Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

Se produce porque la presión hemodinámica de la sangre dentro de las arterias esta aumentada. La hipertensión arterial es la patología que mas daña a todas las estructuras del aparato cardiovascular.

Presenta una alta tasa de morbimortalidad y un elevado costo social y económico para la salud pública mundial.

Afecta a todo el árbol arterial, pero sobre todo al de corazón, cerebro y riñones. A estas estructuras anatómicas por la importancia de sus funciones homeostáticas se las conoce como órganos blancos y nobles.

Esta enfermedad es una de las más investigada con estudios poblacionales universales tratando de conocer su fisiopatología y las vías de abordaje terapéutico que logren frenar los daños estructurales.

Constituye el factor de riesgo cardiovascular mas importante pero no siempre actúa sola ya que suele estar acompañada de otros factores de riesgo cardiovasculares produciendo los daños en forma conjunta.

Tiene un alto porcentaje de prevalencia mundial y afecta casi por igual a todas las razas, sexos y edades. En la raza negra su prevalencia e incidencia es mayor que en la raza blanca. Hasta la menopausia el número de mujeres hipertensas es menor que el de los hombres pero luego de este periodo las cifras se igualan. De acuerdo a los últimos estudios poblacionales es mayor el numero de hipertensas debido al cambio en el estilo de vida adoptado por el sexo femenino.

El número de afectados llega al 30% de la población joven, a un 45% en las personas adultas y a un 75% a partir de los 70 años.

Solo un 20% la trata bien y en forma permanente, un 25% en forma regular o mal y un 55% abandona el tratamiento. Un 60% ignora que la padece y no realiza ningún estudio para detectarla.

La hipertensión arterial diastólica es mas frecuente entre los 25 y 45 años, sistodiastolica entre los 45 y 60 años y la sistólica pura a partir de esa edad. En su patogenia intervienen múltiples factores (multifactorial) lesiona muchos órganos vitales (multisistemica) y produce graves alteraciones en el equilibrio homeostático (factor de riesgo alto). Su sintomatología es escasa o nula(silenciosa) y cursa en el tiempo en forma agua o crónica.

Las causas mas comunes para su aparición estan relacionadas con factores genéticos, con factores socioambientales y cambios negativos en los estilos de vida. Un consumo exagerado de sal, de alcohol, de tabaco, de estupefacientes, de fármacos que elevan la presión arterial, de alimentos con alto contenido de hidratos de carbono y grasas animales acompañados de sobrepeso, sedentarismo y un alto grado de estrés mental.

Es una enfermedad que ocasiona cambios permanentes funcionales y estructurales en el interior de las paredes arteriales impidiendo que estas cumplan con el normal transporte de la sangre y sus nutrientes.

Se produce un estado inflamatorio y mórbido conocido como disfunción endotelial (DE).

Presenta cambios hormonales, metabólicos y en el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Se aumenta la producción de sustancias vasoactivas, la retención hidrosalina y la resistencia periférica. Se altera el tono vascular y la descarga sistólica.

Es un motivo muy frecuente de consulta medica y su demanda es muy alta en los servicios de emergencias domiciliarias, hospitalarias o sanatoriales.

Las recomendaciones del séptimo informe del Joint National Comité of Prevention, Detention, Evaluation and Treatement og High Blood Pressute (JNC 7) para individuos mayores de 18 años clasifica asi los estadios con cifras en mm Hg.

NORMAL: sistólica menos de 120 mmHg. y diastólica menor de 80 mmHg.

PREHIPERTENSION: sistólica 120 A 139 mmHg. y diastólica DE 80 A 89 mmHg.

ESTADIO 1: sistólica 140 A 159 mmHg. y diastólica 90 a 99 mmHg.

ESTADIO 2: sistólica 160 mmHg. o más y diastólica 100 mmHg. o más.

Las cifras de normalidad o anormalidad surgen tambien de guías o consensos de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial. Otras provienen de la Organización Mundial de la Salud (OMS) o de las guías de riesgo de Framingham.

Se elaboran en base a resultados de estudios poblacionales multicentricos tratando de elaborar una clasificación estratificada por niveles y acompañados de tratamientos farmacológicos actualizados.

Existen otros tipos de hipertensiones que se las conoce como de guardapolvo blanco, hipertensión arterial maligna e hipertensión arterial gravídica. La primera se presenta en un 10% de los enfermos con cifras elevadas tanto sistólicas como diastólicas en el momento de la toma de la presión arterial por parte de médicos, enfermeros o farmacéuticos y no en otras circunstancias. Debe ser controlado por un monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) y si las cifras encontradas son menores a las halladas se la cataloga como HTA reactiva.

