Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Oscar M. Laudanno y Ronald Estrada Seminario

El carcinoma epidermoide (CE) y el adenocarcinoma (AC) representan mas del 95% de los tumores del esófago; y son raros el melanoma maligno y los linfomas primarios.

El CE. Se asocia con idetas basicas deficientes en vitaminas y minerales, con los alimentos ricos en nitrosaminas (vegetales encurtidos, con la ingesta de alcohol sobre todo bebidas blancas y tambien se ve con mayor frecuencia en los tomadores de mate con agua muy caliente)

El esófago experimenta alteraciones carcinomatosas en diversas enfermedades predisponentes como Acalasia, esófago de Barret, estenosis crónicas de esófago, síndrome de Plummer-Vinson y Tilosis.

Entre los pacientes con acalasia, tratado o no, se observa un intervalo de 20 años entre el diagnostico de acalasia y el desarrollo de CE:

Las estenosis crónicas pueden conducir al CE. Posiblemente debido a la estasis del alimento (aumenta el tiempo de contacto de las nitrosaminas con la mucosa esofágica), esofagitis e hiperplasia epitelial.

La Tilosis es una enfermedad autosomica dominante de rara aparicion que se manifiesta con hiperqueratosis de las palmas y las plantas de los pies y se asocia con una incidencia del 95% de CE

Síntomas y signos

El cancer de esófago puede localizarse en el tercio superior, medio o inferior, con síntomas que varian de acuerdo con la ubicación, aunque la localización mas comun de CE es el esófago medio. El síntoma capital es la disfagia; para que aparezca disfagia el proceso debe afectar los dos tercios de su luz, y ya es un cancer avanzado. La disfagia, sensación consciente del pasajede los alimentos a traves del esófago, comienza en forma paulatina primero con dificultad para el tansitos de los solidos, luedo de los semisólidos y por fin de los liquidos; es decir, se trata de una disfagia progresiva. Junto con la disfagia tambien se presenta odinofagia, como una sensación de lastimadura cuando pasa el alimento solido. Aqui es cuando el enfermo señala el sitio donde se atasca el alimento y refiere dolor, en cualquier lugar de la region esternal.

Otras veces el paciente presenta disglusia, dificultad al tragar, y en tal caso el cancer puede estar localizado en el esófago cervical o eventualmente en el distal. La disglusia se presenta casi siempre debido al transtorno motor generado por el retardo del transito esofágico; su demostración radiológica se denomina síndrome valecular. Las valéculas y senos periformes se opacifican con el bario. Estos se observan igualmente en la acalasia del esfínter esofágico superior e inferior, y en el inicio en la miastenia gravis.

La disfagia se acompaña de un llamativo adelgazamiento del paciente, dato que orientara de inicio a un cancer de esófago, ya que las disfagias benignas o funcionales, como aquella de la acalasia, generalmente se acompañan de un pedo estable. En la acalasia existe la llamada disfagia paradojica, donde el paciente ingiere bien sus primeros bocados, pero luego se ahoga con los liquidos. De todos modos, hay pacientes que desarrollan un cancer en la region cardiotuberositaria y por destrucción secundaria del plexo mientérico presentan disfagia paraojica, porque desarrollaron una acalasia organica o un megaesofago secundario. Es frecuente que un paciente con cancer de esófago cervical presente sialorrea, debodio ala irritación local por esofagitis. Se ahoga con sy saliuva.

Un adulto de mas de cuarenta años de edad que comienza con disfagia progresiva, tiene un cancer de esófago hasta que no se demuestre lo contrario. Esto se cumple en mas del 70% de los casos. La disfagia progresiva puede llevar a la afagia, donde el bloqueo es total. El paciente puede terminar en caquexia.

Una disfagia puede ser el comienzo tambien de una enfermedad del mediastino o cervical, ya sea por compresión o por invasión extrínseca, y en tal sentido la enfermedad mas conspicua es el cancer de pulmon. Los pacientes añosos presentan generalmente una patología asociada como una hernia Hiatal por deslizamiento. La hernia del hiato no debe dar disfagia, de modo que cuando esta existe suele ser producida por una esofagitis estenosante o un cancer de esófago. El esófago de Barrett, que es un cambio de la mucosa de la viscera debido a una intensa esofagitis por reflujo, lleva ala formación de ulcera peptica, por progresión de la mucosa gástrica en el esófago distal, y predispone al cancer de esófago. Los pacientes añosos tambien presentan con frecuencia transtornos funcionales del esofagi, como el esófago espasmódico, con sus ondas terciarias, tipo tirabuzón o “curling”.

Hay canceres de esófago que se esconden bajo síntomas como el dolor retroesternal y tambien la pirosis; el dolor retroesternal esofágico tipo angina de pecho es producido por reflujo con o sin pirosis acompañante.

La anorexia es un síntoma tardio, de cancer muy avanzado, al igual que la astenia y la adinamia. Las regurgitaciones son tambien finales al igual que la hemorragia digestiva alta o hematemesis. El cancer esofágico puede debutar con algunas de sus complicaciones, como fistulas esofagotradiastinitis fistulosa y supurativa la etapa final del cancer esofágico. El examen fisico muestra un paciente adelgazao, eventualmente con ganglios de Troisier (supraclaviculares).

Metodología del estudio

El diagnostico esta basado por un lado en la radiografia esofágica con doble contraste, y por el otro en la esofagofibroscopia, con biopsia de la lesion y citologia.

Radiografia del esófago con doble contraste. Permite realizar una mucosografia en capa delgada. La presencia de aire en el esófago provocada con polvos efervescentes produce un doble contraste con imagenes ilustrativas, y permite diagnosticas pequeñaslesiones, en forma de placas localizadas, o lesiones ulcerosas o vegetantes incipientes. Cuando el cancer es avanzado y toma los dos tercios de luz, la radiología mostrara los tipicos defiladeros irregulares, infiltrativos estenosantes, y la dilatación supraestrictural; ademas las groseras imagenes lacunares o de falta de relleno y las ulceraciones con fistulas habitualmente mediastinicas.

Esofagofibroscopia. Permite visualizar la lesion cancerosa, generalmente tipica, saniosa, sangrante, irregular, ulcerovegetante- infiltrativa, en la cual las biopsias permitiran el diagnostico etiológico, mostrando un carcinoma epidermoide o un adenocarcinoma. La citologia se realiza ocasionalmente.

Tomografía computada. La invasion local del esófago medio se demuesra bien mediante la TC. Y detecta metástasis o distancia de organos solidos y de los ganglios subdiafragmaticos.

Resonancia magnetica. Para evaluar la invasión mediastinica y las metastasis hepáticos.

Ecografia endoscópica. Sirve oara la estadificacion del tumor mas precisamente que TC.