por Vicente Pecoraro

La piel es un órgano extendido en superficie. Las complejas estructuras que la constituyen, derivadas del ectodermo y del mesodermo, su extensión de alrededor de dos metros cuadrados, su situación topográfica que conecta y que a la vez separa al organismo del medio ambiente, sus importantes funciones, algunas propias y otras compartidas con otras estructuras del organismo (por ejemplo, el mantenimiento de la homeostasis), hacen presumir la riqueza y la heterogeneidad de su patología.

Anatomía y fisiología

La piel comprende tres estratos superpuestos: la epidermis, de origen ectodérmico, y la dermis y la hipodermis, o tejido celular subcutáneo, de origen mesodérmico. La unidad celular de la epidermis la constituye la célula basal o queratinocito, que forma la capa profunda, basal, y de la cual derivarán las restantes. El queratinocito, al madurar y evolucionar hacia la superficie, se trasforma en el cuerpo mucoso de Malpighi. Las células de este estrato, el más importante de todos, ya que allí se localizan la mayoría de los procesos patológicos de la piel, están unidas entre sí por estructuras especiales denominadas desmosomas. A continuación, aparece la capa granulosa, derivada de la maduración del cuerpo mucoso; este proceso madurativo finaliza con la formación de la capa córnea o estrato disjuntum. Esta capa refleja las alteraciones producidas sobre las capas progenitoras. En palmas y en plantas se observa una quinta capa, el estrato lucidum, ubicado entre las dos últimas antes citadas.

Desde el punto de vista funcional deben agregarse otras dos capas denominadas epicutáneas, que carecen de individualidad anatómica pues su constitución es en gran parte fisicoquímica. Ellas son: a) la capa emulsionada constituida por los lípidos de la secreción sebácea, por el agua aportada por el sudor y por la "perspiración insensible", resultante del metabolismo de las células epidérmicas; b) la capa gaseosa, formada por el aire que rodea a la piel, de un espesor aproximado a los 6 mm, comparable a la atmósfera que circunda la tierra, pero más húmeda, caliente y con mayor tensión de anhídrido carbónico.

Formando parte de la epidermis se encuentran tres tipos celulares de estirpe distinta al queratinocito: el melanocito, la célula de Langerhans y la de Merkel. Las dos primeras integran de una manera regular la celularidad de la epidermis y, aunque pueden ser halladas en otros sectores del organismo, mantienen con aquélla una relación funcional armónica. El melanocito -derivado de la cresta neural- produce melanina, la cual confiere a la piel su especial pigmentación, que la protege de las radiaciones ultravioletas; está distribuido siguiendo un ordenamiento estructural y una asociación funcional con el queratinocito, que permite reconocer una unidad epidermomelánica, ya que cada melanocito tiene relación con una población constante de queratinocitos. Las células de Langerhans se supone que tienen su origen en la médula ósea; por lo tanto, pueden ser halladas en los ganglios y en otras vísceras, pero por su epidermotropismo positivo, algunas migran hacia la epidermis. Su morfología particular, con las granulaciones especiales que contienen (gránulos de Birbek), permite identificarlas. Las funciones que cumplen no son del todo conocidas, pero se sabe que desempeñan un papel importante desde el punto de vista inmunológico.

Con respecto a la célula de Merkel, derivada también, posiblemente, de la cresta neural, es un mecanorreceptor.

La unión dermoepidérmica muestra un contorno festoneado debido a la presencia de prolongaciones de la epidermis: las crestas epidérmicas. A este nivel se observa la presencia de la membrana basal, dispuesta paralelamente a la membrana plasmática de las células basales, con sus hemidesmosomas. En la constitución de esta membrana, de compleja estructura, participan ambas capas. La unión de la epidermis con la dermis se completa con una serie de fibrillas andadoras y microfibrillas, que están en contacto con las fibras colágenas de la dermis superficial.

La dermis, de la cual se nutre la epidermis, está compuesta por células y por fibras. Las células, normalmente poco numerosas, son los fibroblastos, los mastocitos, los histiocitos macrófagos y algunas células de origen sanguíneo, como linfocitos y granulocitos.

Los más importantes de estos elementos celulares, por las funciones que cumplen, son los fibroblastos y los mastocitos, especialmente. Las fibras son de tres tipos: colágenas, elásticas y de reticulina. Tanto las fibras como las células están inmersas en la sustancia fundamental.

La dermis comprende dos estratos: el superficial o papilar, que presenta también un contorno festoneado por la presencia de elevaciones, .las papilas dérmicas, que se alternan con las crestas epidérmicas, mientras que por debajo se encuentra la dermis reticular, caracterizada por la existencia de gruesas bandas de fibras orientadas horizontalmente y por escasos fibrocitos. El contorno festoneado de la unión dermoepidérmica determina la formación, en la superficie de la epidermis palmar y plantar, de una serie de elevaciones y de surcos o depresiones que constituyen lo que se denomina la dermatoglífica. Su distribución es tan particular y selectiva para cada individuo que su estudio la convierte en un método de primer orden para la identificación del sujeto. Asimismo, y ya desde el punto de vista médico, su estudio puede demostrar variaciones tan especiales que permiten predecir alteraciones de tipo genético como el mongolismo, por ejemplo.

Por debajo de la dermis y en íntima relación, se encuentra la hipodermis o tejido celular subcutáneo, cuya unidad celular elemental la constituye la célula grasa, lipocito o adipocito.

La piel está dotada de una serie de estructuras denominadas apéndices o anexos cutáneos. Ellos son: a) el pelo, que junto con la glándula sebácea y el músculo erector del pelo constituyen el folículo piloso o unidad pilosebácea; b) las uñas, que son estructuras queratinizadas, localizadas en la extremidad distal de los dedos, y que cumplen una función protectora; e) las glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas que, junto con las sebáceas, están destinadas a cumplir importantes funciones secretorias.

La presencia o ausencia de folículos pilosos permite distinguir dos áreas de piel humana: a) la piel glabra, sin folículos pilosos, como la de las palmas y plantas y las semimucosas, y b) el resto del tegumento, poblado por folículos pilosos; éstos pueden producir un pelo terminal de longitud variable, habitualmente grueso y pigmentado (cuero cabelludo, barba, bigote, pubis, axilas) o bien un pelo vello de características opuestas al anterior, pero que, en condiciones patológicas, puede convertirse en pelo terminal (hipertricosis en el hombre, hirsutismo en la mujeres).

Otros aspectos anatómicos de importancia deben ser consignados. La piel está dotada de una amplia red vascular capilar, ubicada debajo de la epidermis, que se dispone en dos plexos: el superficial o subpapilar y el profundo o subdérmico, que irriga especialmente a la hipodermis. De ambos plexos emergen los vasos que irrigan a las faneras y las asas capilares que se ubican en las papilas. El drenaje se hace por vénulas y linfáticos de circulación centrípeta.

La piel está dotada de una serie de nervios y de órganos sensoriales. Es, sin lugar a dudas, el órgano de los sentidos más extendido y mantiene informado al organismo de todos los estímulos ambientales. Está integrado por filetes centrífugos que pertenecen al sistema nervioso autónomo (orto y parasimpático), que cumplen funciones vasomotoras y secretorias, y fundamentalmente por nervios cerebroespinales centrípetos y sensitivos que aseguran las funciones sensoriales de la piel. Además en la dermis, especialmente, y en la hipodermis, se encuentran alojados una serie de corpúsculos que reaccionarían específicamente a determinados estímulos.

Clásicamente se describen los corpúsculos de Wagner-Meissner, de Merkel-Ranvier, de Krause y de Ruffmi, localizados en la dermis, y los de Vater-Pacini, en la hipodermis. Ellos serían, respectivamente, los receptores de la sensibilidad táctil (los dos primeros), del calor, del frío y de la presión.