La segunda es una patología muy gravemente evolutiva con daños oclusivos en la microcirculacion, fundamentalmente a nivel renal y cerebral. No responde a ninguna de las terapéuticas instituidas y alcanza cifras de mas de 200 mmHg de sistólica y 120 mmHg de diastólica.
Presenta innumerables arteriolopatias con gran daño endotelial por proliferación celular exagerada en la intima de los vasos. Engrosa estas capas conduciendo a una oclusion arteriolar. Presenta hemorragias retinianas, exudados algodonosos, micro aneurismas y edema de papila. Es mortal en el corto plazo.

La tercera es aquella que aumenta peligrosamente sus cifras después de las 30 semanas de embarazo. Algunas evolucionan a pre eclamsia o a eclamsia. Hay elevada preteinuria, cretinemia alta, hemólisis importante, enzimas hepáticas aumentadas y bajo el numero de plaquetas. Es grave si las cifras sistólicas exceden los 160 mmHg, o las cifras diastólicas sobrepasan los 110 mmHg. se presenta en un 6 a 8% de las embarazadas.

La hipertensión arterial produce cuadros isquemicos o hemorrágicos.

En el sistema nervioso central ictus, ataques isquémicos transitorios, hemorragia cerebrales y cerebelosas además de trombosis o infartos lacunares. En el ojo hemorragias retinianas y conjuntivales.

Taponamiento de la arteria central de la retina. En el abdomen trombosis mesentéricas y en la circulación arterial periférica obliteraciones agudas y crónicas.

En el sistema cardiovascular la HTA produce eventos coronarios agudos con taponamientos cardiacos, arritmias y muertes súbitas. En la nariz epistaxis y en la aorta aneurismas disecantes y ruptura de los mismos.

Al principio la HTA aumenta el gasto cardiaco disminuyendo o manteniendo estable la resistencia periférica. Con la evolución de la enfermedad el gasto cardiaco cae y la resistencia periférica aumenta en forma permanente.

Las alteraciones en el gasto cardiaco se deben a un elevado consumo de sodio y mineral o corticoides. Se le suma una función renal disminuida. La viscosidad aumentada, la fuerza o tensión hemodinámica de

la sangre ejercidas sobre la pared arterial, la mayor onda de pulso, el cambio de flujo sanguíneo y el aumento de la velocidad afectando la volemia estan siempre presentes en la patogenia de la hipertensión arterial.

Las alteraciones en las resistencias periféricas dependen de cambios humorales, del sistema nervioso autónomo y de la perdida de la autorregulación local. El sistema nervioso periférico tiene un efecto vasoconstrictor alfa y en efecto vasodilatador beta. En la resistencia periférica actúan sustancias vasoconstrictoras como la endotelina, angiotensinas y catecolaminas y sustancias vasodilatadoras como el oxido nitrico, las prostaglandinas y las cininas.

El crecimiento celular aumenta el espesor de las paredes disminuyendo la elasticidad y el calibre de los vasos arteriales. Se produce una vasoreactividad con mayor crecimiento del músculo liso arteriolar provocando su remodelado.

La presión arterial normal es la fuerza hemodinámica que mantiene la sangre circulando del circuito cardiovascular. Produce un flujo continuo que alcanza para atravesar la barrera capilar permitiendo llegar al oxigeno y a los nutrientes dentro del espacio intracelular (perfusión celular).

Esta fuerza permite mantener un equilibrio constante entre oferta y demanda. La vasoconstricción, la vasodilatacion y la velocidad del flujo sanguíneo son regulados por los esfínteres pre y post capilares constituyendo barreras protectoras en los órganos blancos.

La formula presión arterial esta formada por un lado por el volumen de sangre expulsada en un minuto (volumen minuto o gasto cardiaco) y por otro lado por la vasoconstricción periférica (resistencia periférica).

PRESION ARTERIAL: VOLUMEN MINUTO X RESISTENCIA PERIFERICA.

La presion arterial sistólica (PAS) esta regulada por el volumen de expulsión cardiaco en unminuto ademas de la regulación de la presion aortica. La presion arterial diastolica (PAD) esta regulada por la resistencia periferica y el tono de las arteriolas. La mayor presion arterial sistólica produce una HTA de volumen y la mayor presion arterial diasólica produce una HTA dependiente de resistencias.

El crecimiento del espesor de las paredes vasculares aumenta la resistencia periferica producieco un reflujo retrogrado de las ondas poulsatiles en la pared aórtica aumentando a presión arterial sistólica.

Según su causa de producción se la clasifica como esencial, idiopatica, primaria o de causa desconocida. Esta presente en el 95% de los hipertensos. No se puede demostrar de donde proviene. Las secundarias o de causa conocida se sabe de donde provienen y solo estan presentes en un 5% de los enfermos.

