Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Oscar M. Laudanno y Ronald Estrada Seminario

El cáncer de estomago, habitualmente un adenocarcinoma, puede ser dividió en dos categorías: el tipo difusi, con celulas individuales que infiltran y aumentan el espesorde la pared gástrica, y el tipo intestinal, caracterizado por celulas neoplásicas que conforman estructuras de aspecto glandulas.

Desde el punto de vista de la anatomia patológica todavía tiene vigencia la clasificacion de cancer avanzado, de Bormann, que los divido en tipo I, II, III y VI. El tipo I es un carcinoma fungoso, vegetante, que atraviesa mucosa, submucosa y capa muscular; el tipo II es una ulceración carcinomatosa con infiltración de la mucosa circundante, y el IV es el carcinoma difuso infiltrante, que puede llegar a la linitis plastica. Los canceres de Bormann II y II pueden llegar a confundirse con una ulcera gástrica benigna tipo III. Casi todos los canceres gástricos son adenocarcinomas, siendo infrecuentes los linfomas, sarcomas y carcinoides.

Síntomas y signos

El cancer gástrico temprano generalmente es asintomático. En ocasiones el enfermo puede referir síntomas dispepticos, indigestuion, que no motivan la consulta; otras veces tiene una hematemesis o una melena, oportunidad propicia para detectar el cancer tempranamente. Lo mas importante es que el cancer gástrico temprano en sus formas deprimidas, tipo ulcerosa, y en particular la III, simula una ulcera gástrica benigna macroscopiacamente y tambien en su sintomatología; el síndrome ulceroso generalmente es atípico, con un ciclo maligno similar al ciclo benigno de la ulcera gástrica, y periodicidad, ya que el cancer ulcerado puede aparecer y borrarse tres, cuatro o mas veces durante un lapso de ocho a diez años. Es fundamental tener presente este periodo de tiempo ya que la neoplasia es de lenta evolucion, debiendo transcurrir entre cinco y diez años como promedio para que un cancer temprano se transforme en avanzado, tiempo útil para realizar un diagnostico oportuno.

El cancer gástrico avanzado se caracteriza por anorexia, saciedad precoz, repugnancia a las carnes y generalmente a todos los alimentos, incluido el cigarrillo; hay perdida progresiva de peso y un síndrome anemico, con astenia, adinamia, disnea de esfuerzo, palidez y palpitaciones. Los pacientescon cancer gástrico generalmente pierden sangre en pequeña cantidad, que se detecta con las pruebas de sangre oculta en materia fecal; aunque tambien pueden dar melenas y/o hematemesis. El dolor epigastrico continuo que no alivia con el tronco flexionado o en decubito ventral, en manifestación de neoplasia avanzada. Puede dar un síndrome febril prolongado, ya que se ulcera y se infecta, simulando un linfoma. El examen fisico en estas circunstancias muestra un pacient palido, adelgazado o con un tumor epigastrico palpable, fijo, consistente; o con un higado nodular tipo metastasico, o con el ombligo fijo, o con ganglios en fosa supraclavicular izquierda, tipo Troisier. En la mujer puede palparse un tomar en fosa iliaca izquierda, simulando una neoplasia de ovario, que correponde a metastasis tipo Krukenberg. Finalmente, el paciente puede consultar por distensión abdominal, con matidez liquida desplazable, obteniéndose en la puncion abdominal un liquido sanguinolento, como agua de carne lavada, cuyo estudio fisicoquímico revela un exudado.

Mas precozmente, cuando el tumor compromete ell cardias o el piloro, da como manifestaciones la disfagia y el síndrome pilorico, respectivamente.

Metodología del estudio

En cuanto a los estudios de laboratorio, el hemograma en el cancer avanzado mostrara una anemia microcitica hipocromica (por hemorragia) y en ocasiones macrocitiaca hipercromica (anemia perniciosa con cancer gástrico); la investigación de sangre oculta en materia fecal (test de guayaco o de la bencidina) dara generalmente positiva. La eritrosedimentacion de rutina son normales.

