Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Carlos R. Salvarezza

La cavitacion pulmonar es una perdidade sustancia secundaria a la aeliminacion de pus o tejido necrosado, o a la evacuación de quistes ( fig 16-1).

Una variedad grande de procesos destruye el parenquima en forma indiscriminada: alveolos, bronquios, vasos e intersticios.

El conjunto de síntomas y signos producidos por las cavidades constituyen elsindrome cavitario.

Etiopatogenia

Para que una cavitacion asea detectada clínicamente es necesario que reuna una serie de condiciones: tamaño, localización, comunicación bronquial, condensación del parenquima circundante, contenido y estado de sus paredes. Estas condiciones estan regladas por leyesfundamentales.

Volumen minimo. Ninguna lesion pulmonar puede originar signos estetoacusticos sino ocupa un volumen suficiente y en general bastante grande. En caso contrario, el sonido respiratorio de la region vecina se extiende por el area lesionada. El tamaño no ha de ser menor de 3 a 4 cm.

Profundidad. una lesion pulmonar alejada de la superficie, en una regio central, no es descubierta por las maniobras semiológicas.

Transmisión. Esta ley se refiere exclusivamente a los soplos, cuya trasmisión depende de los siguientes factores:

- si existe una alteración patológica a nivel de la laringe (parálisis o destrucción de las cuerdas vocales), no se produce soplo.

- Es indispensable que la via aerea esta permeable; si esta obstruida (tumor broncogeno, cuerpo extraño), el soplo no se origina.

- Si la amplitud del torax esta muy disminuida, como ocurre en la parálisis diafragmatica, el soplo no se produce. Si la amplitud esta exagerada, como en el enfisema, la intensidad del soplo puede incrementarse.

Complacencia. En las fibrosis pulmonares difusas, con complacencia muy disminuida no se origina.

A las leyes analizadas corresponde agregar otras condiciones necesarias para definir las características del síndrome:

Condensación pericavitaria. Puede existir o no, tener un espesor grande o pequeño.

Contenido. Puede ser liquido o caseoso.

Paredes. Lisas o anfractuosas.

Las causas del síndrome son varias:

Tuberculosis. La cavitacion es un rasgo característico de la tuberculosis. Se debe a la evacuación del material caseoso como consecuencia de la evolucion desfavorable de una lesion bronconeumonica.cavitar01

Carcinoma broncogeno. Puede cavitar debido a una perdida de sustancia necrotica central, dentro de la masa tumoral. Otro mecanismo es el de la obstrucción de un bronquio, con infección, necrosis y cavitacion en parenquima pulmonar alejado del tumor; se produce en tejido no neoplásico (fig. 16-2).

Absceso primitivo del pulmon. Son aquellos que asientasn en un parenquima previamente sano. Los germenes llegan al pulmon por las siguientes vias:

  • broncogena. Predominan los germenes anaerobios, aunque tambien se asocian aerobios. Para que se produzca son necesarias enfermedades predisponentes, disminución o abolición de los mecanismos de defensa del aparato respiratorio y focos infecciosos de la cavidad orofaringea que puedan aspirarse.
  • Hematógenas. Generalmente a esos abscesos se los denomina neumatoceles y son producidos por los estafilococos que provienen de una infección alejada del pulmon.

Quistes congenitos. Pueden ser los siguientes:

  • Quiste broncogeno. Es una anomalia de localización intra pulmonar o mediastinal. Al comunicarse con un bronquio elimina liquido y da lugar a una calidad de paredes finas.
  • Quistes por secuestro pulmonar. Son formaciones quisticas, una anomalia de un area del parenquima pulmonar, que representan diversas características: unicos o multiples, comunicados o no con bronquios,irrigados por una arteria anomala que nace de la aorta (generalmente abdominal), drenados por venas pulmonares, no hereditarios y que pueden ser intra o extralobulares.
  • Quiste alveolar. Comprende las siguientes variedades: vesículas subpleurales pequeñas y ampollas de enfisema (que tambien pueden ser adquiridas) y bronquiectasias quisticas.