Las conocidas provienen de enfermedades renales como las glomerulonefritis agudas y crónicas, pielnefritis agudas y crónicas, estenosis de la arterial renal, riñón poliquistico y riñón diabético, enfermedades vasculares como la periarteritis nudosa, hemangiomas y coartación de aorta, enfermedades suprarrenales como el Síndrome de Cushing, el síndrome de Cohn o el feocromocitoma.

En todos los casos tanto la HTA primaria o la secundaria sus daños estan relacionadas con la elevación de las presiones sistólicas, diastólicas o ambas a la vez.

Al principio la hipertensión arterial es ocasional, pero con el tiempo se transforma en permanente. Comienza con cifras de prehipertension en la edad temprana y es casi asintomática. Luego se establece en los estadios 1 o 2, es asintomático y comienzan a aparecer las manifestaciones de daño en el marco y micro vasculatura, en el corazón, en los riñones, en el cerebro y en la retina.

ENDOTELIO

Es una extensa glándula de secreción interna que se sitúa en toda la capa interior de las arterias. Separa el espacio intraváscular del resto de los tejidos de los vasos. Evita el contacto de la sangre con las paredes arteriales. Modula la entrada de macromoléculas.

Produce óxido nítrico (ON), regula la agregación plaquetaria y la coagulación modulando el tono arterial. Dentro del endotelio actúan elementos autocrinos y paracrinos. Producen crecimiento y remodelación de la pared. Favorecen la angiogenesis por la formación de factores de crecimiento. Regulan la presión arterial y estimulan la proliferación del músculo liso vascular.

Modula la actividad vasomotora por la acción sobre el SRAA y la enzima de conversión (ECA) regulando la cantidad de angiotensina II.

El endotelio actúa sobre el tono mediante la síntesis de sustancias vasodilatadoras como el oxido nítrico y agregación plaquetaria por la síntesis del factor de Von Willebrand, los inhibidores del plasminogeno y las prostaglandinas.

La hipertensión arterial, las dislipidemias con cifras elevadas del LDL, la diabetes 1 y 2, el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo, el deficid estrogenico, los agentes infecciosos y el síndrome metabólico producen una gran injuria endotelial.

Los cambios se producen en las células endoteliales, en las musculares lisas y en las plaquetas. Se inicia con un intenso estado inflamatorio y un aumento de la fibroproliferacion celular. Los neutrofilos la intima de la pared y actuando como macrofagos incorporan a lasLDL oxidadas comenzando a formar y aumentar el tamaño de las placas ateromatosas.

Se engrosan las paredes, se pierde su elasticidad y se disminuye la luz arterial. En la matriz celular proliferan las células musculares lisas y en la parte mas interna de la placa se forman áreas de necrosis.

Puede llegar hasta la capa media vascular por erosión de la lamina elástica interna.

Cuando la placa ateromatosa se inestabiliza se ulcera y se forma un trombo intraluminal. En estos contribuyen las metaloproteinasas de la matriz ateromatosas. La ruptura de la placa o el desprendimiento de coagulos ocluyen total o parcialmente los vasos dando infartos de miocardio, ictus cerebrales y taponamientos en las arterias perifericas.

Todos estos cambios intravasculares llevan a que se pierda la capacidad de modulación y la circulación sanguínea se regule en forma normal. Se pone de manifiesto como una disminución de la vasodilatacion y un aumento de la vasoconstricción. Se inactiva el oxido nitrico y se aumenta la producción de radicales libres mediante la reducción o inactivación en la transcripcion de la oxido nitrico-sintetasa. Tambien se produce un aumento de la agregación plaquetaria, una alteración de los activadores plasmáticos de los factores tisulares, de la trombomodulina y de los proteoglicanos.

Estos cambios producidos llevan a la disfunción endotelial (ET). El endotelio pierde su capacidad de modular el tono arterial, de impedir la inhibición de la agregación plaquetaria, la adherencia de neutrofilos y la proliferación celular.

Conduce a una perdida de la hemostasia local con adhesión ala pared arterial de plaquetas y monocitos. Se liberan ademas factores de crecimiento celular con proliferación de las celulas musculares lisas.

Se pierde el equilibrio entre la vasodilatacion, la vasoconstricción y los mecanismos antiagregantes. Se acompaña de un aumento en la proteina C reactiva plasmática.

En su interior existen diversos estimulos fisiológicos que producen distintos tipos de moléculas biológicamente activas que cumplen diversas funciones.

Las celulas endoteliales fabrican ademas otras sustancias vasodilatadoras como las prostaciclinas y la bradicinina. Tambien producen sustancias vasoconstrictoras potentes como la endotelina y la angiotensina II.

