por Pedro R. Figueroa Casas

Anatomía y fisiología. El sistema reproductor femenino puede ser dividido, desde el punto de vista anatómico, embriológico y fisiológico, en cuatro unidades orgánicas: los ovarios, el gonaducto femenino, los genitales externos y los caracteres sexuales.

Ovarios. Constituyen la gónada femenina. Este órgano par se halla situado profundamente en la pelvis, cada uno de ellos asentado sobre la hoja posterior del ligamento ancho respectivo. El ovario mide, término medio, 3,5 x 2 x 1 cm y, por su forma y aspecto, se lo compara con una almendra; por su extremo anteroinferior se une al útero mediante el ligamento uteroovárico, mientras que por su extremo posterosuperior se une a la pelvis a través del ligamento infundibulopelviano o suspensorio del ovario.

En la sección del ovario pueden distinguirse una zona cortical y una zona medular o central. En la zona cortical se hallan dos tipos de tejidos: el estroma, tejido conjuntivo compacto y especializado que produce asteroides sexuales, y el aparato ovofolicular, constituido por estructuras que contienen las células reproductoras femeninas y que exhiben distintas modificaciones tanto en número como en forma y tamaño a lo largo de la vida de la mujer. La zona medular del ovario está compuesta por tejido conjuntivo laxo y abundantes vasos.

El ovario segrega tres tipos de esteroides sexuales derivados del colesterol: la progesterona (C21), los andrógenos (C19) y los estrógenos (08). La producción de estas hormonas ováricas depende de las gonadotrofinas (foliculoestimulante y luteinizante) originadas en la hipófisis, las cuales, a su vez, son reguladas por los factores u hormonas hipotalámicas de liberación de gonadotrofinas (Gn-RH o LH-RH). La producción de hormonas hipotalámicas se halla bajo un doble control: por un lado, depende de los niveles plasmáticos de los esteroides ováricos (mecanismo de retroalimentación ejercido, fundamentalmente, por los estrógenos y, en menor medida, por la progesterona) y, por otro lado, depende de los neurotransmisores (noradrenalina, dopamina, acetilcolina) producidos en diversas áreas extrahipotalámicas del sistema nervioso central.

Los dos fenómenos más importantes de todo este sistema son 3a ovulación y la menstruación. La ovulación depende de un mecanismo complejo y altamente especializado que se describirá a continuación. El comienzo del ciclo menstrual (primer día de menstruación) se caracteriza por un nivel de FSH y LH circulantes relativamente elevado (fundamentalmente la primera). Este aumento de las gonadotrofinas en realidad se viene produciendo desde el final del ciclo precedente y obedece a la disminución del mecanismo de retroalimentación negativo de la progesterona y el estradiol segregados por el cuerpo lúteo, al declinar la función de éste. Como consecuencia de los valores relativamente altos de FSH y LH circulantes, una nueva onda de folículos ováricos comienza su maduración. En primates no humanos se ha demostrado que entre los días 1~ al 59 del ciclo se produce el reclutamiento de este grupo de folículos que llegan a la fase de folículos en crecimiento. A partir del día 6Q uno de ellos es seleccionado y se convierte en el denominado folículo dominante, el cual continuará su crecimiento hasta llegar al estadio de folículo maduro o folículo preovulatorio y, subsecuentemente, experimentar la rotura y eliminación del óvulo. El resto de los folículos involucionan y entran en atresia.

Este período entre la menstruación y la ovulación dura, habitualmente, 14 días. Hormonalmente se caracteriza por un aumento progresivo en los niveles de estradiol plasmático con un brusco incremento (pico) entre 32 y 68 horas antes de la ovulación. Unas 16 a 20 horas luego del pico de estradiol se produce el pico de LH que desencadena, entre 16 y 48 horas después, la ovulación.

Producida la ovulación comienza la fase lútea o de secreción, que dura entre 12 y 16 días y que finaliza al iniciarse la siguiente menstruación. Este período se caracteriza por un rápido incremento en los niveles de progesterona y un moderado aumento del estradiol. La parte final de la fase lútea se distingue por un rápido declinar de los esteroides ováricos, lo cual coincide con un aumento incipiente de los niveles de FSH y LH que dará origen como se mencionó anteriormente, a un nuevo ciclo de crecimiento de folículos ováricos,

Gonaducto femenino. Está constituido, de arriba hacia abajo, por las trompas de Falopio, el útero y la vagina.

