Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Carlos R. Salvarezza

Algunos autores consideran que atelectasia y colapso son sinónimos. El colapso e s la disminución del volumen de un segmento, un lóbulo o un pulmon, mientras que atelectasia es una reducción volumerica, mas reabsorción del aire alveolar consecutiva a una obstrucción o a una perdida de surfactante. En ambas patologías la circulación esta conservada.

La traquea se divide en dos ronquios que se separan y se dirigen hacia el hilio pulmonar correspondiente dond penetran en el pulmon y lo atraviesan hasta la base, dando numerosas ramifiaciones. Los bronquios principales se dividn en bronquios lobulares y estos en segmentarios, que a su vez continuan dividiéndose hasta dar los bronquíolos respiratorios, los conductos alveolares y los sacos alveolares; de las paredes de estos ultimos nacen los alveolos.

La superficie alveolar esta cubierta por una película delgada lipoproteica llamada surfactante, que se sintetiza en el pulmon a partir del glicerol. El surfactatnte reduce la tensión superficial de dos alveolos favoreciendo su estabilidad e impidieiendo que se colapsen, y tambien contribuye a mantener secos los alveolos al evitar la trasudacion de liquido.

Fisiopatología

Los mecanismos por los cuales se produce una atelectasia son varios.

Obstrucción. La obstruccioncompleta y rapida de un bronquio de cierto tamaño puede producirse por compromiso endobronquial o por compresión extrínseca.

Las causas endobronquiales son: tapones mucosos, coagulos sanguíneos, cuerpos extraños, tumores broncogenicos benignos y malignos, metastasis endobronquiales, cicatrcices de la mucosa bronquial.

La compresión extrínseca provocada con mayor frecuencia por adenopatias de origen diverso, tumerores extrabronquiales y aneurismas.

Cuando se produce la obstrucción bronquial, la presion total del aire atrapado se aproxima a 760 mm Hg, y la suma de las presiones parciales de la sangre venosa es inferior a la atmosferica. Entonces el aire difunde hacia la sangre en forma lenta (horas o dias) u se produce adhetencia de las paredes alveolares. Después de algunas horas, el aire absorbido es reemplazado por edema.

Perdida del surfactante. En el recien nacido el aire inhlado en la primera respiración habitualmente distiende los conductos alveolares y las respiraciones siguientes hacen lo mismo con los alveolos. Este proceso es ayudado porla película de surfactante, que reduce la tensión superficial de los alveolos y permite que estos se dilaten con un esfuerzo menor.

La presion en el circuito pulmonar del niño hasta el nacimiento es igual a la sistemica: en ese momento cae bruscamente alrededor de diez veces. En ocasiones, y por causas no conocidas con exactitud, se produce una severa constricción de las arterias pulmonares pequeñas y de las aretriolas, que originan isquemia y daño del epitelio alveolar con perdida de surfactante y atelectasia. Este síndrome se denomina dificultad respiratoria aguda del recien nacido, y tienen una elevada mortalidad.

Otras enfermedades que puede originar atlectasia por perdida de surfactante es la embolia de pulmon.

Colapso. La compresion externa del pulmon genera colapso pulmonar. La ausencia de obstrucción bronquial permite que las secreciones drenen libremente y eviten la infección. Los derrames pleurales, el neumotorax, las toracoplastias pueden colapsar el pulmon.

La ventilación colateral que se produce a traves de los poros de Kohn (comunicación interalveolar), de Lambert (bronquíolos alveolares) y de Martín (interbronquiales), impide la reabsorcion de pequeñas areas colapsadas.

Síntomas y signos

Las atelectasias pequeñas son generalmente asintomaticas, tanto que las grandes pueden cursar con tos, habitualmente seca, disnea espontanea o de esfuerzo, y dolor referido a la zona afectada. Cuando se infectan se agregan expectoración e hipertermia. Los síntomas tambien dependen de la funcionalidad del parenquima pulmonar y de la patología que le dio origen.

Para que el examen fisico sea positivo las atelectasias deber ser de cierto tamaño.

En la inspeccion, solamente las atelectasias grandes cursan con inmovilidad respiratoria y tiraje intercostal. Las vibraciones vocales estan disminuidas o abolidas en la palpación, mientras que en la percusión se detecta matidez o submatidez. En la auscultación el sonido respirtorio esta disminuido o abolido.

Metodología del estudio

La anemnesis y el examen fisico son de escaso valor para diagnosticar atelectasias, y solamente permiten hacer diagnostico presuntivo.

Radiografa de torax. De frente y de perfil, permite diagnosticar atelectasias pulmonares, lobulares y segmentarias.

Atelectasia pulmonar. El pulmon afectado se desvia hacia la pared toracica posterior y el corazon tambien, mientras que el pulmon sano hace hernia a traves de la linea media.

La imagen radiográfica es la de una opacidad homogénea de todo el hemitorax afectado, con el mediastino y la traquea desviaos hacia la atelectasia, el hemidiafragma ascendido y el pulmon sano insuflado abombando por detrás del esternon en el hemitorax enfermo (neumonocele). En la proyección lateral la atelectasia se viasualiza con dificultad porque su borde anterior no produce una imagen neta y su densidad equilibra la radiotrasparencia del pulmon hiperinsuflado.

Atelectasia lobular. Los signos son los siguientes: hay radioopacidad con desplazamiento de las cisuras, los vasos del o de los lóbulos adyacentes se separan y curvan hacia la telectasia, la traquea se desvia hacia el hemitorax afectado en los lóbulos superiores y el hilio se desplaza hacia arriba. En contadas ocasiones el hilio desciende en la atelectasia de los lóbulos inferiores.

Atelectasias segmentarias. Los signos radiológicos son parecidos a los de la atelectasia lobular, pero muchos de ellos se reconocen con dificultad debido a que el volumen atelectasiado es pequeño. La radiografia de perfil es muy util para delimitar el segmento enfermo.

Tomografía lineal. Tomografía axial computada. Estos métodos reconocen con mayor facilidad a las atelectasias, pero se los indica en raras ocasiones ya que las radiografias de torax de frente y de perfil son suficientes para establecer el diagnostico.

Broncografia. Detecta la interrumpcion bron-quial, pero se la indica excepcionalmente por los motivos ya enunciados.

Laboratorio. Los datos dependen de la etiología de la atelectasia.

Fibrocoscopia. Permite estudiar el arbol bronquial hasta los orifcios subsegmentarios. Se pueden visualizar lesiones endobronquiales y disminución de la luz bronquial por compresión extrínseca. Es el metodo mas importante para estudiar etiología de las atelectasias.