La adinopeptina inhibe la producción de moléculas de adhesión como las integrinas y selectina P. Mantienen un equilibrio en el reclutamiento de celulas inflamatorias hacia dentro de la pared arterial.

OXIDO NITRICO

Es un potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria y de las moléculas de adhesión. Frena y evita el crecimiento anormal de las celulas musculares lisas de las arterias.

Controla el tono vascular, los procesos de proliferación celular y la hemostasia local. Se genera el oxido nitrico y la L-citrulina a partir de la L-arginina y O2 por accion de la L-arginina-NO-guanosina monofosfato sintetasa(ONS). Activa los canales de K+ que permiten entrar gran cantidad de calcio al citoplasma produciendo un aumento de la enzima oxido nitrico sintetasa(ONS) permitiendo formar mas oxido nitrico

Es liberado por la presion de rozamiento de la sangre sobre el endotelio. Esta presente en todas las celulas endoteliales del arbol arterial tanto en la macro como en la microcirculacion. Tiene una vida plasmática corta (de 3 a 5 segundos) y por su bajo peso molecular y su estructura lipofilica penetra con facilidad dentro de la pared arterial. Su accion de vasodilatacion lo logra actuando sobre el músculo liso arterial.

El oxido nitrico difunde dentro del músculo liso interactuando con las moléculas receptivas, sobre todo con guanilatociclasa que degrada el difosfato de guanosina. Se aumenta el GMP ciclico, la liberación de calcio inducida por el agonista y se evita la contracción del músculo liso vascular.

Cuando disminuye la producción de oxido nitrico aumentan los factores de agregación plaquetaria y los factores de crecimiento endotelial. Las zonas donde la presion de rozamiento es baja aumenta los factores tromboticos y los de proliferación celular. Cuando la presion arterial aumenta se produce mayor cantidad de oxido nitrico para que se produzca la vasodilatacion.

Se le conoce tambien como factor de relajación derivado del endotelio mediado por flujo. Su nombre deriva del lugar donde se fabrica y que fuerza hemodinámica se ejerce sobre el flujo intrarterial. Los diversos factores de riesgo cardiovasculares y sobre todo la hipertensión arterial reducen su producción al disminuir la sensibilidad de la musculatura vascular al oxido nitrico. Tambien pueden aumentar su degradación permitiendo la fabricación de grandes cantidades de superoxidos.

SISTEMAS OXIDATIVOS

Dentro del tejido vascular se forman sustancias reactivas de oxigeno (ERO). Se expresan y actuan dentro del músculo liso arterial. No se ha demostrado su accion en otra parte del vaso. Los radicales libre de oxigeno como el superoxido, peroxido de hidrógeno, peronitrito y radicales de lípidos son sustancias ERO. La xantino oxidasa, la oxidasa del NAD(P)H, la sintetasa del oxido nitrico endotelial y la mieloperoxidasa son sistemas enzimaticos de vida media corta que actuan en el interior de la vasculatura fabricando sustancias ERO.

Las sustancias ERO se producen por reducción del oxigeno molecular y se sintetizan a partir de sistemas enzimaticos del tejido vascular. Se produce un equilibrio en la pared vascular y si el numero de sustancias oxidantes es mayor que las antioxidantes se llega al estrés oxidativo.

Cuando existe equilibrio vascular la formacion y la degradaciopn de las ERO esta regulada. Cuando se rompe este equilibrio hay mucha actividad oxidativa y poco antioxidativas. Los radicales libre de oxigeno como el superoxido forman peronitritos que cuando alcanzan elevadas concentraciones son citotóxicas. Producen efectos nocivos sobre la funcion y actividad de la prostaglandino-sintetasa disminuyendo la fabricación de prostaglandinas endoteliales.

El peroxido de hidrógeno y el acido hipocloroso son liberados por los neutrofilos dentro del sistema arterial. Cuando el superoxido esta aumentado reduce la biodisponibilidad del oxido nitrico. Otra fuente importante de superoxido proviene de las mitocondrias del sistema muscular liso.

La angiotensina II aumentada produce mas sustancias ERO.

Este cuadro inflamatorio vascular se le conoce como estrés oxidativo y se manifiesta en plasma con un aumento de la proteina C reactiva. Tambien se disminuye la adiponectina aumentando la adhesión de los monocitos al endotelio vascular. Se encuentran linfocitos T y B dentro de las placas ateromatosas. Este estrés aumenta la resistencia a la insulina.

SISTEMAS ANTIOXIDANTES

La superoxido-dismutasa, la glutation peroxidasa, la tiorre-reductasa y las catalasas son elementos enzimaticos que actuan como defensa dentro del tejido vascular. Producen la degradación de los superoxidos formados en exceso disminuyendo su numero y evitando la injuria intrarterial.