Las trompas son conductos musculomembranosos de 11 a 12 cm de longitud, cuya función es captar el óvulo y transportarlo hacia el útero, con el cual se comunica por un orificio diminuto (ostium tubario).

El útero o matriz es un órgano hueco situado en el centro de la pelvis, entre la vejiga por delante y el recto por detrás. Mide de 7 (nulíparas) a 9 (pluríparas) cm de longitud; tiene la forma de una pera invertida, pesa entre 70 a 100 g y se divide en cuerpo (5-6,5 cm) y cuello (2-2,5 cm). El cuerpo uterino posee una gruesa capa de fibra muscular lisa recubierta, externamente, por la serosa peritoneal, e internamente por una mucosa (endometrio) cuya función primordial es alojar al embrión durante los nueve meses de gestación.

El endometrio es el órgano “blanco” fundamental de los estrógenos y de la progesterona y está constituido por un epitelio de revestimiento cúbico, glándulas y estroma, los cuales presentan diversos cambios de acuerdo con la fase del ciclo menstrual. En la fase de proliferación (preovulatoria), el endometrio, bajo la acción de los estrógenos, muestra glándulas rectas con abundantes mitosis; en la fase de secreción (posovulatoria) las glándulas se hacen tortuosas, con secreción de glucógeno en su interior, y ¿1 estroma se toma laxo y edematoso; estos cambios propios de la fase de secreción preparan al endometrio para recibir al huevo. Si el embarazo no tiene lugar, al decaer la producción de hormonas ováricas el endometrio disgrega una porción (no más de 2 mm) de su parte superior y la elimina al exterior. Este fenómeno se denomina menstruación y se lo define como la hemorragia uterina que se sucede a intervalos regulares y que es el producto de la disgregación de un endometrio secretorio.

La primera menstruación (menarca) suele aparecer alrededor de los 12 años y la última (menopausia) ocurre alrededor de los 50 años. El término menopausia se define como el cese definitivo de la menstruación que resulta de la pérdida de actividad de folículos ováricos. El término perimenopausia o climaterio incluye el período previo a la menopausia, de muy variable duración, durante el cual aparecen diversas alteraciones del ciclo menstrual, y se extiende hasta un año luego de la menopausia.

Se habla de posmenopausia cuando ha transcurrido más de un año desde el cese de la menstruación.

El cuello uterino se comunica por su extremo superior o istmo con el cuerpo y por su extremo inferior hace procidencia en la vagina. Posee una capa externa muscular y una capa interna constituida por epitelio cilíndrico productor de moco, la cual es otro órgano “blanco” de las hormonas ováricas; en efecto, bajo la acción de los estrógenos las unidades mucosecretoras del endocérvix producen abundante moco (fase preovulatoria), el cual desaparece cuando es la progesterona la que predomina (fase posovulatoria). El conducto cervical se comunica por el orificio interno con el cuerpo uterino y por el orificio externo con la vagina; éste es puntiforme en las nulíparas y alargado en sentido trasversal en las pluríparas.

La vagina es un órgano musculomembranoso que conecta al útero con el exterior. Su longitud es de 9 a 10 cm. Por su parte inferior termina en la vulva o genitales externos y, a partir de allí, y con la mujer en posición erecta, se dirige hacia arriba y ligeramente hacia atrás formando un ángulo de aproximadamente 70” con la horizontal para finalizar ensanchándose en su extremo superior e insertándose alrededor del cuello uterino, 2 o 3 cm por encima del orificio cervical externo. Esto da origen a cuatro fondos de saco vaginales (anterior, laterales derecho e izquierdo y posterior, el último de los cuales corresponde al punto más declive de la cavidad peritoneal, o fondo de saco de Douglas). La vagina es el órgano del coito, y está revestida interiormente por un epitelio pavimentoso estratificado que asienta sobre una capa muscular y ésta sobre tejido fibroso.

Genitales externos femeninos (vulva). Esta tercera unidad orgánica está constituida por cuatro estructuras mediales: el monte de Venus, el clítoris y su capuchón, el meato urinario y el vestíbulo, y tres laterales: labios mayores, labios menores y glándulas de Bartholino y perivulvares.

