Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Carlos R. Salvarezza

Es el tumor que ocasiona el mayor numero de muertes en el sexo masculino. Su incidencia aumento consideralemente en los ultimos 40 años.

Fiosiopatologia

Generalmente se origina en segmentos y subsegmentos bronquiales, siendo el epitelio de la bifurcación de los segmentos la zona mas sensible al deposito de los carcinógenos.

La respuesta inmediata a la gresion de los agentes etiológicos es la proliferación de celulas basales generadoras de mucina, posteriormente las celular columnares son reemplazadas por epitelio escamoso estratificado, que luego se desorganiza originando mitosis y atipias nucleares. En este estadio existe un caricinoma intraepitelial con membrana basal indemne, denominado carcino in situ. Evolutivamente la membrana basal es invadida por celulas neoplásicas que infiltran los tejidos subyacentes.

Este proceso hispatologico, desde su comienzo hasta que el tumor mide 10 mm de diámetro, dura de 10 a 20 años.

Habito de fumar. Estudios estadísticos e innumerables investigaciones establecieron la relacion entre el cancer pulmonar y el cigarrillo. Las evidencias siguientes son confirmatorias: el hallazgo de benzopireno y de otros carcinógenos en la combustión del tabaco, la observación de cambios histologicos en el epitelio de fuertes fumadores (incluyendo alteraciones precarcinomatosas), la incidencia aumentada de otras enfermedades asociadas al cigarrillo en pacientes con cancer pulmonar, la producción experimental de tumores en animales por aplicación de tabaco en la piel y en otros organos.

Factores hereditariois y raciales. Son dificiles de evaluar en patología humana. Todas las evidencias tienen a mostra que los factores medioambientales son mas importantes.

Inflamaciones crónicas. Cicatrices. La bronquitis crónica predispones al cancer pulmonar, según la evidencia de numerosos trabajos. Existen tumores llamados tumorlet por su aspecto y funcionamiento que solamente asientan en tejido pulmonar dañado previamente.

Causas ocupacionales. Radiación. La importancia del gas radioactivo en ciertas minas se apoya en trabajos que comprobaron que 70 % de los mineros de Schneeberg fallecieron de cancer pulmonar.

Arsénico: el contenido de arsénico en la mucosa y la submucosa bronquial fue mas grande en pacientes con cancer pulmonar queen grupos controles.

Niquel. Causaria cancer indirectamente por daño químico del tejido pulmonar.

Asbesto. Las propiedades carcinogenicas del asbesto se atribuyen a trazas de benzopireno y de hidrocarburos policiclicos. La orocidolita es la fibra de abesto mas peligrosa.

Cromatos, berilio, gas de carbon y otros. Tambien estan relacionados con carcinomas broncogenicos.

Contaminación atmosferica.la incidencia aumentada del cancer pulmonar coincidio con un periodo de gran expansion industrial y con la introducción del automóvil. Estos factores incrementarion considerablemente la contaminación. Entre las sustancias carcinógenas se identifican el 3-4 benzopireno, el 1-12 benzoperileno, vestigios de sustancias radioactivas, vapor de petroleo, arsénico. Estas sustancias alcazan niveles muy altos durante los periodos de niebla(smog).

Síntomas y signos

Interrogatorio. Las manifestaciones dependen del crecimiento local del tumor, de la invasión de estructuras vecinas, de la presencia de metatasis ganglionares o metatasis viscerales y de los síndromes paraneoplasicos.

La sospecha de un carcinoma broncogenico se basa en un paciente de mas de 40 años, fumador, preferentemente de sexo masculino, que presenta alguno o varios de los síntomas siguientes:

Tos. La que se prolonga mas de 30 dias sin responder a la medicación habitual, o bien un cambio de las características habituales en un tosedor crónico.

Expectoración. Es inespecífica, y puede ser mucosa, mucopurulenta o purulenta

Hemoptisis. Tiene valor cuando se presenta en forma de esputos hemoptoicos. Este síntoma es alarmante para el paciente y hace que consulte rapidamente al medico.

Dolor toracico. De características indefinidas, generalmente producto de invaion pleural, emdiastinica o de la pared toracica.

Disnea. asociada a derrame pleural, atelectasia, neumonía, invasión mediastinica. Ocasionalmente de causa refleja.

Síndromes generales. Habiatualmente producidos por metastasis alejadas. Hiporexia, perdida de peso, decaimiento, febricula.

Síndromes mediastinicos. La propagación intratoracica del tumor por invasión directa o por metastasis linfáticas comprime o infiltra los organos alojados en el mediastino y origina síndromes venosos, nerviosos, linfáticos, digestivos altos y de vias aereas inferiores.

Síndromes paraneoplasicos. Son cuadros generales localizados fuera del torax, no relacionados con metastasis y dependientes del tumor primitivo. Los mas frecuentes son: a) esqueleticos: dedos en palillo de tambor, osteoartropatia hipertrofiante neumica; b) endocrinos: secrecion inapropiada de hormona antidiurética (hiponatremia), secrecion ectopica de hormona paratiroidea (hipercalcemina), secrecion ectopica de ACTH (cushing); c)neuromusculares: síndromes miasteniforme, neuropatía periferica, degeneración cerebelosa aguda, degeneración cortical, polimiositis; d) hematicos: anemia, agranulocitosis, leucoeritroblastosis; e) vasculares: tromboflebitis migratoria, endocarditis trombotica no bacteriana; f) cutáneos: hiperqueratosis palmoplantar, iscitosis, acantosis ingricans, dermatomiositis; g) renales: síndrome nefrotico y glomerulonefritis.

Examen fisico. Es positivo cuando el tumor obstruye bronquios (neumonía, atelectasia, absceso) o invade la pleura (derrame liquido) o el mediastino (síndrome mediastinicos).

Metodología del estudio

Examenes radiograficos. Radiografia de torax. Generalmente se detectan anomalias en el par radiográfico: agrandamiento hiliar unilateral, nodulo unico (diámetro hasta 4 cm), masa (diámetro mayor de 4 cm), infiltrado de densidad himogenena o no, consolidación, atelectasia, cavitacion, mediastino agrandado, derame liquido pleural.

Tomografía lineal. Se indica para confirmar o descartar imágenes dudosas.

Tomografía axial computada. Se emplea en el caso de lesiones sospechadas el grado de precision es muy superior al de la tomografía lineal.

Laboratorio. Hemograma. Puede ser normalo mostrar anemia.

Eritrosedimentacion: generalmente acelerada.

Mucoproteinas sericas. Sueles estar aumentadas.

Citologia del esputo. El examen seriado de la expectoración buscando celulas neoplásicas es muy util: la positividad oscila entre el 70 y el 90%

Fibrobroncoscopia. Es el metodo mas utilizado en el diagnostico del carcinoma broncogenico. La combinación del cepillado y la biopsia bronquial rinde una positividad que varia entre el 75 y el 85%.

Neumocentesis. Es la puncion y aspiración del pulmon a traves de las paredes toracicas. En los nódulos malignos la positividad es superior al 90%.

Toracotomia exploradora y biopsia pulmonar. Se emplea cuando los métodos anteriormente descritos no permiten diagnosticar un carcinoma broncogenico.