Algunos autores afirman que esta diferenciación no tiene cabida actualmente, ya que consideran que cualquiera de ellos podría ser receptor de todos los estímulos citados, con excepción de los corpúsculos de Vater-Pacini, que continuarían relacionados con la sensibilidad a la presión. Pero los hechos confieren cierta relatividad a esta concepción, habida cuenta de su especial localización; es decir que, si su función se limitara a la que se les asigna, obviamente, deberían estar presentes también fuera de las mismas, y además, su número debería ser más elevado. Algunos hechos apoyan esta manera de pensar: se puede experimentar sensación de frío durante los momentos de miedo y de ansiedad; escalofríos que acompañan a los estados febriles y sensación de calor en los momentos de cólera o de otros estados de tensión, y todo ello ocurre sin modificaciones de la temperatura ambiente. Bien es verdad que, en estos casos, no puede dejarse de lado el papel que podrían desempeñar las alteraciones vasomotoras, es decir, la constricción y dilatación vasculares que acompañan a estos estados.

La piel tiene un color constitutivo (constitucional) y un color inducido. La coloración normal de la piel depende de muchos factores entre los cuales los genéticos ocupan el primer lugar. De acuerdo con el tipo racial --caucasoides, negroides, etc.- puede ser blanca, marrón o negra. En nuestro medio prevalece el color blanco, o sea, el de los caucasoides. En ellos el color de la piel está determinado por el espesor de la capa córnea, la cantidad de vasos sanguíneos, relacionados con el estado de la hemoglobina, oxigenada o reducida, de la sangre que contiene, por la melanina y, en menor grado, por los carotenoides. En lo que respecta a la melanina la intensidad de su coloración está sujeta a variaciones subordinadas a la mayor o menor exposición de la piel a las radiaciones solares. El término etiolación define la palidez de la piel propia de los sujetos que no se exponen a la luz solar (mineros, individuos de hábitos nocturnos). Normalmente, el color puede variar por factores que determinen vasodilatación o vasoconstricción, por estímulos ambientales, climáticos, psíquicos, etc. En consecuencia, las causas que modifican el color pueden ser agrupadas en vasculares, pigmentarias y de etiologías diversas.

Funciones de la piel

Las funciones que cumple la piel para defenderse y a la vez defender al organismo son múltiples: a) funciones propias de queratogénesis, sudoración, sebogénesis y melanogénesis, y b) funciones de homeostasis. Es evidente que la piel desempeña una importante función protectora del organismo, regulando la entrada y la salida de sustancias con las cuales está en permanente contacto y previniendo la sequedad y la momificación de los tejidos subyacentes. Presenta una gran resistencia a los traumatismos, baja irritabilidad, extraordinaria elasticidad y un alto umbral de sensibilidad a las infecciones.

La piel constituye un mecanismo de defensa humoral y celular, como lo demuestra la efectividad de las vacunaciones intradérmicas (B.C.G, antivariólica, etc.). Su contacto con el medio ambiente la convierte en un campo de comensalismo y de simbiosis bacteriana y parasitaria que da origen a estímulos generadores de mecanismos defensivos naturales, a la vez que se constituye, por esta razón, en el sitio de invasión de graves enfermedades que, como la sífilis, la lepra, la tuberculosis y las micosis, tienen, como las dos primeras (y pueden tenerla, como las restantes), su primera manifestación en la piel. Por medio de la red vascular dérmica, actúa como un efectivo mecanismo de regulación de la temperatura; tiene funciones de emuntorio al facilitar la excreción de grandes cantidades de agua, cloruros y algunos metabolitos; y participa también del metabolismo de la vitamina D. La piel puede: ser considerada como un espejo de lo que ocurre en el organismo, ya que expone su gigantesca red vascular a la vista, lo cual la hace accesible a investigaciones muy útiles; refleja las reacciones inmunoalérgicas del organismo, por medio de sus órganos de choque vascular y epidérmico, y es capaz de expresar el estado emocional del individuo a través de modificaciones vasomotoras y secretorias, sebáceas y sudoríparas, constituyéndose en una verdadera "tarjeta de presentación" para la vida de relación del individuo. Estas funciones facilitan el diagnóstico de padecimientos clínicos viscerales, y son parte de síndromes que se presentan con manifestaciones dermatológicas ostensibles. Por ejemplo, prurito con ictericia, en los cuadros de obstrucción biliar crónica

Examen del paciente dermatológico

El examen del paciente dermatológico debe adecuarse a los principios fundamentales que exige la clínica médica. Existen algunas diferencias en la dinámica, derivadas del tipo de órgano, una de ellas muy importante: el examen visual. La gran mayoría de los problemas dermatológicos están a la vista.

De allí que, esquemáticamente, es necesario destacar que: a) la piel tiene su patología propia; b) la piel tiene una patología "prestada", expresión de un proceso orgánico, general, que muchas veces se trasunta en ella como única manifestación clínica (visible): tumor metastásico, linfoma, etc.; e) la piel tiene una patología combinada; por un lado se manifiesta por alteraciones que le son propias, y por otro por patologías que afectan simultáneamente a otros sectores del organismo: lupus eritematoso sistémico, paraneoplasias.

Interrogatorio y examen físico

Usualmente la historia clínica y el examen del paciente permitirán discernir si la responsabilidad del manejo del enfermo quedará a cargo del dermatólogo, del clínico o de otro especialista, o si deberá ser compartida. En ocasiones el padecimiento cutáneo aparece tan claro y simple, que recoger mayores datos puede llegar a parecer innecesario.

Pero ese mismo cuadro, al hacerse recidivante, obligará a que se profundicen los recursos dirigidos a evidenciar las causas que lo generan (impétigo retroauricular que precede a una psoriasis, urticaria recidivante como manifestación de una alergia a drogas o, más importante aún, relacionada a una conectivopatía o como expresión de una paraneoplasia).

La anamnesis debe estar dirigida a recoger información sobre la edad del paciente, ocupación, entretenimientos, tiempo de evolución de la dermatosis, si es recidivante o no, modo de comienzo de la misma, síntomas constitucionales y subjetivos como dolor, parestesias, trastornos de la sensibilidad, existencia o no de prurito; si éste existe, averiguar su ritmo y su intensidad, probable carácter estacional o familiar, o bien, en sus antecesores, datos acerca de otras dermatosis parecidas, alergias a drogas y tratamientos efectuados, sean estos indicados por el médico, por otras personas no autorizadas o bien automedicaciones. Se investigarán enfermedades generales actuales o pasadas, infecciones focales, intervenciones quirúrgicas practicadas, etc.; deberá descartarse la existencia de un terreno atópico, de diabetes, venéreas, tuberculosis y de psoriasis en particular. El interrogatorio puede darse por finalizado inquiriendo si ingiere algún medicamento.

Es pertinente aquí esta pregunta, porque, frecuentemente, el paciente olvida referir la existencia de algún proceso general, que podrá contribuir a aclarar el problema en consideración (digestivos, psíquicos, existencia de cardiopatías e ingestión de drogas a ellas ligadas).

En cuanto al examen físico, es un principio fundamental de la dermatología que el paciente sea revisado desnudo. El ideal, no siempre concretable, debe ser el del examen de toda la superficie cutánea, incluidas mucosas y semimucosas. Esto también puede lograrse con desnudamientos parciales. Se desprende de lo precedente la necesidad de una temperatura adecuada, en lo posible no menor a los 18º ya que una temperatura inferior puede modificar el color de la piel, al margen de las molestias que puede ocasionar al paciente. Interesa consignar aquí dos fenómenos que pueden ocurrir en el momento en el que el paciente se desnuda. Uno de ellos lo constituye la aparición de un eritema de intensidad variable, de disposición irregular, que se localiza en la parte alta del tórax y en la piel del cuello, el eritema a pudore; el otro por la aparición de una hiperhidrosis axilar, o hiperhidrosis nudorum, de carácter reflejo.