Quiste hidaitidico. Producido por un parasito llamado equinococo granuloso.

Carcinoma metastasico. Solamente el 4% de los tumores metastasicos cavitan y generalmente son espinocelulares.

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Linfomas. La enfermedad de Hodgkin puede invadir parenquima pulmonar, necrosarse y cavitar.

Micosis. Las lesiones de la coccidioidomicosis y la histiplasmosis suelen cavitar.

Otras causas. Infarto pulmonar, neumoconiosis, granulomatosis de Wegener, seudoquistes pulmonares traumáticos, panarteritis nudosa, nódulos de la artritis reumatoidea.

Síntomas y signos

Las cavidades pueden ser asintomaticas, pero cuando producen síntomas lo mas comunes son los siguientes:

Tos. Puede ser seca o acompañada de secreciones.

Expectoración. De acuerdo con las características del esputo existen varios tipo: serosos ( fluidos, espumosos),mucosos (trasparentes u opalinos, gelatinosos, adherentes), mucopurulentos ( viscosos, amarillentos), purulentos ( mas viscosos, amarillentos verdosos, generalmente dispuestos en trres capas), numulares (cada esputo tiene forma redondeada, de moneda), hemoptoicos ( sangre mezclada con los demas componenetes), hemoptisis ( sangre pura), herrumbrosos, (expectoración pegajosa de necrosis tisular), cristalinos (liquido cristal de roca).

Los signos solamente se constatan cuando se dan condiciones señaladas al analizar la fisiopatología del síndrome cavitario.

La inspeccion carece de importancia para el diagnostico presuntivo de una cavidad.

En la palpación las vibraciones vocales varian de acuerdo con el grado de condensación pericavitaria. Cuando es importante estan aumentadas, cuando no existe estan disminuidas.

En la percusión la sonoridad puede estar aumentada cuando la cavidad es grande, superficial y esta vacia. Si contiene liquido o sila condensación pericavitaria es considerable se comprueba matidez.

cavitar03Fig 16-3

En la auscultación de las cavidades superficiales, de cierto tamaño, paredes lisas, comunicantes con un bronquio, y con condensación pericavitaria, se aprecia que aquellas actuan como resonadores, modificando el timbre del ruido laringotraqueal transmitido. Originan el soplo cavitario o cavernoso que es intenso, predomina en la inspiración, es de tonalidad grave y timbre hueco. El soplo se percibe mas fácilmente cuando mas superficial es la cavidad; cuando es de pequeño tamaño, alejada de la superficie y con abundante tejido condensado, el soplo adquiere las características de tubario. Cuando las cavidades tienen mas de 6 cm de diámetro, se crean vibraciones secundarias que general un soplo llamado anforico. Es de timbre metalico y tonalidad mas grave que el cavernoso. Pueden auscultarse crackles.

cavitar04Fig 16-4

Metodología del estudio.

El diagnostico presuntivo del síndrome cavitario se efectua por la anamnesis y el examen fisico. El diagnostico de certeza por el examen radiográfico. La imagen radiográfica tipioca se compone de los siguientes factores: imagen clara- redondeada, condensación pericavitaria, nivel liquido horizontal y bronquio de drenaje. Estos signos excelcionalmente se observan en su totalidad, sobre todo el ultimo.
Una vez diagnosticada la imagen cavitria, es necesario encontrar el agente etiológico que la origino.

Anamnesis.

El antecedente de haber padecido tuberculosis y el de una exposición a esta enfermedad, sumando a un síndrome de impregnación bacilar y hemoptisis, sugiere que la cavidad de esa etiología. El absceso primitivo broncogeno debe sospecharse si se recogen datos de alcoholismo, caries dentarias, se evolucion subaguda y expectoración fetida. La posibilidad de padecer un carcinoma broncogeno es grande si el paciente es un hombre de mas de 40 años, fumador y consulta por esputos hemoptoicos. El antecedente geografico es importante para sospechar hidatidosis, coccidioidomicosis e histoplasmosis. Padecer una neoplasia maligna extrapulmonar orienta hacia una metastasis cavitaria. Un foco séptico extrapulmonar por estafilococos, en un niño de la primera infancia sugiere neumatocele. El secuestro pulmonar se caracteriza por ser asintomático; tambien lo son los quistes broncogenos. Las bronquiectasias se sospechan por la expectoración abundante y purulenta que se acentua con los cambios de posición. Las adenopatias mediastinicas bilaterales orientan al diagnostico de linfomas malignos.

