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Muniagurria, A. J.; Pizzuto, Gloria; Semiología Clínica, Fac. CS. Médicas, UNR.

El alcoholismo no tratado está asociado considerablemente a morbilidad y mortalidad (100.000 muertes por año); a problemas legales y sociales; a actos de violencia y accidentes. Es una de las causas más frecuentes de los desórdenes psiquiátricos.

La incidencia más frecuente en hombres, pero está incrementándose en las mujeres y en los adolescentes (15-19 años).

 

Podemos definir al alcoholismo como: "tener recurrentes problemas asociados al hecho de tomar alcohol, en diferentes áreas: familiares, educacionales, legales, financieras, médicas u ocupacionales".
En 1935 Alcohólicos Anónimos lo definió como: "toda persona vencida por el alcohol y cuya vida comienza a ser inmanejable".

Los dos conceptos claves de cualquier definición son: la pérdida de control y el uso continuado de alcohol.

La etiología puede en la mayor parte de los casos es familiar; un factor de riesgo importante para el desarrollo de esta injuria es tener un pariente alcohólico. Aunque el medioambiente y los factores interpersonales son importantes, una predisposición genética de base puede observarse en las formas severas.

El factor de herencia asociado al componente genético individual, otorga una vulnerabilidad para el desarrollo de esta injuria en un 40-60%.

Evidencias científicas aportan datos que el 50% de los asiáticos del sudeste, tienen una variante genética en las enzimas. Metabolizan el alcohol después de beber pequeñas cantidades y experimentan una reacción tipo "flash" facial con taquicardia, naúsea, y cefalea como resultado de la acumulación del metabolito tóxico acetaldehído.

La clasificación del alcoholismo y niveles de prevención se realizaron de acuerdo a los parámetros adoptados por la Asociación Americana de Psiquiatría a través del Manual de Diagnóstico y Estadísticas de Desórdenes Mentales (DSM), 4th ed. Washington, D. C.: American Psychiatric Association, 1994;181-3

Clasificación y niveles de prevención

Problemas con el alcohol Abusadores Dependientes Prevención 3º
Tomadores de riesgo Usadores "Pesados" Malos usadores Prevención 2º
Tomadores de bajo riesgo No usadores Usadores "Normales" Prevención 1º

El objetivo de la prevención 1º es evitar el desarrollo de hábitos insanos con la bebida en los No usadores y usadores "normales".

Un trago standard (whisky) es de 30ml de líquido. Los límites superiores se establecieron en:
   - mujer, 7 tragos/semana (210ml/semana)
   - hombre, 12 tragos/semana (360ml/semana)

Para la cerveza los límites son: en hombres 1080ml 3 veces por semana, lo que da 3 litros/semana.
Para el vino los límites son: en hombres 450ml 3 veces por semana, lo que da 1,5 litros/semana.

La prevención 2º es aplicada sobre los dos grupos considerados en este nivel:

Los Usadores "pesados" son aquellos que toman más allá de los límites normales.
Los Malos usadores son aquellos que toman buscando los efectos beneficiosos que le produce el alcohol para enfrentar los problemas de la vida.

La prevención 3º consiste en rehabilitar (mantener en abstinencia) a los bebedores de este nivel, teniendo en cuenta los siguientes grupos:

Un sujeto es Abusador cuando cumple al menos un criterio de los parámetros otorgados por el DSM:

   - Uso continuado a pesar del daño ocasionado por el adicto
   - Uso recurrente en situaciones que debe estar sobrio (ej. manejar)
   - Problemas legales reiterados por el abuso
   - Problemas sociales reiterados por el abuso

Un sujeto es Dependiente cuando cumple al menos tres criterios de los siguientes de acuerdo al DSM:

   - Tolerancia, necesita consumir en grandes cantidades para lograr los mismos efectos.
   - Intentos de abandono y/o fracasos
   - Bebe más ó por largos períodos al mismo tiempo que intenta el abandono
   - Frecuentes intoxicaciones ó síntomas de abstinencia
   - Mucho tiempo perdido en obtener, tomar el alcohol y recuperarse de sus efectos
   - Abandona ó disminuye actividades sociales, ocupacionales ó recreativas
   - Problemas psicológicos ó físicos que exacerban el uso de alcohol

Casi todos los alcohólicos presentan daños referidos a comorbilidad, tales como desórdenes psiquiátricos, de los cuales los más frecuentes son ansiedad y trastornos del humor en las mujeres; abuso de drogas y personalidad antisocial en hombres.