El dermatólogo debe disponer de un instrumental tan modesto como útil. Dada la importancia mencionada del examen visual se hace necesaria una buena fuente de luz. El uso de una lupa de cuatro o seis aumentos debe considerarse de rutina para una conveniente magnificación de las lesiones. Un vidrio de reloj, que puede reemplazarse con un portaobjeto, es necesario para efectuar la vitropresión o diascopia, maniobra que nos permitirá diferenciar una lesión purpúrica de otra que no lo es. Una aguja común y dos tubos de ensayo para agua caliente y fría son imprescindibles para detectar alteraciones de la sensibilidad termoanalgésica, en tanto que la táctil se podrá discernir con una torunda de algodón.

La cureta es necesaria para el descostrado de lesiones que, de lo contrario, serían difíciles de interpretar; pero el uso de la cureta es especialmente útil para el estudio de una lesión psoriásica a través de~ "raspado metódico" de la misma, lo cual mostrara un tipo especial de descamación ''en vela de bujía'' que le es propia y la aparición de puntitos hemorrágicos, debido a la decapitación ~el vértice de las papilas que están hipertrofiadas. Finalmente, la lámpara de Wood, constituida por una lámpara de mercurio de alta presión, cuyos rayos ultravioletas son filtrados por un vidrio de óxido de sílice y níquel, constituye un recurso necesario para evaluar alteraciones de la pigmentación, evidenciar focos de micosis, tiñas de cuero cabelludo, así como también para detectar la presencia de porfirinas en la orina dada la especial fluorescencia que revela.

Tipos de lesión. Agrupamiento o disposición

El estudio de la piel impone el conocimiento previo de una serie de signos que se tornan imprescindibles para poder interpretar su patología. Las afecciones cutáneas se manifiestan a través de las llamadas lesiones elementales. Existen criterios con respecto a su agrupamiento, interpretación e individualización. Desde el punto de vista didáctico, pueden ser clasificadas en primitivas y secundarias.

• Primitivas
  • Mancha o mácula
  • Pápula
  • Tubérculo
  • Nódulo
  • Ampolla
  • Vesícula
  • Pústula
• Escamas
  • Secundarias
  • Escamas
  • Pérdida de sustancia
  • Atrofia
  • Esclerosis
  • Cicatriz
  • Costras
  • Liquenificación

Esta enumeración no limita la existencia de otras lesiones elementales, las cuales pueden ser simples, como las citadas, o compuestas por la confluencia de ellas. Lesión elemental eritemato-escamosa: psoriasis, eccemátide en escarapela o cucarda. Eritema, pápula y ampolla: eritema polimorfo y eritema asociado a vesículas.

Mancha o mácula. Es un cambio localizado de coloración de la piel, sin alteración de la superficie.

El eritema es, por su frecuencia, la mancha vascular de primer orden. Estos eritemas pueden ser congénitos (angiomas planos de cara) o adquiridos (pasivos por estasis circulatoria), pero habitualmente son activos, de causa inflamatoria. Su importancia es variable, ya que tanto pueden constituir la única manifestación dermatológica (por ejemplo, en la erisipela), como -lo que ocurre con más frecuencia- constituir el satélite natural de numerosas dermatosis. Por su evolución pueden ser agudos o crónicos.

De acuerdo con su extensión se los agrupa en circunscritos, como en las dermatitis por contacto que a veces se manifiestan por ese solo síntoma, o diseminados, y en este caso pueden alcanzar configuración y extensión variables (roséola sifilítica, que se observa especialmente en flancos, aunque puede ser más generalizada; lepra incaracterística, en donde pueden manifestarse por una, varias o numerosas manchas eritematosas diseminadas, que no respetan ningún sector cutáneo, excepto las mucosas), o bien ser más o menos extendidos como ocurre cuando son provocados por los rayos solares, en donde afectan a todas las zonas expuestas a dichas radiaciones.

Una referencia especial requiere el capítulo de las púrpuras, que son hemorragias capitales cutáneas o mucosas, habitualmente sin componente inflamatorio. Clínicamente están representadas por lesiones maculosas que no desaparecen con la vitropresión. 

Pueden alcanzar cualquier tamaño. Cuando son lesiones pequeñas, puntiformes, se denominan petequias; si son mayores, de alrededor de 4 o 5 cm, se llaman equimosis; mientras que con el nombre de víbices se designa a aquellas alargadas, en estrías.

En general su pronóstico en dermatología, en donde constituyen verdaderas entidades, suele ser absolutamente benigno como ocurre con la enfermedad de Schamberg (vasculitis por dosis exagerada de vitamina B 12), la púrpura anular telangiectásica de Majocchi y muy especialmente la púrpura senil de Bateman, que afecta selectivamente el dorso de manos y antebrazos de sujetos, mujeres especialmente, que están alrededor de la quinta década de la vida. Pero el pronóstico es diferente cuando se trata de púrpuras alérgicas o secundarias a cuadros sistémicos (quinidina, leucemias, linfomas, etc.).

Las lesiones congestivas que se localizan en la cara de mujeres jóvenes, en el dorso de la nariz y las mejillas, donde adoptan una distribución en alas de mariposa, con lesiones purpúricas coincidentes en la yema de los dedos y los lóbulos de las orejas, acompañadas de síntomas constitucionales, especialmente dolores articulares, tienen un significado y un pronóstico muy serio ya que este conjunto de manifestaciones debe sugerir el diagnóstico de un lupus eritematoso.

Ocurre a veces que aparecen, en número variable, manchas congestivas cubiertas de escamas secundarias, parenquimatosas (es decir, que conservan su núcleo), con Iocalización selectiva en codos, rodillas y cuero cabelludo especialmente. Ante estas manifestaciones se impone el diagnóstico de psoriasis, de gran importancia práctica por tratarse de una afección de carácter genético, por su frecuencia (3% entre la población dermatológica) y debido a los serios trastornos que puede ocasionar, porque al generalizarse o al dar lugar a la aparición de cuadros articulares puede invalidar al paciente.

Pero en lo que a manchas congestivas respecta se debe poner especial énfasis en aquellas provocadas por la sífilis y la lepra. La jerarquía dermatológica de estas dos enfermedades, ya que su evolución está siempre precedida por manifestaciones cutáneas, corre pareja con la sencillez de su diagnóstico: sólo se requiere para ello pensar en su existencia, algo que jamás debe olvidar el clínico ya que toda lesión genital especialmente debe ser considerada como sifilítica hasta tanto se demuestre lo contrario; y lo mismo ocurre con la lepra: en presencia de una mancha congestiva, de evolución subaguda o crónica, cualquiera que sea la extracción social del paciente, Jo primero que debe descartarse es este diagnóstico, tarea muy sencilla por la presencia de alteraciones de la sensibilidad termoalgésica y táctil que la caracterizan.

Las alteraciones de la pigmentación relacionadas con la melanina se denominan, genéricamente, discromías. y pueden ser debidas a un exceso o déficit de la misma. Las discromías por déficit pueden ser congénitas y generalizadas, como en el albinismo, afección de carácter genético en donde existe una carencia total de pigmento y que puede acompañarse de otras anomalías; por ejemplo, nistagmo. El nevo acrómico está caracterizado por una falta circunscrita de pigmento. A su vez, manchas hipomelanóticas pueden integrar el cuadro de la esclerosis tuberosa de Bourneville. Entre las discromías adquiridas las más importantes son, sin. duda, la mancha acrómica que caracteriza a la lepra incaractenstica y el vitiligo, tanto por su importancia estética, y por su gran tendencia a generalizarse, como por su posible asociación con cuadros patológicos más graves (síndrome de VogtKoyanagy).

