Grandes síndromes

Una recopilación de los principales síndromes en la práctica médica.

por Oscar Salva

Es el compromiso del pericardio por distintas nozas y cusa con un conjunto de signos y síntomas, algunos propios, otros cardiacos y otros correspondientes a la enfermedad de origen.

El pericardio envuelve al corazon como una bolsa cerrada sobre los grandesvasos. Consta de una porcion serosa y otra fibrosa. La serosa tiene una hoja visceral sobre el epicardio y una perietal firmemente adherida a la porcios fibrosa extrena. Entre ellas hay un espacio conocido como “reserva pericardica”, que contiene entre 30 y 50 cm3 de liquido con carácter de trasudado y a una presion intracavitaria menor de –2 mm Hg en espiracion y de –5 mm Hg en inspiración. El saco es poco extensible y movil por sus ligamentos.

Existe innervación sensitiva en las porciones inferior y posterior del pericardio parietal, y por hallarse en intimo contacto con la pleura diagragmatica izquierda recibe fibras del nervio frenico. La innervación parasimpatica es vagal, mientras que la simpatica lo es por ramas cardiacas.

La vascularizacion es amplia, pero no sistematizada, desde las raterias mamaria interna, diafragmaticas superiores e inferiores, bronquiales y tiroideas. El drenaje venoso se cumple a traves del sistema acigos, y las venas diafragmaticas superiores, mientras que los linfáticos son tributario de cadenas frenicas traqueobronquiales y ganglios infradiafragmaticos.

Es practico agrupar las enfermedades del pericardio en cuatro síndromes: pericarditis aguda, derrame pericardico, taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva.

Multiples son las causas de pericarditis: idiopaticas, neoplásicas (primarias o secundarias), infecciosas, traumaticas, hipotiroidismo, amiloidosis, colesterinicas, Sarcoidosis, inmunológicas, por drogas o radiaciones, hemodiálisis,uremia, infarto agudo de miocardio, cirugía cardiaca, etc.

Pericarditis aguda

Es de comienzo agudo, con mayorfrecuencia de causa infecciosa o inespecífica, y puede ser fibrinosa, hemorragica y con cierto derrame asociado.

Síntomas y signos. El motivo de consulta mas frecuente es el dolor precordial, variable en intensidad y propagación, punzante u opresivo simulando un dolor coronario. Irradia al cuello, dorso y hombro, aumenta con la tos, la inspiración, la deglución y los cambios de decubito, como el dorsal, el lateral o la toracion de torax, y disminuye en posición sentada, inclinado hacia delante. Su duración es variable, de dias a semanas.

El signo mas característicos es el frote pericardico, pero su ausencia no la descarta. Se debe investigas con la campana del estetoscopio en todos los decubitos, en espiracion y en toda el area pericardica. Es superficial y rudo y tiene tres componentes: A) componente presistolico, por la sístole auricular; B) componente sistólico, por la sístole ventricular, y c) componente diastolico, durante el llenado rapido.

Los dos ultimos son los mas frecuentes y a veces le dan cadencia de vaivén. El sistólico, en ocasiones unico, debe distinguirse de los soplos.

La fiebre es muy frecuente, con curvas termicas que varian de dias a semanas en cuanto a duración. Se acompaña a menudo de derrame y de taquipnea superficial, a raiz de dolor que provoca la respiración.

Puede haber palpitaciones por el compromiso auricular, con cordantes con arritmias supraventriculares.

Examenes complementarios. Un ECG normal no descarta la pericarditis. Puede haber supradesnivel ST de concavidad superior con T positiva en el plano frontal y en V% y V&. Con la evolucion se va nivelando el ST y se negativiza la T, a veces mucho tiempo. El infradesnivel PR es comun y tiene mayor valor diagnostico.

La radiografia de torax puede mostrar una silueta cardiaca normal, en ausencia de derrame, o de mayor tamaño, con sus bordes rectificados, si hay aumento moderado del liquido pericardico. En el síndrome de Dressler se le agrega pleuritis con o sin derrame pleural e infiltrados pulmonares.