FACTORES DE CRECIMIENTO

Su influencia se ejerce sobre las funciones oxidantes y antioxidantes de las enzimas intravasculares. El factor de crecimiento derivado de plaquetas, el factor de crecimiento epidérmico, el factor de crecimiento de los fibroblastos y el factor de crecimiento de la insulina aumentan la funcion de la NDA (P) oxidasa y disminuyen la acción de la superoxido-disminutasa (SOD) dentro del músculo liso vascular.

El interferon gamma, el factor Von Willebrand, el fibrinogeno, la interleucina 6 y 8, la adiponectina, la resistina, la homocisteina y el factor de necrosis tumoral promueven la oxidación aumentando las cifras de la NDA (P) oxidasa y de la xantino– oxidasa. Se los conoce como efectores y marcadores inflamatorios.

Forman elevadas cantidades de superoxidos, peroxido de hidrógeno y peroxinitratos. Aceleran la aterogenesis de los vasos fundamentalmente en los órganos nobles.

Los factores de crecimiento estimulan el sistema enzimaticos oxidativo y aumentan las sustancias ERO.

Este estado inflamatorio endovascular se lo conoce como estrés oxidativo.

SISTEMA RENINA ANGIOTENSIMA ALDOSTERONA. (SRAA)

Esta relacionado con el mantenimiento del tono arterial, la regulación de la presión arterial y el equilibrio hidroelectrolitico. Son funciones fisiológicas homeostáticas relacionadas para mantener la correcta perfusión tisular.

Esta presente en todo el organismo, pero fundamentalmente dentro del sistema cardiovascular, renal y suprarrenal.

En las arterias regula la vasoconstricción y la volemia actuando sobre la regulación de la presión arterial. En el riñón modula el volumen o el flujo plasmático e inhibe la excreción de sodio y agua. Aumenta la excresión de potasio.

En el clásico funcionamiento del sistema la renina renal desdobla al angiotensinogeno hepático. La enzima de conversión de la angiotensina endotelial pulmonar (ECA) convierte a la angiotensinaI en angiotensina II y bradicinina. En el riñón regula la excreción de potasio y la reabsorción del agua y el sodio. Se trata de sistemas enzimáticos y substratos que dan como resultados distintos tipos de angiotensinas (I-II-III- y IV) además de la aldosterona suprarenal. La angiotensina I y la II migran por el torrente sanguíneo hacia el interior de los órganos blancos donde ejercen sus múltiples efectos. La angiotensina I y II se producen dentro de las paredes celulares y nunca dentro del interior del torrente sanguíneo.

RENINA

Es una enzima proteasa que se produce, almacena y excfreta desde el interior de las células yuxtaglomerulares de las paredes arteriolares aferentes en la m.acula densa renal. Se sintetiza a partir de una sustancia llamada prorrenina. Es vertida en el plasma y en el interticio renal donde ejerce su accion.

Su cantidad elaborada contribuye a evaluar cuanta angiotensina II puede estar circulando. Posee una vidamedia corta (14 minutos) y su accion se ejerce sobre varios sustratos, pero mayoritariamente sobre el angiotensinogeno hepático al quien desdobla en angiotensina I.

El riñon no es el unico lugar de síntesis de la prorrenina y renina porque aparecen tambien en las glandulas suprarrenales, salivales, hipofisis, sistema reproductor y dentro de las paredes arteriales y venosas. Es liberada tambien en distintas cantidades por la accion de estimulos que parten de los preso y quimiorreceptores aorticos y carotideos.

Se conocen cuatro mecanismos que intervienen en su producción.

El primero se realiza por la vía de la macula densa por señales químicas de cambio en la concentración del cloruro de sodio. El segundo es por la via de los baroreceptores situados en las arteriolas aferentes intrarenales junto a los estimulos derivados de los presoreceptores de las carotidas y la aorta. El tercero es por la via de los receptores B1 y B2 adrenergicos que se estimulan por la liberación de adrenalina y noradrenalina en las terminaciones postsinapticas del sistema simpatico. El cuarto mecanismo es por la via de retroalimentación negativa dependiente de la angiotensina II, potasio, endotelina y peptido natridiuretico atrial.

Todos actuan sobre las celulas endoteliales yuxtaglomerulares y aumentan la producción de renina.

ANGIOTENSINOGENO.

Es el substrato donde actúa la renina desdoblándolo a angiotensina I.

Su fuente de formación es el hígado, pero tambien es sintetizado por el riñón, el SNC y las células vasculares del corazón. Otra fuente importante de producción es el tejido adiposo sobre todo en la grasa abdominal. Desde su formación en el hígado es excretado al plasma y de allí al espacio intacelular donde es desdoblado.

Esta aumentado en la hipertensión arterial por acción de SRAA y en la hipertensión arterial gravidica por acción de los estrógenos.