Las manchas melánicas por exceso de pigmento pueden ser también congénitas o adquiridas. Entre las primeras tenemos la mancha mongólica. Los nevas pigmentarios comunes no son estrictamente congénitos; pero sí lo son, en cambio, los nevos intradérmicos pigmentados, pilosos, gigantes, que toman extensos sectores del tegumento y que suelen tener una especial distribución (nevo en "traje de baño"), nombre que define su localización. Este tipo de nevos tiene un pronóstico severo pues, en un 20% de los casos, evolucionarían hacia el melanoma maligno. La neurofibromatosis o enfermedad de von Recklinghausen, a la inversa de lo que se observa en la esclerosis tuberosa, se acompaña de manchas pigmentadas (café au lait). Las pigmentaciones adquiridas son habitualmente circunscritas como ocurre en el cloasma, habitual en las mujeres, consecutivas en general al embarazo o bien a la ingestión de anovulatorios. En la enfermedad de Addison aparecen pigmentaciones difusas, más acentuadas en áreas expuestas o sujetas a fricciones, especialmente localizadas en los lugares de presión, pero que abarcan también las mucosas bucal y vaginal. Las formas más frecuentes de pigmentación cutánea difusa son las inducidas por los rayos ultravioletas del espectro solar, que se localizan en todas las zonas expuestas. Otro tipo de pigmentación es la que deriva del contacto con ciertas plantas, ruda, por ejemplo, y que siguen a una posterior exposición al sol. Los rayos X pueden provocar también pigmentaciones de grado variable. Otras son adquiridas artificialmente, como los tatuajes, que pueden ser voluntarios o accidentales.

Pápulas. Son elevaciones circunscritas de la piel, que no contienen líquido en su interior y se resuelven espontáneamente, es decir, que evolucionan a la curación sin dejar cicatriz. De acuerdo con su localización en las capas de la piel se clasifican en: a) epidérmicas, como las verrugas planas juveniles; b) dérmicas, que comprenden dos tipos: edematosas que se forman por colección de plasma en la dermis y cuyo tipo clásico corresponde a la pápula o roncha de la urticaria, e infiltradas como la pápula del periodo secundario de la sífilis; y por último e) las mixtas, epidermodérmicas (o dermoepidérmicas) como las del liquen rojo plano y las de los prurigos que, a veces, se asocian a una vesícula (papulovesícula). Cabe destacar que las pápulas infiltradas de la sífilis, con localización selectiva en palmas y plantas, comisuras bucales (seudoboqueras) y perianales o vulvares -en donde, por el roce, pueden adoptar un aspecto arrepollado, vegetante- son tan típicas que permiten hacer un diagnóstico correcto sin _dificultad.

Tubérculo. Es una formación sólida, circunscrita, redondeada, de evolución lenta, elevada o no, de tamaño variable, que se origina en la dermis y que no es espontáneamente resolutiva, ya que siempre, cualquiera que sea su mecanismo evolutivo, reabsorción o ulceración, dejará cicatriz. Como vemos, presenta características opuestas a la pápula, pero la supera por lejos en su significación patológica.

De hecho, ante la menor duda en lo que a su interpretación se refiere, el paso que se impone es el de su estudio histopatológico. El forúnculo es su expresión más típica y común, pero no la más importante. En presencia de un tubérculo, y esto fundamenta su importancia clínica, los diagnósticos que se imponen son particularmente los que corresponden a las grandes inflamaciones específicas: sífilis. tuberculosis. lepra y micosis.

Nódulos. Llamados también nudos o nudosidades, son induraciones circunscritas de la hipodermis. Como consecuencia de la íntima relación que existe entre la dermis y la hipodermis, muchas de estas formaciones son hipodermodérmicas y eventualmente su fisiopatología se confunde con la de los tubérculos. Pero algunos matices relacionados con su etiología, evolución y morfología hacen ventajoso considerarlos como lesiones elementales con características propias. Los nódulos pueden hacerse ostensibles en la superficie cutánea, a la cual pueden comprometer o no, o sólo ser perceptibles a la palpación. De acuerdo con su evolución se los clasifica en agudos, subagudos y crónicos, una diferenciación que tiene gran valor diagnóstico.

Un ejemplo clásico de la forma aguda lo constituye el eritema nudoso, afección sindromática cuya aparición en un niño orienta hacia el diagnóstico de primoinfección tuberculosa. Igual importancia diagnóstica tiene en el adulto, ya que su presencia obliga a descartar la existencia de una lepra lepromatosa en reacción.

Los nódulos subagudos se dividen en gomosos y no gomosos. Los gomosos se caracterizan por su tendencia al reblandecimiento, ulcerándose y drenando al exterior para luego cicatrizar después de un lapso variable, que oscila entre dos y tres meses, dejando una cicatriz pronunciada.

Con respecto a su etiología caben los mismos conceptos que definen a la del tubérculo. Los gomas leprosos están siempre relacionados con un nervio, especialmente el cubital, y son casi exclusivos de las formas tuberculoides, es decir, de aquellas asociadas a buenos mecanismos inmunológicos. Entre los no gomosos debemos mencionar nuevamente a la lepra en reacción. Cuando ésta evoluciona en forma subaguda o crónica suele provocar una forma especial de hipodermitis ocasionada por la confluencia de estos nódulos, que constituyen una placa localizada selectivamente en las piernas. Se debe aclarar que la· evolución de los nódulos individualmente es aguda, pero que la placa se hace subaguda o crónica por las permanentes recidivas.

La tuberculosis también está representada en este grupo a través de una erupción de nódulos del mismo tipo, con localización selectiva en ese sector, pero que a la palpación muestran una disminución de su temperatura comparada con la de la piel sana.

Se trata de la entidad denominada eritema indurado de Bazin.

En lo que respecta a los nódulos crónicos caben prácticamente las mismas consideraciones definitorias de los subagudos. Pero no se puede menos que destacar que la interpretación de la rica patología del tejido celular subcutáneo, constituyendo las paniculitis crónicas especialmente, es tan compleja que muchas veces será difícil hacer el diagnóstico clínico. Por otra parte, su posible etiología neoformativa impone un estudio meticuloso del paciente, en donde el examen histopatológico ocupa uno de los primeros lugares.

Ampollas y vesículas. Serán consideradas en conjunto, ya que sus diferencias son más aparentes que reales. Ambas son elevaciones circunscritas de la epidermis que contienen líquido. Pero si bien las vesículas son más pequeñas que las ampollas, ya que su tamaño oscila entre el de una cabeza de alfiler y una pequeña lenteja, son uniloculares y se localizan siempre en la epidermis (localización que, como se verá, puede ser compartida con las ampollas), su mecanismo de formación es prácticamente similar. No obstante, desde el punto de vista clínico es ventajoso mantener estas denominaciones habida cuenta de que, ante un proceso caracterizado por la existencia de vesículas, acompañadas o no de eritema, las posibilidades diagnósticas más frecuentes que se plantean son: un cuadro de origen alérgico como el eccema, la dishidrosis, o cuadros de origen viral, pero con distinta ubicación nosológica. Ellos son: el herpes vulgar y el herpes zóster y la varicela, también causada por el virus que produce el zóster.

En lo que se refiere a las ampollas se destacará que representan la lesión elemental del pénfigo, afección de serio pronóstico, mortal antes de la era de los corticoides; además integra junto con las vesículas especialmente, y con otras lesiones como pápulas urticarianas, el conjunto de lesiones que caracterizan a la dermatitis de Duhring. entidad paraneoplásica que se acompaña de una enteropatía similar a la de la enfermedad celiaca del adulto, caracterizada por una intolerancia al gluten. Investigaciones recientes la vinculan con una deficiencia funcional del bazo (síndrome de hipo o anesplenia).