Examen fisico.

Las probabilidades de que el examen fisico del torax contribuya al diagnostico diferencial de las cavidades son escasas. Se pueden encontrar adenopatias supraclaviculares y metastasis en otros organos en pacientes con carcinoma broncogenos y tumores originados en otros tejidos, localización extratoracicas en la tuberculosis, las micosis, la granulomatosis de Wegener ylos nódulos reumatoideos. Asimismo, es posible encontrar en los linfomas malignos.

Estudios complementarios.

Examen radiográfico. Radiografias convencionales. La localización y la distribución, segmentaria o no, se demuestran con el frente y el perfil correspondients. Para estudiar la zona apical se recurre a a posición caudoapical, que permite una mejor visualizacion de dicha region.

La caverna tuberculosa puede ser unica o múltiple, pequeña o grande, y se localiza mas frecuentemente en el segmento apical del lóbulo inferior y en los segmentos apical y posterior del lóbulo superior (fig 16-

3). Puede tener nivel hidroaereo con una pared que mide de 2 a 5 mm de espesor y contornos lisos o irregulares.

El carcinoma broncogeno en general se presenta como una imagen aerolar de paredes gruesas e irregulares (fig 16-4), que en ocasiones forma protuberancias dentro de la cavidad (signo del peñasco). A veces la pared es muy delgada, producto de una necrosis casi total del tumor. Raramente es un absceso distal a la obstrucción bronquial por la neoplasia. La distribución es segmentaria pero no selectiva.

El absceso primitivo broncogeno generalmente es unico, de paredes gruesas, con nivel hidroaereo y localización preferente en los segmentos apical del lóbulo inferior (fig 16-5) y posterior del lóbulo superior.

Los abscesos hematógenos, predominantemente producidos por estafilococos (neumatoceles), son multiples bilaterales, periféricos, de paredes delgadas y sin distribución segmentaria.

Los quistes broncogenos que establecen comunicación con un bronquio forman una cavidad de paredes finas, frecuentemente con nivel hidroaereo.

Los quistes del secuestro pulmonar se observan como cavidades cuando se infectan y drenan a un bronquio. Son de paredes delgadas, con o sin nivel hidroaereo; la localización habitual es la region posteroinferior del lóbulo inferior derecho.

Las vesículas subpleurales son de diámetro pequeño, multiples, localizan en el segmento apical del lóbulo superior, y habitualmente no se visualizan en las radiografias convencionales.

Las ampollas de enfisema son profundas, de gran tamaño, paredes finas o no reconocibles. Comprimen parenquima pulmonar sano.

Las bronquiectacias quisticas pueden evidenciarse como aerolas de 1 a 2 cm de diámetro, paredes finas y localizadas en uno o varios segmentos o lóbulos.

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El quiste hidatidico se observa como una cavidad cuando se abre un bronquio y penetra aire entre el quiste y el pulmon o directamente en el interior del quiste, previa evacuación de parte de su contenido. El aire contenido entre la adventicia y la membrana quistica da lugar a una hiperclaridad conocida como enfisema perivesicular o perineumoquiste (fig 16-6). A medida que sigue penetrando aire dentro de la adventicia esta se despega hasta que se fisura la memebrana parasitaria y parte del liquido hidatidico escapa por un bronquio. La membrana germinativa se pliega, separándose de la adventicia, y visualizándose radiologicamente como una imagen en doble arco (fig 16-6) que esta constituido por un arco superior (adventicia), una intermedia (germinativa) y un semicírculo inferior que corresponde al resto del liquido quistico. Al continuar evacuando la memebrana se pliega por el aumento de la presion aerea y aparece sobrenadando sobre el liquido (imagen en camalote fig 16-6). Alguno de los signos del quiste hidatidico pueden observarse en los micetomas y coagulos intracavitarios.