ENZIMA DE CONVERSIÓN DE LA ANGIOTENSINA. (ECA)

La enzima de conversión de la angiotensina actua sobre el substrato, angiotensina I transformándolo en angiotensina II y bradiquinina. Es similar a la quimasa II que desdobla posteriormente a la bradiquinina.

La ECA se encuentra unida a la membrana celular endotelial de todo el organismo, pero su mayor concentración esta dentro de las celulas endoteliales de los capilares pulmonares. Tambien se encuentra en elevada concentración dentro de las celulas en cepillo de los túbulos renales. Otros lugares donde se la encuentra es en los tejidos de próstata, testículos, epidídimo, retina y cerebro ademas de los liquidos seminal, amniótico y cefalorraquideo.

La ECA no es la unica enzima que desdobla a la angiotensina I y la transforma en angiotensina II ya que existen varias quimasas y catepsinas que son conocidas como convertidoras de angiotensina I. Firman parte de las vias alternativas de producción de angiotensina II.

La disminución de la enzima aumenta la concentración de angiotensina I y disminuye la de angiotensina II. Si se bloquea en forma permanente a la ECA el aumento de la angiotensina I circulante estimula la producción de renina y se ponen en funcionamientos los otros factores enzimaticos que forman angiotensina II. El organismo necesita angiotensina II circulante y si no hay suficiente la hace sintetizar por las vias alternativas.

Al expresarse la enzima dentro del tejido endotelial formando angiotensina II contribuye a la regulación del tono arterial.

ANGIOTENSINA II

Es una potente sustancia vasoconstrictora e interviene en el balance de sodio, potasio y agua al estimular en el riñon la vasoconstricción de las arteriolas aferentes y eferentes adema de promover la reabsorción de sodio y agua en la parte proximal de las nefronas. Asi disminuye su perdida y aumenta la excreción de potasio.

Las acciones cardiovasculares son aumentar el volumen minuto y la vasoconstricción periferica por intermedio del músculo liso arteriolar. En las suprarrenales aumenta la formación de aldosterona interviniendo en el control del balance hidrosalino.

La angiotensina II aumenta la fuerza de la contracción del corazon por medio de la apertura de los canales de calcio y la frecuencia cardiaca por activacion del tono adrenegico.

Sobre el sistema simpatico aumenta la liberación de catecolaminas suprarrenales.

Cuando se produce un aumento de la presion arterial se activa un reflejo baroreceptor que baja el tono simpatico y aumenta el tono vagal.

Otra funcion esta relacionada con el crecimiento de fibroblastos y del colágeno dentro de los vasos sanguíneos y el corazon. Activa todos los sistemas de crecimiento celular causando hipetrofia de miocitos cardiacos, incremento de la matriz celular y de fibroblastos. Se produce un aumento de la masa muscular con posterior remodelación. Tiene una vida media corta y es desdoblada por peptidasas en angiotensina III y IV. Es 40 veces mas potente vasoconstrictor que la adrenalina. Produce vasoconstricción permanente y su elevación es un fuerte factor de riesgo para provocar enfermedades cardiovasculares.
Produce dentro de las células endoteliales muchas sustancias ERO: activa la NAD (P)H oxidasa favoreciendo la elevación de la presión arterial.

Su acción se ejerce sobre los receptores celulares AT1-AT2 y AT3 que estan situados en el músculo liso vascular, en el corazón, en el riñón, en el hígado, en el pulmón y en las glándulas suprarrenales donde ejecutan sus acciones transmembrana.

El AT1 regula la contracción del músculo liso arterial produciendo efectos vasoconstrictores. Por una acción dipsogenica sobre el SNC produce mas sed y el liquido ingerido aumenta la volemia. Disminuye la diuresis por aumento de la vasopresina y aumenta la reabsorción a nivel del tobulo proximal y eleva la concentración de aldosterona en el tubulo distal. Incrementa el cronotropismo y el crecimiento hipertrofico celular produciendo un aumento paulatino de la presión arterial. El estado trombotico y la apoptosis estan mas elevados.

Estos receptores se encuentran en la microvasculatura renal, en el asa de Henle, en los ductus conductores, en células yuxtaglomerulares y en las células de la mácula densa. La angiotensina II actúa directamente tambien dentro del riñón produciendo vasoconstricción, reabsorción de sodio (efecto natridiuretico) y aumento de la presión arterial.
Produce vasoconstricción de la arteriola aferente y eferente disminuyendo el flujo plasmático renal, la filtración glomerular y la excreción de sodio y agua.

