios, nunca biliosos, conteniendo alimentos ingeridos mas de 12 horas antes, habitualmente de varios dias, acompañados o no de marcada deshidratación y perdida de peso. Por lo general en el sujeto adulto se presentan los llamado vómitos retencionistas, en los cuales es posible verificar el tipo de alimento y la cronología de su ingestión. En cambio, el lactante, desde los primeros dias del nacimiento, comienza con frecuentes regurgitaciones de leche hasta que alrededor de los quince dias de vida, cuando el síndrome pilorico ya esta instalado, presenta marcadas regurgitaciones de leche que lo llevan progresivamente a una deshidratación y evidente perdida de peso. Otras veces el síndrome pilorico no se instala gradualmente sino en forma abrupta, con epigastralgia y vomitos intensos incoercibles, generalmente mucosos y acidos, sin bilis; se trata de una obstrucción pilorica aguda.

El concepto de síndrome pilorico es convencional, ya que las distintas causas pueden estar presentes en las regiones del antro, el piloro o el duodeno, por encima de la ampolla de Vater; mas aun, tales etiologías pueden localizarse en la luz y en la pared, o bien actuar por compresión o invasión extrínsica de la region antropiloroduodenal.

En el lactante la hipertrofia congenita del piloro, producida por una marcada hipertrofia e hiperplasia de la capa muscular, nunca llega a ser total; es decir que algo pasa a través del piloro, configurando un síndrome incompleto. El diagnostico se hace fácilmente con una radiografia seriada gastroduodenal, donde se observará un estomago atonico; una inyección de metoclopramida permitira visualizar un piloro fino y alargado que puede llegar a palparse como un verdadero rodete.

Un cuerpo extraño (carosos, pelones, monedas, etc) puede quedar impactado en el canal pilorico y ocasionar un síndrome pilorico, con epigastralgia y vomitos que seran al comienzo alimenticios, y luego mucosos o acidos. Por lo general estos cuadros de síndrome pilorico agudo ceden espontáneamente, debido ala progresión del cuerpo extraño o eventualmente a su eliminación con el vomito. La radiografia directa de abdomen o la radioscopia, cuando el cuerpo extraño es metalico, aclaran el diagnostico. En caso de no producirse la eliminación espontanea esta indicada una gastrofibroscopia.

Este mismo cuadro de obstrucción pilorica aguda del adulto sea descripto en caso de: impactacion pilorica o en el bulbo duodenal de un polipo del antro gástrico con pediculo largo; raramente en la protrusion de la mucosa antrobulbar, y en particular en el síndrome de Bouveret, por impactacion de un gran calculo biliar en el bulbo duodenal, en un paciente con una fistula colecistoduodenal. El polipo con su pediculo largo actua como una sopapa que obstruye y desobstruye; es decir que se produce un síndrome pilorico intermitente. En cambio, el calculo enclavado en el bulbo duodenal excepcionalmente se desprende. Estos pacientes presentan antecedentes biliares conocido, con cólicos hepáticos previos y episodios de colecistitis; de alli la fistula colecistoduodenal, por donde paso el calculo. El diagnostico se efectua por una radiografia directa de abdomen que mostrara el calculo calcificado o aire en las vias biliares principales; puede ser necesario realizar una gastrofibroscopia para visualizar directamente el calculo.

Las dos causas mas frecuentes del síndrome pilorico del adulto son la ulcera del bulbo duodenal o pilorica y el cancer antropilorico. Generalmente se trata de un bulbo duodenal ulceroso crónico, trebolado, donde una nueva ulcera, acompañada de intenso edema, dificulta y cierra casi totalmente la luz del mismo; excepcionalmente una ulcera propia del pilora produce un síndrome pilorico.

El síndrome pilorico por ulcera duodenal es característico; se trata de un paciente que tiene un pasado ulcroso, en tratamiento durante varios años, con estudios previos demostrativos de su existencia, que concurre nuevamente a la cnsulta por epigastralgias, similares alas anteriores. El paciente habitualmente ya se automedico con escasa mejoria, y lo mas llamativo es la aparicion de vomitos alimenticios acidos, que fueron progresivamente en aumento, con marcada halitosis y constipación, con el estado general y el apetito conservados y un peso bastante estable. Por lo general el dolor epigastrico intenso y los vomitos retencionnistas son el motivo de consulta. El diagnostico se establece mediante una radiografia seriada gastroduodenal con doble contraste, que mostrara generalmente un estomago atonico, tipo palangana; una inyección de metocloparina permitira que el bario pase con dificultad el piloro o el bulbo duodenal; a veces, en el bulbo deformado se podra detectar una lesion ulserosa.

La segunda causa del síndrome pilorico del adulto es el cancer gástrico del antro que invade el piloro. El cuadro de este paciente se diferencia fácilmente del síndrome pilorico por ulcera duodenal ya que no hay un pasado ulceroso, ni dolores en el epigastrio, sino que en general predomina los síntomas neoclásicos: anorexia, repugnancia alimenticia, indisgetion, astenia y perdida progresiva de peso. Posteriormente se agregan vomitos retencionanistas, no acidos y marcada halitosis. El examen fisico puede mostrar algun signo, como un tumor epigastrico palpable, una hepatomegalia nodular, un ganglio de troisier o un síndrome anemico crónico. El diagnostico se hace por la seriada gastroduodenal con doble contraste, que mostrara un estomago atonico con un antro rigido y estrechado; la gastrofibroscopia ratificara la rigidez del antro y las biopsias multiples con la citologia daran el diagnostico definitivo de carcinoma gástrico.

El síndrome pilorico por cancer antropilorico puede confundirse con otro cancer cada vez mas frecuente, el carcinoma de páncreas que invade el antrogastrico y que presenta muchas veces la misma sintomatología, con un síndrome neoplásico y vomitos retencionistas. En otras oportunidades el cuadro se aclara si aparecen una ictericia obstructiva progresiva o un dolor epigastrico postural, que alivia con el tronco flexionado o en decubito ventral. Ante la sospecha de un síndrome pilorico por cancer de cabeza de páncreas, estara directamente indicada la tomografía axial computada o la ecografia con biopsia trascutanea del páncreas.

Existen otras entidades poco frecuentes que pueden dar un síndrome pilorico. Asi, la hipertrofia muscular del piloro del adulto es una entidad susceptible de ser confundida con un cancer antropilorico de inicio, ya que la radiografia baritada mostrara un piloro alargado y rigido, la fibroscopia no permite franquear la estenosis, y las biopsias y el citodiagnóstico son negativos para cancer. Menos frecuentes son otras etiologías capaces de dar un síndrome pilorico cuando invaden el antro: sífilis, tuberculosis, actinomicosis, linfomas, enfermedad de Crohn, etc. Por fin, puede quedar una estenosis pilorica como secuela de una intervención quirúrgica del piloro, lapiloroplastia.