El monte de Venus es una estructura que contiene abundante tejido adiposo cubierto por piel. El clítoris es un órgano cilíndrico, eréctil, muy vascular, que posee abundantes terminaciones nerviosas y cuyo extremo visible en la vulva, el glande, está cubierto por un pliegue de los labios menores (capuchón). El vestíbulo es la zona que queda expuesta al separarse los labios menores y está enmarcada por la inserción de los mismos en la vulva; en su extremo anterior desemboca el meato urinario y en su extremo posterior el orificio vaginal. Este último, en la mujer virgen, está parcialmente ocluido por una membrana de tejido conjuntivo, cubierta en ambos lados por epitelio pavimentoso estratificado y denominada himen; en las mujeres que han tenido relaciones sexuales se observan restos de la membrana himeneal situados sobre la base de los labios menores y denominados carúnculas himeneales.

Los labios mayores son dos pliegues longitudinales de tejido adiposo cubiertos por piel que terminan por delante en el monte de Venus y por detrás se unen en la línea media formando la horquilla. Los labios menores son dos pliegues cutáneos pigmentados situados por dentro y paralelos a los labios mayores. Las glándulas perivestibulares corresponden a glándulas secretoras cuyos orificios se hallan a ambos lados del meato (glándulas de Skene) y a ambos lados del orificio vaginal (glándulas de Bartholino).

Caracteres sexuales. La cuarta unidad orgánica incluye a distintos rasgos propios del organismo femenino que responden a la secreción de esteroides sexuales. Ellos son las glándulas mamarias, el pelo pubiano y axilar, la voz, las características del cabello, la distribución de la grasa, la cintura pelviana, el espesor del tejido muscular, etc.

Todos estos caracteres sexuales comienzan a desarrollarse al iniciarse la pubertad. Los más importantes y que se relacionan con la semiología del sistema reproductor femenino son tres: las mama, cuyo desarrollo inicial —telarca— y crecimiento posterior se efectúa bajo el influjo de estrógenos y progesterona; el pelo pubiano, cuyo desarrollo inicial se denomina pubarca y que se distribuye en forma triangular en la mujer mientras que en el hombre es romboidal, y el pelo axilar. Estos dos últimos caracteres crecen bajo la influencia de los andrógenos ováricos y suprarrenales.

Interrogatorio. Síntomas y signos. Metodología de estudio

En toda historia clínica de una mujer en edad reproductiva deben figurar, inexorablemente, cuatro preguntas:

1. Fecha de la última menstruación y tipo menstrual.
2. Fecha del último examen ginecológico, incluyendo si se efectuó un examen de Papanicolaou.
3. Si tiene relaciones sexuales, establecer si efectúa o no anticoncepción (en cuyo caso, con qué método).
4. Si ha estado embarazada, número de gestaciones y su evolución: abortos (espontáneos o provocados) y partos.

Si la paciente está en posmenopausia otra pregunta sustituye a las dos últimas: si ha recibido ó recibe hormonoterapia de reemplazo, constituida habitualmente por estrógenos y/o progesterona.

La primera pregunta es indispensable para descartar la posible existencia de un embarazo, a veces ni siquiera sospechado por la paciente, y sirve para establecer el ritmo menstrual actual. A tal efecto se preguntará a la paciente, en primer término, cuándo empezó su última menstruación y se asienta dicha fecha. Luego se le preguntará cuántos días suele durar la misma y cuál es el lapso que media entre el comienzo de dos menstruaciones. Una forma de registrar el tipo menstrual en la historia clínica es anotar, como numerador, la duración de la menstruación, y como denominador el intervalo intermenstrual. Ejemplo: 3/28 o 4/30, etc.

La segunda pregunta tiene por intención, fundamentalmente, aconsejar e insistir ante la mujer acerca de la necesidad de atender a los aspectos preventivos de su salud reproductiva; la tercera evaluará tanto las posibilidades de un embarazo, de acuerdo con la mayor o menor eficacia o ausencia de métodos reguladores de la fertilidad, como las posibles contraindicaciones y/o efectos colaterales de algunos de ellos; la cuarta pregunta se realiza para establecer su capacidad reproductiva junto con posibles secuelas de eventuales maniobras intrauterinas (raspados, extracción manual de placenta, etc.).

Finalmente, la pregunta a la mujer climatérica pretende registrar tanto una frecuente causa potencial de metrorragia de la posmenopausia como eventuales contraindicaciones y efectos colaterales de la hormonoterapia de reemplazo.