El receptor AT2 produce una síntesis de sustancias vasodilatadoras como el oxido nitrico, el GMP ciclico y la bradicinina. Aumenta la natridiuresis, impide el crecimiento celular, disminuye la presion arterial y produce sustancias antioxidantes. Ejerce un efecto anti-proliferativo, proapoptotico y vasodilatador. Son ams abundantes en los tejidos fetales.

El receptor AT3 se hallan en la angiogenesis y en los tejidos de cicatrización de las heridas.

ALDOSTERONA.

Es una hormona mineralocorticoide que se sintetiza en la zona glomerular de la corteza suprarrenal.

Se produce tambien en menores cantidades en el corazón, en el cerebro además de las células endoteliales y las del músculo liso arteriolar. La sustancia que mas estimula su producción en la angiotensina II y actúa sobre los tobulos distales renales.

Su principal función es modular el equilibrio hidroelectrolitico reteniendo sodio y excretando potasio. Cuando hay una alta concentración de renina en las glándulas suprarrenales hay restricción de sodio y aumento de la excreción de potasio. Estan elevados los niveles plasmáticos de aldosterona y produce en los órganos nobles crecimiento celular con aumento de los fibroblastos y depósitos de colágeno en el corazón y en el sistema vascular.

RESISTENCIA A LA INSULINA OBESIDAD Y DIABETES.

La obesidad abdominal y la resistencia ala insulina predisponen a la hiperglucemia y ala diabetes mellitus tipo II. Lagrasa puede estar en el espacio intraperitoneal o subcutáneo. Es mas aterogenica la perivisceral.

Este tejido graso tiene resistencia a la insulina, eleva la formación de acidos grasos libres y fabrica distintos tipos de adipocinas y disminuye el numero de adiponectinas protectoras.

Se suele acompañar con otros factores de riesgo cardiovascular comola dislipidemia, la hipertensión arterial y la hipercoagulabilidad sanguínea formando parte del síndrome metabólico.
Cuando estan juntos se produce un estado inflamatorio y potrombotico que aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.

Tambien contribuye el cigarrillo, el alcohol, el sedentarismo, los transtornos hormonales, el estrés, el sobrepeso y una dieta alta en sustancias grasas animales. Estan elevados los triglicéridos, el colesterol LDL y disminuido el colesterol HDL:

La resistencia a la insulina (RI) produce un aumento de la glicemia en ayunas, un aumento de las cifras de la tolerancia glucida y de la hemoglobina glicosilada. Esta siempre presente en la obesidad y es acompañada por factores genéticos.

Se la ve en los tejidos desinados a la homeóstasis de la glucosa y a su aprovechamiento energético como son los músculos estriados, el tejido adiposo y el higado. Produce un daño renal con elevación de la proteinuria. Se encuentra una retension permanente de sodio y un aumento de las sustancias simpaticomimeticas.

Hay un 30% de hipertensos que presentan el síndrome metabólico y la resistencia ala insulina. La obesidad es un factor de riesgo directo de resistencias a la insulina e hipertensión arterial ya que cuando se baja de peso la glicemia se normaliza y la presion arterial baja.

El nivel alterado de la hemoglobina glicosilada aumenta laproduccion de superoxidos y radicales libres de oxigeno.

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA.

En el ventrículo izquierdo se produce una transformación estructural para poder manejar las cifras aumentadas de la postcarga. Se hipertrofian y aumentan de tamaño los miocitos cardiacos favoreciendo que la fraccion de eyección aumente ante la elevación continua de la hipertensión arterial.

Este acomodamiento de su fuerza contráctil dura poco tiempo continuando con un estao de hipertrofia muscular concéntrica a la que le sigue un remodelamiento excéntrico. Se acompaña de una dilatación de cavidades que altera el llenado diastolico por dilatación de las mismas reduciendo el gasto cardiaco sistólico.

Se disminuye el oxigeno intracelular y se aumenta el remodelado ventricular. Este músculo hipoxico no logra expulsar el volumen minuto requerido (sobrecarga sistólica) lo que ocasiona un aumento de las postcarga. Dentro del tejido muscular se forman zonas de necrosis que son reemplazadas por tejido conectivo nuevo (remodelación permanente) que necesita mas oxigeno para cumplir sus funciones.

Luego este ventrículo pierde su distensibilidad y la fuerza por el aumento permanente del crecimiento celular y la posterior fibrosis. Lesiona el sistema de conducción dando arrtimias ventriculares. Disminuye la circulación coronaria y se producen cuadros de isquemia miocárdica que progresa a un estado mórbido ventricular conocido como insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).

LESIONES CEREBRALES.

Son cuadros tromboticos o hemorrágicos que se presentan en el transcursode una hipertensión arterial crónica. Se los denominan ictus o accidentes cerebrovasculares (ACV).