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La metastasis solitaria excavada no tiene caracteres distintivos.

En la enfermedad de Hodgkin pueden observarse una o varias cavidades acompañadas de adenopatias mediastinicas bilaterales e hiliares.

La cavidad de la coccidioidomicosis puede ser de paredes lisas o gruesas, asociada o no a enfermedad del parenquima circundante, unica o múltiple. Se localiza habitualmente en el segmento anterior de los lóbulos superiores.

El micetoma aspergilosico o candidiasico es una colonización no invasora no invasora de una cavidad preesxistente en un paciente con competencia inmunológica normal. La imagen radiográfica es la de una opacidad irregular dentro de la cavidad; al crecer el micetoma, puede quedar un menisco de aire falciforme muy característicos.

Tomografía lineal. Se indica cuando el parenquima circundante el compromiso pleural, la superposición del tejido estelestico, las partes blandas, la opacidad cardiovascular y de los diafragmas, enmascaran la cavidad. Es util para demostrala y se le debe solicitar cuando el cuadro clinico y radiológico lo sugiere.

Broncografia. Se indica para detectar bronquiectasias quisticas,

Centellografía y tomografía axial computada. Se las pide limitadamente para estudiar cavidades.

Examen de laboratorio. La leucocitosis con predominio de polimorfonucleares y anemia toxica se encuentra en los abscesos primitivos y en los quistes y bronquiectasias infectados. Se halla eosinofilia en el quiste hidatidico partiularmente si se rompe, y en la enfermedad de Hodgkin. La eritrosedimentacion esta acelerada en los procesos infecciosos y neoplásicos. Los hemocultivos pueden ser positivos en los abscesos, preferentemente los hematógenos. El arcocinco es positivo en el quiste hidatidico. La serologia de la coccidioidomicosis y de la histoplasmosis es de utilidad diagnostica si es positiva en titulos suficientemnte altos.

Los estudios del esputo son de gran utilidad. La inspeccion macroscopia puede revelar esputos purulentos (bronquiectasias y abscesos), numulares (tuberculosis), hemptoicos (carcinoma broncogeno), hemoptisis (tuberculosis), fetidos ( abscesos por anaerobios), cristalinos (fisura de un quiste hidatidico). Los extendidos de esputo generalmente muestran bacilos acido- alcohol resistentes en la tuberculosis; celulas neoplásicas en el carcinoma broncogeno y en los metastasicos; ganchos de escolex en la hidatidosis.

Intradermorreacciones. Es un paciente con cavidades tuberculosas, la intra dermorreaccion tuberculinica es positiva, cuando no esta asociada una afección anergizante (Sarcoidosis, SIDA). Cundo las intradermorreacciones para la coccidioidomicosis y la histoplasmosis son positivas, orientan hacia estas dos micosis. La intradermorreaccion de Casoni puede ser positiva en la hidatdosis.

Puncion transcricotiroidea. Es de extraordinaria utilidad para determinar el agente etiológico en los abscesos broncogenos, quistes y bronquiectasis infectadas.

Fibrobroncoscopia. Esta indicada en la mayoria de los pacientes con lesiones cavitarias, aunque el diagnostico parezca evidente. Se toma material para biopsia de tdo tejido considerado anormal en el examen visual, y se recogen secreciones para analizarlas. El porcentaje de positividad es alto en carcinomas broncogenos y tuberculosis.

Biopsia de ganglios linfáticos. Las adenopatias palpables deben ser biopsiadas con el fin de obtener material para el diagnostico de carcinomas y linfomas. Si no se constatan adenopatis palpables, se indica la biopsia de ganglios preescalenicos y/o la mediastinostomia.

Angiografía. El secuestro pulmonar se diagnostica cuando se demuestra angiograficamente la presencia de una arteria aberrante que nace de la aorta.

Toracotomia. Solamente esta indicada cuando no se obtiene el diagnostico especifico después de una investigación completa. Su prescripción es excepcional.