A continuación, se refieren otras manifestaciones ginecológicas sobre las cuales se debe preguntar, junto con exámenes o técnicas complementarias a efectuar en presencia de diversos síntomas y/o signos propios del sistema reproductor femenino.

Retraso menstrual y amenorrea. Por retraso menstrual se entiende la ausencia de menstruación durante un período inferior a 90 días; cuando dicho lapso es mayor se lo define como amenorrea, que será primitiva si nunca hubo sangrado uterino espontáneo (insistir en este punto en el interrogatorio, ya que hay pacientes que sólo han presentado sangrado inducido por hormonas y en realidad son amenorreas primitivas) o bien secundaria, si hubo una o más menstruaciones previas a la amenorrea.

Si se está en presencia de una amenorrea primitiva hay que descartar, en primer término, su origen genético, recurriendo al estudio citogenético (cromatina sexual y cariotipo) y, en segundo término, la presencia de malformaciones (examen ginecológico y ecografía). Si la amenorrea es secundaria lo primero que se impone descartar es un embarazo, mediante el interrogatorio antes mencionado y las pruebas inmunológicas correspondientes; en ausencia del mismo cabe interrogar sobre factores psicológicos (estrés agudo o crónico, neurosis, psicosis) o iatrogénicos (psicofármacos y hormonas), sobre antecedentes de lesiones infecciosas o traumáticas cerebrales o de hemorragias posparto graves, que puedan comprometer la irrigación hipofisaria, o sobre la presencia de síntomas de hipertensión endocraneana (origen tumoral). Las determinaciones hormonales y las pruebas diagnósticas con hormonas podrán contribuir a establecer su origen con mayor certeza.

Hipermenorrea y metrorragia. Antes de definir estos dos síntomas cabe establecer qué se entiende por eumenorrea o menstruación normal. Se considera como eumenorrea a aquella menstruación que dura entre dos y siete días, cuya cantidad es mediana (este parámetro no es fácil de definir clínicamente ya que es ampliamente subjetivo y depende en buena medida de las condiciones socioculturales de cada mujer; en general se considera como cantidad mediana a la ausencia de coágulos numerosos o de sangre líquida abundante) y que no causa dolor o, si éste existe, que no requiere antiálgicos mayores ni reposo. Ejemplo de eumenorrea lo constituyen estos tipos menstruales: 4/28,2/22,6/34, etc.

Por hipermenorrea se entiende el aumento de la cantidad de sangre expulsada durante la menstruación. Por metrotragia, a toda hemorragia uterina acíclica.

En presencia de estos síntomas cabe dirigir el interrogatorio a descartar tres causas principales: orgánicas (tumorales o no tumorales), funcionales (por desequilibrios hormonales) y iatrogénicas. El primer grupo se descarta, en su primer subgrupo, mediante el examen ginecológico, la histerografía y la ecografía; en el segundo subgrupo debe investigarse sobre el uso de dispositivos intrauterinos o la existencia de enfermedades hematológicas. Para el segundo grupo se indagará sobre antecedentes de alteraciones previas del ciclo menstrual y sobre factores psicológicos. Los datos referidos al empleo de hormonas (metrorragias iatrogénicas) deben buscarse siempre.

Hipomenorrea Este término se aplica a toda menstruación cuya duración es inferior a dos días. En la gran mayoría de los casos esto no es patológico y se habla de hipomenorrea esencial. En otros casos puede deberse a destrucción parcial del endometrio por maniobras intrauterinas (generalmente abortivas) recientes o lejanas sobre las cuales hay que dirigir el interrogatorio.

Polimenorrea. Oligomenorrea. El primer término se utiliza cuando el intervalo intermenstrual es inferior a 21 días, y el segundo cuando dicho intervalo es superior a 35 días. También aquí esto puede ser habitual y corresponder al tipo menstrual particular de la paciente, sin implicancias patológicas. En consecuencia, el interrogatorio deberá establecer si es ése el tipo menstrual habitual de la paciente, en cuyo caso no será relevante, o si es de reciente aparición. En esta segunda posibilidad puede deberse a desequilibrios hormonales y vincularse a problemas de esterilidad sobre los cuales se orientará el interrogatorio.