Pústulas. Son elevaciones de la piel que contienen pus. Pueden ser epidérmicas, dérmicas o foliculares. Estas últimas son las más representativas, ya que dan lugar a una serie de cuadros clínicos malformativos (queratosis pilosa), por avitaminosis e infecciones.

Entre estos últimos se retendrá el acné juvenil polimorfo, por su frecuencia e importancia práctica.

Las ampollas y vesículas pueden hacerse pustulosas por contaminación bacteriana, constituyendo las vesiculopústulas y las ampollas purulentas.

Escamas. Pueden ser primitivas o secundarias.

Las primitivas son la consecuencia de un proceso normal de la epidermis que constituye la descamación fisiológica o caída de escamas, determinada por la finalización del ciclo de las células que la componen. Este fenómeno es fácilmente visible en el recién nacido, en el cual se inicia entre el tercero y el quinto día después del nacimiento. El fenómeno continúa en el curso de la vida con la exfoliación permanente de la capa córnea, lo cual permite que el espesor de la epidermis se mantenga uniforme; de lo contrario su retención aumentaría el espesor de la epidermis para constituir una queratosis o una hiperqueratosis, según su magnitud. Las escamas se observan especialmente en las ictiosis, en las eritrodermias ictiosiformes y en las queratodermias.

Las escamas, como lesiones secundarías, responden a una alteración celular denominada paraqueratosis; es provocada por la aceleración (de la velocidad de crecimiento) del ciclo celular, lo cual da lugar a la aparición de células córneas nucleadas, con mayor contenido en grasa que las normales.

La paraqueratosis es un componente habitual del cuadro histológico de la psoriasis.

Pérdidas de sustancia. Resultan de la destrucción tisular. Son consecuencia de la fusión de una lesión previa (infecciones específicas, tumores, rotura de vesículas, ampollas o pústulas) aunque pueden instalarse sobre piel aparentemente sana. También pueden ser causadas por factores mecánicos (pérdida de sustancia por traumatismos repetidos o reiterados como el rascado), físicos (radiaciones, quemaduras), químicos (habitualmente profesionales por el manipuleo de productos cáusticos) y microbianos y parasitarios (infecciones específicas: estreptococias, estafilococias, micosis), constituyendo este último el grupo más importante por su significación patológica.

Las características semiológicas de las pérdidas de sustancia deben ser consignadas en la anamnesis; el modo de comienzo, los tratamientos efectuados, la evolución, que permiten agruparlas en agudas, subagudas y crónicas; en este último caso reciben el nombre de úlceras. Importa estudiar su localización, cutánea o mucosa, el estado de los tejidos vecinos; su profundidad, puesto que si lesionan la capa basal se trata de una ulceración que evolucionará dejando una cicatriz, mientras que si no lo hacen se designan como erosiones o exulceraciones.

Las erosiones traumáticas, habitualmente provocadas por el rascado, se denominan excoriaciones. Deben ser incluidas aquí las grietas o fisuras, que son soluciones de continuidad sin pérdida de sustancia que se producen por una modificación previa de los tejidos, que impide su libre desplazamiento. El estado de los bordes, si son cortados a pico, subminados, y su coloración; los contornos de la piel vecina; el fondo de la lesión, si muestra tendencia o no a la reparación; si es secretante debe consignarse el tipo de secreción: purulenta, serosa, etc.; finalmente debe destacarse la existencia o no de repercusión ganglionar y su distribución (localizadas diseminadas, únicas o múltiples). '

Un grupo muy importante de ulceraciones subagudas han sido referidas al describir los nódulos gomosos. Dos de ellas integran el grupo de las enfermedades venéreas, el chancro blando y el sifilítico.

El chancro blando, habitualmente de localización genital, es de evolución aguda y tiene un período de incubación de tres a cinco días. Se trata de una ulceración redondeada, de tamaño variable, hasta de un centímetro; sus bordes están cortados a pico y pueden ser un tanto despegados; el fondo es de una coloración amarillenta y muestra una secreción abundante, francamente purulenta; la base es blanda y dolorosa; los ganglios linfáticos satélites están tumefactos y dolorosos y evolucionan hacia la supuración (bubón chancroso). El agente causal es el estreptobacilo de Ducrey y se lo investiga directamente en el exudado.

El chancro sifilítico es de evolución subaguda y puede ser de localización genital o extragenital. Tiene un período de incubación de alrededor de tres semanas; está constituido por una erosión redondeada sin bordes (es decir, sin resalto ni elevación, ya que su límite se encuentra a nivel con el fondo), de color rojo comparable al de la carne muscular y, hecho importante, es de base indurada; esto se comprueba tomando la lesión entre los dedos pulgar e índice.

La induración puede ser de consistencia variable, acartonada o apergaminada; se acompaña de adenopatías satélites constituidas por ganglios múltiples, aflegmásicos, entre los cuales se destaca uno de ellos por su mayor tamaño. Los ganglios se localizan en el territorio de drenaje de los linfáticos correspondientes. El diagnóstico se basa en el hallazgo del treponema pálido, investigación que se hace por campo oscuro.

Es necesario destacar que la descripción que precede no pasa de ser la de un chancro típico, ya que este puede adoptar características muy distintas, hacerse ulceroso, por ejemplo, variaciones que pueden dificultar el diagnóstico. Las lesiones del período secundario también son habitualmente erosiones con localización en la mucosa bucal, la lengua y el paladar especialmente, y genitales y perianales. En ocasiones pueden hacerse ulcerosas, como ocurre en la sífilis maligna, en donde todas las lesiones pueden ser de este tipo.

Entre las ulceraciones crónicas se señalarán solamente aquellas localizadas en miembros inferiores.

Aunque en estos sectores pueden observarse pérdidas de sustancia de origen variado, como las causadas por inflamaciones específicas, especial referencia merecen aquellas de origen vascular, sean venosas o arteriales.

Las primeras son propias de los pacientes que padecen de insuficiencia venosa periférica, y se las denomina genéricamente úlceras de la pierna, úlceras simples o varicosas. La pérdida de sustancia que se observa en estos casos tiene aspectos y tamaño variables, en relación con el terreno y con la infección secundaria que la hace crónica. El origen es habitualmente traumático y su localización en el tercio inferior de las piernas está vinculada, aparentemente, con una vena perforan te incompetente. Sus principales características dependen del daño tisular provocado por la insuficiencia venosa y se manifiestan, de acuerdo con su cronicidad, por una serie de síntomas que se inician con edema de la pierna.

En el período de estado el carácter diagnóstico principal está dado por los contornos de la úlcera; el edema se asocia a una serie de lesiones tróficas como pérdida de los anexos de la piel, sequedad, pigmentaciones de origen hemático, y fibrosis de intensidad variable; este cuadro se complica, con frecuencia, por la presencia de un eccema de origen también bacteriano. Es importante destacar que el reposo con el miembro sobreelevado beneficia considerablemente a estos pacientes.

Con respecto a las úlceras arteriales, se señalarán la úlcera hipertensiva isquémica, o úlcera de Martorell, en donde se observa especialmente una disminución de la temperatura del miembro afectado, sin lesiones concomitantes especiales. El síntoma relevante está constituido por el intenso dolor que refiere el paciente. A la inversa de lo que ocurre en la úlcera de origen venoso, el reposo en cama, con elevación de la extremidad afectada, intensifica el dolor.

Por último, se describirá el mal perforante plantar o úlcera plantar, aunque eventualmente puede tener otras localizaciones. Se ubica habitualmente en la piel que corresponde a la cabeza del primer metatarsiano o en cualquier otro sector vecino sometido a presiones. El aspecto morfológico de esta lesión, que puede iniciarse como un callo doloroso, se reduce a la presencia de una intensa hiperqueratosis, que es la sede de una ulceración, en ocasiones lo suficientemente profunda como para afectar (o complicar) los tendones, las articulaciones y los huesos vecinos. La lesión puede ser dolorosa espontáneamente o a la presión, pero habitualmente es anestésica. Su etiología está ligada a importantes trastornos tráficos. Su presencia obliga a descartar lepra, sífilis nerviosa, tabes en particular, una diabetes o una siringomielia.