La ecocardiografia es el metodo mas simple para detectar tanto el engrosamiento como el derrame. Muestra zonas libres de ecos, solo en sístole, en la region posterior, si el derrame es pequeño; sistoligas y diastolicas, si es moderado; y si es mayor de 150 ml, aparecera por delante de la cara anterior.

El laboratorio es inespecífico y depende de la etiología. Puede haber leucocitosis con neutrofilia y elevación de la eritrosedimentacion.

El examen del liquido obtenido por puncion subxifoidea ayuda al diagnostico de las pericarditis neoplásicas, tuberculosas purulentas, etc.

La biopsia del pericardio, previa a la extracción del liquido, permite el examen anatomopatológico, cultivo, Inmunofluorescencia, etc., de la muestra.

Derrame pericardico

Es la presencia de mas de 50 ml de liquido en la cavidad pericardica y puede ser de pequeño o gran volumen, y con ninguna o gran repercusión hemodinámica; esto ultimo depende mas de la velocidad con que se forma el derrame.

Las mismas causas que provocan enfermedad pericardica pueden dar un derrame. La existencia de este ultimo no implica inflamación del pericardio, dado que el cuadro puede resultar de una hemorragia intrapericardica por aneurisma aortico, de un traumatismo toracico, del uso de drogas anticoagulantes, o tratarse de un trasudado por una insuficiencia cardiaca congestiva, un síndrome hipoproteinemico, una insuficiencia renal crónica o un mixedema. El quilo pericardio a su vez, obedece a una rotura del conducto toracico.

En un gran numero de pacientes con derrames crónicos de meses o años de duración, sin gran manifestación hemodinámica, la causa es desconocida. En tales casos la anamnesis podra servir de orientación si hay antecedentes de padecimiento previo compatible, como infecciones traumatismo, cardiocirugia, infarto agudo de miocardio, etc.

Síntomas y signos .En el examen fisico no hay signos concluyentes, a menos que las presiones intrapericardicas sean tan altas como para taponar la diástole.

En el 50% de los derrames con volumen apreciable no se percibe la actividad cardiaca, ni el impulso ventricular izquierdo. La percusión muestra un agrandamiento del area mate del precordio. Por auscultación los tonos estan apagados o alejados y es frecuente la taquicardia sinusal. Tambien pueden aparecer signos y síntomas pulmonares, de vias aereas y disfagia. Con el aumento de la presion intrapericardica apareceran signos de taponamiento, como disminución de la presion arterial sistólica, de la tensión del pulso arterial, aumento de la presion venosa y pulso paradójico.

Examenes complementarios.El ECG puede ser normal, aunque lo comun es que los complejos eléctricos sean de bajo voltaje.

La radiografia de torax tambien puede ser normal si el derrame es escaso, o mostrar una silueta cardiaca agrandada en proporcion al derrame. Progresivamente se vera borramiento de los arcos normales de la silueta hasta que, con un contenido mayor de 250 ml, adopta la forma de pera o de botellón. Los campos pulmonares seran claros y los hilios normales.

La ecocardiografia es el metodo mas conveniente, especifico, sensible, de bajo costo, incruento y reproductible.mide la magnitud del derrame y lo clasifica en : a) leve, b) moderado, c) severo. Tambien puede ser usada para efectuar una puncion con aguja dirigida, con el fin de extraer liquido y hacer una biopsia del pericardio.

Los otros métodos, como la ganmagrafia isotópica, el cateterismo, el fonocardiograma y el laboratorio aportan datos pocos utiles.

Taponamiento cardiaco

Es el resultado de un aumento tal de la presion intrapericardica que dificulta el llenado diastolico del corazon. Por lo tanto se reducen el gasto cardico, la tensión arterial sistólica y la amplitud del pulso arterial, aparecen taquicardia sinusal y pulso paradójico, y en el cuello se encontrara ingurgitacion yugular con onda x prufunda y rapida.