Las cifras elevadas tanto sistólicas (mas de 180 mmHg) como diastólicas (mas de 110 mmHg) producen un cuadro de emergencia hipertensiva que pone en serio riesgo la vida del enfermo.

El crecimiento celular intrarterial con su posterior fibrosis predispone a encefalopatias y hemorragias hipertensivas llevando a producir a encefalopatias y hemorragias hipertensivas llevando a producir infartos cerebrales silentes o no que culminan con un cuadro de demencia. Se producen lesiones atero y arterioescleróticas en la circulación carotidea e intracraneana. Se liberan muchas sustancias vasoactivas y se aumenta la adhesion plaquetaria.

La hipertensión arterial produce microaneurismas que luego se rompen dando hemorragias cerebrales o cerebelosas. La encefalopatia hipertensiva produce un gran edema y congestion cerebral por aumento desmedido de las cifras sistodiastolicas.

LESIONES RENALES.

La hipertensión arterial produce lo que se conoce como negropatia hipertensiva y la lleva al cuadro conocido como insuficiencia renal aguda o crónica.

Cuando se eleva la presión sistémica en las arteriolas glomerulares aferentes y eferentes aumenta la vasoconstricción. Se disminuye el flujo renal es una tercera parte porque el objetivo es evitar las lesiones glomerulares. Pero la disminución de la perfusion arterial glomerular conduce a una fibrosis interticial con destrucción de los glomerulos y la posterior nefroesclerosis.

Se pierde el equilibrio entre el oxido nitrico y la angiotensina II. Se forman trombos y microaneurismas dentro de los vasos renales con un aumento mesangial. Se producen muchas sustancias ERO que tambien disminuyen el ON y aumento el materialfibrótico. Esta nefroesclerosis produce una insuficiencia que necesita diálisis o eventualmente un transplante renal.

Hay un aumento de la uremia, de la creatinemia, de la proteinuria, de la proteína C reactiva y de la cilindruria.

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE HIPERTENSO.

Anamnesis: investigación de los antecedentes familiares de hipertensión, del tipo de HTA que presenta, desde cuando la conoce, cuales son sus cifras habituales, donde y como la controla, en que horario y lugar, con que tipo de aparatología, si es sentado, parado o acostado, las veces de las mediciones, el tiempo que tardo en ser evaluado, el consumo reciente de tabaco, alcohol, café o mate, el apuro por llegar , situaciones de estrés hace instantes o acumuladas en el tiempo, estados de angustia, depresión o pánico, fiebre o deshidratación, dolores somáticos o cólicos, mareos, lipotimias, convulsiones, vómitos o diarrea, acufenos, cefaleas cervicales u occipitales, disnea de reposo o esfuerzo, dolores precordiales típicos o atípicos, odinofagia o disfagia, alimentación con exceso de sal, tipos de marcha, visión, audiciones, memoria reciente o anterior, perdida de la fuerza muscular y del equilibrio, hidratación y dieta, gimnasia activa y deportes, trabajo u ocupación, estado laboral, social, familiar y económico, operaciones y accidentes, estupefacientes, insomnio o somnolencia, humor cambiante e irritabilidad, sexo o disfunción eréctil, fármacos que ingiere y la relación laboral o familiar.

Exploración física:

Se debe tomar en forma correcta la presion arterial.

Se palpará el pulso y los pulsos periféricos.

Se medirá el peso, índice de masa muscular, perímetro abdominal y altura.

Se palpará el choque de punta cardiaco

Se auscultará los focos cardiacos, las arterias carótidas, renales y perifericas.

Se auscultará el soplo bronquial y el murmullo vesicular pulmonar.

Se tomarán las expansiones de vértices y bases pulmonares.

Se realizará un fondo de ojo.

Se tomarán los reflejos osteotendinosos.

Se tomará la temperatura corporal.

Se efectuará el resto de la semiologia sobre todo el organismo.

Análisis de laboratorio: hemograma completo con plaquetas, tiempo de coagulación, protrombina y sangria, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, glucemia, uremia, creatinemia, uricemia, ionograma por electroforesis, orina en ayunas, orina de 24 horas, proteinuria o microalbuminuria, prueba de tolerancia glucida, hemoglobina glicolisada, insulinemia, apolipoproteina, calcio, fosforo y hierro.

Estudios complementarios: electrocardiograma simple y con señal programda, ergometriacomputariazada, ecocardiograma bidimensional, spect cardiaco gatillado, cinecoronariogradia y ventriculograma izquierdo, eco doppler color, tilt, test, holter de 3 canales, presurometria ambulatoria de 24 hs (MAPA), ecocardiograma transesofagico, tomografía computada cardiaca multislice, resonancia magnetica de corazon, ecografias de tiroides, eco doppler vasculares arteriales y venosos, radiografia de torax y electroencefalograma.