Las pérdidas de sustancia pueden ser observadas, asimismo, en las mucosas. Como su frecuencia es mayor en la mucosa bucal, la descripción se limitará a este sector del organismo. Desde ya que cualquiera de los procesos ulcerosos citados puede localizarse en la mucosa bucal. Otros, también observables en la piel, vesículas y ampollas, se rompen fácilmente y son reemplazados por una pérdida de sustancia. Finalmente se podrán hallar aquí otras lesiones que no existen en la piel, observando en la mucosa bucal una morfología y evolución particulares, así como por sus complicaciones. Tal es el caso de las ulceraciones agudas denominadas aftas.

Se trata de lesiones de etiología posiblemente viral, de evolución dolorososa, aguda y de curación espontánea. Así consideradas pueden definirse como un episodio intrascedente. Pero en algunos sujetos las lesiones se hacen recidivantes y los síntomas subjetivos son tan intensos que pueden dificultar la vida de relación del paciente. Por otra parte, y de mayor importancia pronóstica, es su aparición en genitales y ojos, asociándose a lesiones muy graves en estos últimos (síndrome de Beh9et, bi/ tripolar). La periadenitis necrótica recurrente, caracterizada por ulceraciones crónicas recidivantes, que afectan especialmente la lengua, son consideradas como un tipo crónico de las aftas.

Atrofia, esclerosis y cicatriz. Serán consideradas en conjunto dado que, a pesar de tener un significado. diferente, pueden adoptar un aspecto morfológico muy similar y además, en ocasiones, se hallan asociadas.

La atrofia es una disminución en el número y el volumen de los elementos constitutivos de la piel o bien de alguno de ellos, en particular el tejido elástico. El proceso compromete tanto la dermis como la epidermis, incluyendo en consecuencia las fibras musculares lisas y las faneras; si el daño tisular alcanza al celular subcutáneo se denomina panatrofia. El color y la consistencia de la piel están disminuidos. Las atrofias pueden ser congénitas y tal es el caso del nevo atrófico, malformación rara, circunscrita, constituida por zonas atróficas, surcadas en ocasiones por telangiectasias (pequeños vasos dilatados).

Las formas adquiridas son numerosas y pueden dar lugar a cuadros clínicos muy complejos que a veces se asocian con esclerosis cutánea. Una de ellas es la panatrofia esclerosa. La hemiatrofia facial desborda su nombre ya que además de tratarse de un cuadro progresivo con alteraciones musculares y óseas, puede acompañarse de esclerosis cutánea y de trastornos oculares y del sistema nervioso. La atrofia, corno secuela de entidades cutáneas bien definidas, equivale a una cicatriz. La esclerosis o dermatoesclerosis está constituida por una condensación de los componentes de la piel, la dermis en particular, aumentados o no en número y volumen, que deslizan menos fácilmente entre sí. 

La piel esclerosa puede presentarse engrosada, aparentemente normal o adelgazada, simulando una atrofia. Su consistencia siempre está aumentada, es difícil de deprimir o de plegar y puede adherir a los planos profundos. La dermatoesclerosis puede presentarse en placas múltiples, o esclerodermia en placas, o generalizarse como ocurre en la esclerosis sistémica progresiva. Existen otros procesos también adquiridos que asocian esclerosis con atrofia, como la radiodermitis y la dermatoesclerosis de las piernas varicosas. La cicatriz, en cambio, constituye un tejido de reemplazo, secuela de la reparación de un proceso previo que ha destruido la capa basal. Se agrega aquí una destrucción de las faneras de magnitud variable. Así definidas las cicatrices pueden ser clasificadas en estéticamente aceptables, cuando sus características no modifican sustancialmente el aspecto ni la función de la piel, o bien viciosas, en el caso contrario. En ocasiones dan lugar a la formación de una elevación fibrosa infiltrada, que puede acompañarse de síntomas subjetivos; este tipo de cicatriz se denomina queloide, y por sus características histológicas -intensa fibrosis sembrada de mastocitos- puede ser considerada como un tumor benigno.

La cicatriz puede estar asociada a procesos francamente evolutivos como ocurre con una variedad de epitelioma basocelular denominado plano cicatriza/; este epitelioma está constituida por una placa que progresa por sus bordes pero que deja en su centro una cicatriz blanca mate, resultado de una curación local, limitada, pero que puede dar lugar a recidivas.

Costras. Resultan de la desecación de secreciones.

Es razonable asumir que se encontrarán siempre cubriendo una pérdida de sustancia, erosiones, ulceraciones, con mayor frecuencia asociadas a vesículas, ampollas o pústulas rotas. De acuerdo con el tipo de secreción que las originan pueden ser hemáticas, serosas, purulentas o combinadas, serohemáticas, combinadas entre sí. Son muy típicas y frecuentes las costras melicéricas, así denominadas por su parecido con la miel, que siguen a la rotura de las ampollas del impétigo. Como se trata de una lesión caduca, su eliminación es indispensable para objetivar claramente el carácter de la lesión subyacente. No se observa formación de costras en las zonas húmedas como las mucosas o los pliegues.

Liquenificación. Consiste en un conjunto de alteraciones morfológicas íntimamente asociadas al prurito. Estas se inician clínicamente con un discreto proceso inflamatorio acompañado de prurito cuya intensidad no guarda relación con las lesiones cutáneas. En su período de estado se observa un aumento del espesor de la piel que se asocia a una acentuación de sus pliegues, con discreta descamación y pigmentación. El entrecruzamiento de los pliegues involucra entre sus mallas elevaciones papuloides que le confieren un aspecto semejante al liquen plano, de donde deriva su nombre. Es importante señalar que el traumatismo del rascado, inducido por el prurito, provoca este tipo de lesiones únicamente en sujetos predispuestos; es decir que su producción requiere la existencia previa de un terreno que posibilite esta respuesta. La liquenificación puede ser primitiva, instalándose sobre piel aparentemente sana; en estos casos es circunscrita y da lugar al cuadro conocido como liquen simple de Vida l. La liquenificación secundaria es habitualmente difusa y complica a dermatosis pruriginosas preexistentes que cursan, por lo general, con lesiones múltiples como la psoriasis y en particular el eccema atópico. Este tipo de eccema, genéticamente determinado y asociado con asma y rinitis, se caracteriza inmunológicamente por la existencia de un anticuerpo, reaginas, identificado con la inmunoglobulina E, la cual se encuentra aumentada. Clínicamente su localización habitual, que es en los pliegues, en especial del codo y huecos poplíteos facilita el diagnóstico.

Fisiopatología de las lesiones elementales

Las dermatosis reconocen múltiples causas etiopatogénicas: malformativas, inflamatorias, degenerativas, bioplásicas y neoplásicas. Su origen puede ser también traumático, físico o químico, ya sea accidental o bien autoprovocadas. Con frecuencia las manifestaciones cutáneas objetivas o subjetivas, como el prurito, por ejemplo, pueden ser determinadas o influidas por causas emocionales. Por cierto, que está fuera de duda la influencia de la psiquis sobre la piel, factor que deberá tenerse siempre presente, puesto que, en mayor o menor grado, contribuye a modificar la evolución de las dermatosis.