El 70% de los alcohólicos son fumadores "pesados" (más de 20 cigarrillos por día), comparado con el 10% de la población general que fuma esta cifra.

El alcoholismo a largo plazo asociado a tabaquismo, desarrolla cirrosis hepática y daños neurológicos, y es particularmente carcinogénico (neoplasia de hígado).

En las mujeres se produce el síndrome fetal alcohólico, dónde los niños nacen con deficiente crecimiento, rasgos faciales anormales con microcefalia, retardo mental y presentan durante su infancia y/o adolescencia problemas de conducta.

El diagnóstico de alcoholismo surge de la sumatoria de una adecuada anamnesis, signos clínicos evocadores y exámenes de laboratorio.

El verdadero diagnóstico de certeza (Gold Standard), es el reconocimiento por parte del paciente ó de la familia "a la relación patológica con el alcohol". Se trate de abuso ó dependencia hacia esta injuria, que sólo se podrá reconocer en el marco de un seguimiento horizontal adecuado y de una buena relación médico-paciente.

Para esto debemos conocer la interpretación del significado de:

Problema de alcoholismo
  • Mujer, 7 tragos/semana, 3 tragos/ocasión
  • Hombre, 14 tragos/semana, 4 tragos/ocasión
Bebedor "pesado"
  • Mujer, más de 4 tragos/día
  • Hombre, más de 5 tragos/día

Es importante que durante la construcción de la historia clínica consideremos signos y síntomas que nos orienten a un diagnóstico

Signos Síntomas
  • Consumo de alcohol y/o tabaco en forma abusiva
  • Otras sustancias: Cocaína, heroína, anfetaminas, sedantes, etc
  • Interacciones con otras medicaciones
  • Pobre nutrición, aspecto desalineado
  • Accidentes, quemaduras, violencia, suicidio
  • Ausentismo frecuente en el trabajo o escuela
  • Aborto espontáneo, síndrome fetal alcoholico
  • Hipertensión
  • Intoxicación recurrente (Náuseas, transpiración, taquicardia)
  • Episodios de amnesia
  • Trastornos del humor: depresión, ansiedad, insomnio, fatiga crónica
  • Convulsiones, delirio, alucinaciones
  • Diarreas, hemorragias digestivas
  • Temblor, pérdida de memoria, disfunción eréctil, parestesias

Ningún test de laboratorio hace diagnóstico de certeza de alcoholismo, debemos recorda que no son específicos, sino sumamente sensibles. De acuerdo a nuestra presunción diagnóstica y de acuerdo al orden llevado en la construcción de la historia clínica podemos solicitar los siguientes:

  • Evidencia de reciente ingesta: Análisis del aliento o nivel de alcohol en sangre (riesgo: mayor a 25 mg/dl)
  • Monitoreo de alcoholismo: Gama glutamil transpeptidasa
  • Asociaciones no específicas: Volumen corpuscular medio (anemia), LDL (lipoproteínas de baja densidad) y TG (Triglicéridos)
  • Evidencia de lesión hepática: GOT y GPT

La ayuda de cuestionarios para acercarnos a la identificación de la clasificación de bebedor, cantidad y frecuencia de ingesta alcoholica, está basada en dos tipos que pueden ser utilizados.

Uno de ellos el el CAGE, y otro test es el de las dos preguntas:

CAGE:

  • ¿Ha sentido alguna vez que debe beber menos? Have you ever felt the need to Cut down drinking?
  • ¿Le ha molestado que la gente lo critique por su forma de beber? Have you ever felt Annoyed by criticismo of drinking?
  • ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su forma de beber? Have you had Guilty feelings about drinking?
  • ¿Alguna vez ha necesitado beber por la mañana o eliminar molestias por haber bebido la noche anterior? Do you ever taka a morning Eye operner?

0-1 respuestas: Bebedor social, 2: Consumo de riesgo. Sensibilidad >85% y especificidad alrededor del 90% para el diagnóstico de abuso/dependencia, 3: Consumo perjudicial, 4: Dependencia alcohólica

Dos preguntas:

  • ¿Ha tenido problemas con el alcohol?
  • ¿Cuándo fue la última vez que tomó?