Esta situación tiene lugar cuando el liquido se acumula con rapidez y no requiere grandes cantidades para producirse. Una herida punzante que interese el corazon dara un taponamiento con solo 20 o 30 ml de sangre en el saco pericardico. Con los primeros 10 ml la presion intrapericardica aumenta poco porque se ocupa en volumen de reserva del pericardio; pero mas alla de ese volumen la presion del saco se incrementa en forma abrupta al no distenderse el pericardio, lo cual explica por que tan poco liquido da lugar a un taponamiento.

El taponamiento, por lo tanto, depende de las presiones intrapericardicas: entre 8 y 10 mm Hg el taponamiento es leve; entre 10 y 15 mm Hg, moderado; y por encima de 15 mm Hg, grave. A medida que aumenta la presion intrapericardica, disminuye la expansion diastolica ventricular, aumenta la dificultad del vaciamiento auricular y aumenta a presion media en la aurícula izquierda, con el consiguiente incremento de la presion venosa pulmonar, la presion arterial pulmonar, y las presiones en el ventrículo derecho, la aurícula derecha y las venas cavas.

La presion ventricular aumenta rapidamente en la diástole precoz, lo cual provoca un cierre anticipado de las válvulas auriventriculares y una reducción del volumen minuto con disminución de la presion aortica e hipotension arterial. Aquí se pondrían en marcha mecanismos compensadores que, incrementando las catecolaminas, aumentan el inotropismo para elevar la fraccion de eyección, lo cual, junto con la taquicardia, intentara restaurar el volumen minuto y, a traves de la vasoconstricción, aumentar la tensión arterial.

El aumento del tono venoso y de la volemia determinaranla hipertensión venosa necesaria para mantener el gradiente venoauriculary conservar el llenado cardiaco.

El pulso paradójico consiste en un descenso anormal de la tensión arterial sistólica durante la inspiración. Normalmente es de cerca de 10 mm Hg. Se lo observa en el 70 al 90% de los casos de taponamiento aunque no es provativo de este, ya que se lo obtiene tambien en la enfermedad pulmonar obstructiva, pero por otro mecanismo. En el taponamiento los mecanismos serian: durante la inspiración el llenado del corazon derecho seria mayor y por consiguiente su gasto se eleva, cosa que no ocurre con el ventrículo izquierdo, cuyo volumen sistólico se incrementa al comienzo de la espiracion, debido al retardo circulatorio pulmonar.

El mayor llenado derecho durante la inspitacion, que es lo normal, persiste durante el taponamiento, aumentando mas la presion intrapericardica y disminuyendo la precarga ventricular izquierda.

La transmisión de la presion negativa intratoracica al corazon dificulta el llenado y el vaciado. El descenso del diafragma y del mediastiano tracciona al pericardio en la inspiración aumentando la presion dentro del saco.

Síntomas y signos. Los hallazgos del examen fisico varian según la gravedad, desde signos leves de insuficiencia cardiaca congestiva con pulso paradójico, hasta shock con palidez, sudoración, obnubilacion y oligoanuria

Las venas del cuello estan ingurgitadas con una presion venosa de 20 o mas mm Hg, y hay un descenso x brusco, reconocible por ser sincronico con el pulso carotideo. El nivel yugular desciende levemente en inspiración.

La taquicardia, la hipotension y la disminución e la presion del pulso son casi constantes, como expresión del bajo gasto cardiaco. El pulso paradójico no se encuentra en pacientes en shock.

Examenes complementarios. El ECG puede ser normal o de voltaje disminuido, pero lo tipico es la alternancia electrica de los complejos QRS, P y T.

La radriografia de torax es normal o muestra signos de derrame.

En la ecografia puede observarse disminución del diámetro del ventrículo derecho, con colapso precoz del tracto y una movilidad anormal del corazon, bajo laformade un bamboleo producido por la alternancia electrica.

El estudio hemodinámico mediante cateterismo confirma el diagnostico al establecer que las presiones intrapericardicas y de las cuatro camaras se igualan en la diástole. Se constara un aumento de la presion venosa central y pulmonar. El auriculograma derecho mostrara un colapso x prominente con disminución o desaparacion del vballe y.

La pericardiocentesis tiene doble finalidad, una diagnostica y otra terapeutica; la extracción de pequeñas cantidades de liquido para análisis revierte rapidamente el cuadro de taponamiento.