La radiografia seriada gastroduodenal con doble contraste permite apreciar pequeñlas lesiones deprimidas, elevadas, rigideces, pliegues gástricos distorsionados, etc.., del tamaño de 1 cm o menos, segunla experiencia del radiólogo o gastroenterologo.

La radiología seriada grastroduodenal convencional todavía puede tener vigencia para diagnosticar un cancer gástrico avanzado; en tales circunstancias es posible observar groseras imágenes lacunares de falta de relleno, o rigideces localizadas tipo reloj de arena, o los signos de una linitis plastica.

Cuando hay signos definitivos de ulcera gástrica maligna, cuando el estudio resulta indeterminado o hay signos de una lesion de tipo masa ocupante de espacio o un proceso infiltrativo debe realizarse un examen endoscopico con biopsia tisular. El aspecto endoscopico por si solo es inadecuado para proporcionar un diagnostico definitivo; debe obtenerse tejido para la revisión patológica. Cuando se hallan lesiones de tipo masa ocupante de espacio en especial donde las mucosas suprayacentes parecen ser normal, es importante obtener una pieza de biopsia profunda que se extienda hasta la submucosa. La buena técnica conlleva tomas biopsicas repetidas en el mismo sitio de biopsia, de modo que cada toma llegue mas profundamente en la pared gástrica.

Cuando se observan ulceras, es necesario obtener por lo menos seis muestras de biopsia, del borde suprayacentes y de la base de la ulcera, para incrementar el rendimiento diagnostico.

Después de que el diagnostico inicial de adenocarcinoma gástrico es confirmado por medio de endoscopia y biopsia, deben buscarse evidencias de metastasis a distancia por medio del examen clinico, la radiografia del torax y las pruebas de funcion hepática. Si el examen clinico y las pruebas ususales de laboratorio no plantean la sospecha de metastasis a distancia, puede estar indicada una tomografía computarizada (TC.) para confirmar la ausencia de estas. La TC abdominal permite identificar las metastasis hepáticas y ayuda en la evaluación del compromiso perigastrico.

La ecografia endoscopia puede tener una exactitud de hasta el 90 % en la definición de la profundidad de la invasión y por lo tanto en la diferenciacion entre canceres gástricos temprano y avanzados.

Cancer gástrico temprano

Se define como tal al cancer gástrico precoz en el cual la lesion se limita ala mucosa, evntualmente a la submucosa, sin invadir la capa muscular, con o sin metastasis ganglionares. Las eventuales metastasis ganglionares radican en ganglios que se extirpan automáticamente cuando se realiza la gastrectomía subtotal y por ende no invalidan el buen pronostico ni el concepto de cancer gástrico temprano.

De acuerdo con laclasificacion japonesa, el cancer precoz del estomago se divide en tres tipos: a) tipo I (prominente), que protruye dentro de la cavidad gástrica, b) tipo II (superficial), con los subtipos IIa (elevado), IIb (plano) y IIc (deprimido), y c) tipo III (excavado).

Debido a que el principal criterio de la clasificacion del cancer gástrico es la penetración del carcinoma, desde ya es importante dejar establecido que ni el examen radiológico ni el endoscopico proporcionan diferenciación entre el cancer precoz y el avanzado. Dicha diferenciación solo es posible con el examen histopatológico del estomago resecado.

El japones Okuda reclasifico al cancer gástrico temprano en ocho tipos, con el fin de poder determinar, mediante una descripción mas final de la morfología macroscopica, la profundidad alcanza por la lesion. De todos modos, cabe pensarse en un cancer gástrico avanzado cuando el tamaño es mayor de 2 cm y tiene una depresión central desnivelada, al igual que si la convergencia de pliegues muestra su terminación alejada del lecho ulceroso, o cuando presenta la forma de cabeza del forforo, en clava, lo cual esta indicando un compromiso de la muscularis mucosae e incluso de la capa muscular.