Existen cuadros auténticamente vinculados a factores psíquicos como las excoriaciones neuróticas o e1 síndrome de Munchausen; en el primer caso el paciente acepta su origen autoprovocado, clínicamente sugerido, ya que las lesiones erosivas o ulceradas tienen habitualmente una disposición lineal y se localizan en sectores cutáneos que están al alcance de las uñas del paciente; en el segundo, caracterizado por manifestaciones de lo más confusas e inexplicables (habitualmente severas, como pérdida de sustancia de cualquier localización), el paciente, por el contrario, no sólo oculta su origen sino que cumple, aparentemente, con todas las indicaciones que el médico le sugiera, así sean ellas agresivas (como una biopsia, por ejemplo), en su intento de seguir ocultando la causa de sus lesiones.

Entre las otras causas citadas prevalece la inflamación, aguda o crónica, tanto por su frecuencia como por la gravedad de los cuadros a que puede dar lugar.

Inflamaciones agudas. Están representadas básicamente por la tétrada de Celso, sujeta a variaciones subordinadas al órgano. El ejemplo clásico en dermatología es el absceso estafilocócico. Pero lo habitual es que el dolor sea reemplazado por el prurito y que el tumor no sea fácilmente perceptible (edema generalizado). El estímulo flogístico inicia el cuadro provocando una vasoconstricción capilar aguda paroxística seguida de vasodilatación, la cual produce una congestión que se traduce clínicamente por eritema. Si la vasodilatación se mantiene, sobreviene la exudación serosa (o plasmática) que puede acumularse en la dermis papilar con el consiguiente edema; si éste es circunscrito da lugar a la pápula o roncha de la urticaria; pero si invade la hipodermis provoca una lesión tumoral que se ex- presa clínicamente por el edema angioneurótico o edema gigante de Quincke. La exudación puede alcanzar la epidermis; en este caso las respuestas morfológicas serán variadas; si infiltra el cuerpo mucoso provocará la lisis de algunas células dando lugar a una cavidad microscópica, la vesícula primordial. La progresión de este edema, invadiendo el cuerpo mucoso, provoca lo que se denomina espongiosis, dado el parecido que le confiere, histológicamente, a un esponja; este fenómeno se trasunta clínicamente por la aparición de vesículas, las cuales, unidas al eritema y a la secreción a que da lugar su rotura, con la consiguiente formación de costras, constituyen la lesión elemental del eccema .. Pero si la invasión serosa se mantiene en cantidad y con suficiente intensidad provocará la formación de la ampolla; teniendo en cuenta los planos de clivaje de la epidermis, éstas se dividirán en superficiales, subcórneas, o bien profundas, subepidérmicas, si separan la epidermis de la dermis.

El conjunto de las lesiones citadas sintetiza el cuadro clínico y la fisiopatología de la dermatitis de Duhring. Por otra parte, la contaminación bacteriana de las ampollas y vesículas da lugar a lesiones pustulosas, vesiculopústulas o ampollas purulentas. Las pústulas verdaderas se localizan en el folículo piloso y son debidas, por lo general, a la agresión bacteriana o micótica primitiva del folículo pilosebáceo, originando las foliculitis agudas que pueden hacerse crónicas por su persistencia, ya que obedecen a la recidiva reiterada de la infección. Las lesiones descritas, de contenido líquido, al romperse por la acción del rascado, del roce, o espontáneamente, dan lugar a las pérdidas de sustancia superficiales, erosiones o exulceraciones, ya que las profundas se originan a partir de la fusión de tubérculos o de un goma, que destruyen la capa basal.

Inflamaciones subagudas. Cuando el paciente padece de una dermatosis pruriginosa, que evoluciona con cierta cronicidad, habitualmente con manifestaciones clínicas múltiples, el traumatismo ocasionado por el rascado provoca una hiperplasia del cuerpo mucoso, que aumenta de espesor; esta alteración se denomina acantosis. Al mismo tiempo se desarrollan infiltrados celulares inespecíficos en la dermis. Aparece entonces el cuadro morfológico (o clínico) de la liquenificación, que en este caso es secundaria y complica al cuadro preexistente.

Este tipo de lesión suele acompañarse de un cierto grado de pigmentación debido a la proliferación de melanocitos que acompaña a la hiperplasia de los queratinocitos. Otras veces estas modificaciones pueden aparecer sobre piel aparentemente sana, como consecuencia de rascados repetidos inducidos por un prurito primitivo. Si las lesiones son difusas producen la liquenificación primitiva difusa; pero si son localizadas, circunscritas, habitualmente múltiples, dan lugar a la formación de las pápulas de los prurigos. La asociación de acantosis y papilomatosis origina una lesión llamada vegetación. Este tipo clínico, considerado por algunos como una lesión elemental más, puede observarse en la sífilis secundaria (pápulas hipertróficasperianales) caracterizando, además, a una forma clínica de pénfigo, el pénfigo vegetante. Estas lesiones son propias de los pliegues.

Las manifestaciones histológicas de la sífilis reciente (chancro de inoculación, lesiones secundarias) se caracterizan inicialmente por un infiltrado que es predominantemente perivascular y que está constituido por polimorfonucleares, a los cuales se suman linfocitos y plasmocitos distribuidos selectivamente alrededor de los vasos; además, éstos muestran grados variables de endoarteritis y endoflebitis, con presencia de treponemas. La obliteración y la trombosis de algunos de estos vasos provoca focos de necrosis que dan lugar a la erosión que caracteriza al chancro y a las lesiones papuloerosivas. Si la necrosis es más intensa el chancro puede ser ulceroso.

Inflamaciones crónicas. Los infiltrados, en este caso, están constituidos por la hiperplasia de las células del sistema macrofágico, dando lugar a la formación de granulomas, los cuales expresan la respuesta celular epitelioide a la agresión de microorganismos. Ellos pueden ser necrotizantes, como en las grandes inflamaciones específicas, y no necrotizantes, como en la sarcoidosis. Interesa considerar especialmente a los granulomas tuberculoides cuya presencia caracteriza a las grandes inflamaciones específicas, en las cuales constituyen la expresión de un estado de resistencia del huésped a la agresión de los agentes bacterianos, parasitarios y micóticos.

Así, en la tuberculosis, donde se acompañan de caseosis, constituyendo el folículo de Koster, evolucionarán provocando una ulceración. Un hecho similar ocurre en la lepra tuberculoide, forma clínica de buen pronóstico, fundamentalmente desde el punto de vista inmunológico. En estos casos, generalmente abacilíferos, los granulomas adoptan una distribución neural típica, destruyendo los filetes nerviosos y provocando, en consecuencia, los trastornos de la sensibilidad que los caracterizan. Pueden afectar los troncos nerviosos como el cubital y la rama auricular del plexo cervical superficial, con mayor frecuencia, provocando una hipertrofia de dichos troncos y, eventualmente, el desarrollo de un absceso. Ello derivará en la formación de una ulceración localizada en el trayecto del nervio y en la aparición de alteraciones tróficas como atrofias musculares, mano en garra, etc. Desde ya que los granulomas histiocíticos constituidos por las células de Virchow, cargados de bacilos de Hansen, típicos de la forma lepromatosa, tienen una significación opuesta a la anterior. En estos dos últimos casos los granulomas tienen como punto de partida el infiltrado inflamatorio crónico, linfohistiocitario, distribuido alrededor de las estructuras organizadas de la dermis, que caracterizan a las lesiones eritematosas, acrómicas o eritematohipocrómicas de la forma indeterminada de la lepra; pero aquí adoptan, nuevamente, la disposición que las caracteriza y que les confiere un alto grado de especificidad: la destrucción de los filetes nerviosos.

Todo lo expuesto permite deducir de qué manera el examen histológico es capaz de mostrar la unidad relativa del proceso inflamatorio en la génesis de las dermatosis que tienen ese origen.

Pero esta descripción de las lesiones elementales sería incompleta si no se hiciera referencia a la semiología de los anexos de la piel.

Ya se hizo alusión a la unidad pilosebácea. En muchas dermatosis el folículo está involucrado en el proceso mórbido, pero sin ninguna significación especial. Otras veces, por el contrario, el proceso se localiza en el folículo y da lugar a la foliculosis, habitualmente de origen infeccioso.

Es importante retener que el orificio pilosebáceo, el acrotriquio, constituye, junto con el acrosiringio, el punto más vulnerable de la coraza epidérmica. Estos orificios están poblados normalmente por cuerpos extraños pulverulentos y por microbios diversos, huéspedes habituales de la epidermis. Va de suyo que cualquier circunstancia que disminuya la resistencia del organismo, que exalte la virulencia de estos gérmenes, o bien la asociación con otros parásitos más virulentos, provocará un proceso inflamatorio supurativo.

El folículo comparte además otras patologías con el resto de la piel y del organismo. Las sifílides foliculares del período secundario son muy características. En las tubercúlides, que se manifiestan en sujetos que tiene un alto grado de inmunidad al bacilo de Koch, pero que no cumplen sino parcialmente sus postulados, la estructura tuberculoide sin caseosis histológica es la habitual; en suma que la presencia de este infiltrado histológico enriqueció artificialmente el espectro de las afecciones de este origen.

La lista de procesos que afectan al folículo piloso es numerosa; se destacarán, en consecuencia, aquellos que con mayor frecuencia se observan en la práctica: la seborrea, el acné juvenil polimorfo, la hipertricosis, el hirsutismo y la mal llamada alopecia seborreica. Esta designación no corresponde, en razón de que la seborrea define un aumento de la secreción sebácea, que existe como patología de la glándula respectiva, pero que no necesariamente se acompaña de alopecia, que puede cursar con secreción normal de la glándula. La seborrea es la base del acné a través del aumento de los ácidos grasos libres. Estas manifestaciones son propias de la adolescencia; el acné anuncia la pubertad y la alopecia puede iniciarse a los quince años. La hipertricosis, por el contrario, está representada por el exceso de pelos terminales en donde habitualmente sólo se observa pelo vello. En cambio el hirsutismo, propio de la mujer, define la aparición de pelos terminales en regiones habitualmente desprovistas del mismo o bien pobladas sólo con pelo vello (barba, bigote, etc.).

Diagnóstico

La semiología dermatológica requiere el uso de un lenguaje apropiado para la correcta descripción de las lesiones que muestra el paciente. Su aplicación facilitará la enseñanza y la mutua comprensión, ya que permitirá destacar la importancia de detalles morfológicos que caracterizan a las dermatosis, las cuales podrán ser entonces más fácilmente indentificadas.

El examen clínico requiere, en primer término una evaluación del tipo de piel del paciente ya que aun normalmente, pueden observarse características qee indican una proclividad a ciertas dermatosis: piel grasa que predispone al acné o a las eccemátides o la de aquellos caucasoides del norte de Italia sujetos rubios, de piel y ojos claros sumamente 'susceptibles a las radiaciones ultravioletas, que crea en ellos una especial predisposición al cáncer cutáneo en las zonas expuestas a la luz solar.

Identificado el tipo de piel, el paso siguiente es el del estudio de la dermatosis motivo de la consulta. El conjunto de lesiones que la componen se denomina erupción, y en su formación histopatólogica intervienen elementos celulares que normalmente pueden no hallarse en la piel por lo menos en número tan abundante y coincidente. Entre los factores causales prevalece la inflamación que con frecuencia puede dar lugar a cuadros de suma gravedad. Nosológicamente se debe diferenciar la entidad mórbida de la reacción cutánea. La primera se manifiesta por lesiones heterogéneas que responden a una sola etiología en general conocida (sífilis, lepra, tuberculosis, micosis). La segunda, en. cambio, es un síndrome que se expresa con el m1smo Upo les10nal, pero que reconoce causas diversas (urticaria, eccema, alergia a drogas, eritema nudoso).

El examen debe descartar la coexistencia de síntomas constitucionales o cualquier otra causa que afecte o repercuta sobre el estado general. Si bien es conveniente iniciarlo estudiando la dermatosis que el paciente presenta, en modo alguno puede quedar limitado a la misma. De manera que es necesario tener una visión de conjunto del estado de la piel en otros sectores, para investigar la probable extensión de la dermatosis a zonas no perceptibles o accesibles al paciente, como el cuero cabelludo las regiones retroauriculares, el dorso, las uñas y mucosas accesibles, la boca en particular.

El estudio de la erupción debe estar dirigido a identificar las otras lesiones elementales que la componen. Interesan el color, el tamaño, la forma y los datos aportados por la palpación, como su consistencia, temperatura, movilidad y sensibilidad especialmente.

Puede ocurrir que la lesión sea única (lesión solitaria) o bien constituida por elementos múltiples.

En este caso la erupción puede estar formada por elementos similares (erupción monomorfa) o por distintos tipos de lesiones (erupción polimorfa). Con frecuencia, las erupciones monomorfas -entre ellas el pénfigo vulgar- pueden presentar un seudo polimorfismo subordinado a la existencia de lesiones jóvenes, de nuevas lesiones iniciales, o bien como consecuencia de otras lesiones modificadas por complicaciones piógenas o traumáticas como el rascado.

Otro aspecto a determinar es el modo de agrupamiento de las lesiones, que pueden ser herpetiformes, serpiginosas, arciformes y reúculadas o en red. De acuerdo con la distribución de las lesiones y con su extensión la erupción puede ser definida como discreta, habitualmente localizada; diseminada cuando afecta a varias regiones; generalizada si respeta sólo algunos sectores para convertirse en universal, o bien eritrodérmica cuando no se observan, prácticamente, zonas de piel sana. Es importante señalar que las eritrodermias constituyen síndromes inflamatorios, congestivos, de variada significación e importancia. Pueden ser agrupadas en diversos tipos.

Algunas son congénitas y a veces incompatibles con la vida, como la eritrodermia congénita ictiosiforme; con frecuencia-son adquiridas y pueden ser agrupadas en tres tipos: a) vasculares, que equivalen a un eccema; b) reticulares, privativas de los linfomas como la micosis fungoide o el Hodgkin, especialmente, y e) epiteliales, entre las cuales la psoriasis ocupa un primer lugar. Este tipo de síndrome, inicialmente incluido dentro del grupo de las afecciones eritematoescamosas, no pasa de ser nada más que un tipo morfológico, pues una vez conocida su etiología se lo integra dentro del grupo que le corresponde.

El patrón distributivo permite agregar algunos aspectos importantes como la simetría, su localización en áreas expuestas, pliegues, áreas pilosas, factores todos que pueden modificar la morfología de las dermatosis. El examen debe completarse con una cuidadosa búsqueda de adenopatías y una evaluación clínica general.

Se debe tener presente que en el examen de la piel el diagnóstico morfológico es sólo un paso inicial, muy importante, por cierto, para arribar al diagnóstico final que constituye el objetivo. Contribuyen a la evaluación de las lesiones la magnificación con lupa, la trasiluminación, la compresión con un portaobjeto para diferenciar las lesiones congestivas de las hemorrágicas, y el examen con la lámpara de Wood (luz ultravioleta de onda larga).

El laboratorio de rutina y el especializado son importantes en el estudio del paciente con lesiones de piel; incluye el hemograma, la eritrosedimentación, uremia, glucemia, colesterol, triglicéridos, uricemia, calcemia, fosfatemia, ionograma, proteinograma y enzimas, así como el proteinograma, la investigación de células L.E., del factor antinúcleo (FAN), de anticuerpos anti-DNA, las pruebas del látex y de Rose-Ragan, el examen en cámara oscura, V.D.R.L.,antiestreptolisinas, Widal, P.P.D., monotest, anticuerpos de rubéola, estudios de inmunofluorescencia e histológicos (biopsia).

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