Dismenorrea Estrictamente, el término dismenorrea debe aplicarse a toda dificultad vinculada con la expulsión del producto menstrual, reservándose el término algomenorrea o dismenorrea dolorosa exclusivamente para el dolor relacionado con la menstruación. Sin embargo, el uso ha consagrado al término dismenorrea como sinónimo de menstruación dolorosa. Deben distinguirse dos tipos de dismenorrea: la esencial o idiopática, sin causa aparente y que es la que se presenta en la mujer joven, generalmente desde la menarca, y la sintomática, que por lo general obedece a alguna patología orgánica y que es adquirida y de intensidad progresiva. En el interrogatorio habrá que establecer cuándo se inició la dismenorrea, su intensidad (indagar si requiere el uso de drogas calmantes del dolor o si impide la realización de las tareas habituales) y si aumenta a lo largo del tiempo.

Flujo. Se denomina flujo a la presencia en la vagina y/o vulva de secreciones -exudados o trasudados- que no contengan exclusivamente sangre y que pueden provenir de cualquier porción del sistema genital pelviano.

El interrogatorio se dirigirá a establecer si el síntoma flujo, tan común en la mujer, es. simplemente, un hecho fisiológico constituido por la exteriorización del moco producido por las unidades mucosecretoras del endocérvix, o bien si se debe a la acción de microorganismos que actúan sobre la vagina o, más raramente, sobre endocérvix, el endometrio o la trompa.

Para diferenciar ambos orígenes se indagará sobre las características del flujo. En el caso del moco cervical se trata de una secreción líquida, abundante, elástica, que se compara con la ‘‘clara del huevo”; no se acompaña de prurito vulvar, aparece hacia el fin de la fase folicular y cesa un par de días después de la ovulación. En el segundo caso, y de acuerdo con el microorganismo actuante, el flujo casi siempre coexiste con prurito vulvar y podrá ser blanco, en “cuajada de leche”, inodoro (hongos del género Candida), o bien amarillo, aireado y fétido (por tricomonas), o grisáceo, aireado y fétido (por Gardnerella vaginatis), o sin las características antes descritas (flujo “inespecífico”), que puede obedecer a diversos microorganismos: estreptococos, estafilococos, proteus, etc. El examen bacteriológico y el cultivo permitirán identificar al grupo o grupos de microorganismos actuantes.

Prurito vulvar. Es la sensación de picazón o ardor en los genitales externos. Ante este síntoma la primera pregunta se dirigirá a establecer si se acompaña de flujo, en cuyo caso es muy probable que se deba a una causa inflamatoria (vulvitis o vulvovaginitis). En ausencia de flujo el interrogatorio se orientará a investigar la presencia de causas extragenitales que puedan producir prurito (diabetes, ictericia, leucemia, etc.). Finalmente, la inspección de la vulva y la vagina eliminará causas locales como inflamación de glándulas periuretrales (bartholinitis) o como la distrofia o el cáncer de vulva, o confirmará la existencia de vulvitis o vulvovaginitis. En ausencia de todos estos factores el prurito se denomina esencial y en estos casos corresponde orientar el interrogatorio hacia la esfera psíquica.

Dispareunia. Se entiende por dispareunia a la presencia de dificultades durante el coito (introducción del pene en erección dentro de la vagina), reservándose el término algopareunia para cuando existe dolor durante el coito. El uso ha determinado que ambos términos se utilicen como sinónimos. Durante los primeros actos sexuales puede existir dispareunia sin que esto sea anormal. Si el síntoma es persistente y motiva la consulta, el interrogatorio se dirigirá a establecer si existen causas orgánicas (flujo, prurito vulvar) o si el mismo puede ser producto de factores psíquicos (historia personal y familiar, nivel de educación sexual previa, características de la pareja, temor al embarazo, posición ante la regulación de la fertilidad y uso de métodos anticonceptivos). El examen ginecológico confirmará o descartará la existencia de factores anatómicos (himen fibroso, tabique vaginal) o inflamatorios (vulvitis, vaginitis) que pueden ocasionar dispareunia.

Frigidez. Es la imposibilidad, por parte de la mujer, de lograr el orgasmo durante el coito. Mediante el término anorgasmia se define a la falta absoluta de libido, o sea, de deseo sexual. Ambos síntomas pueden coexistir y, ya sea juntos o separados, obedecen, por lo general, a factores psíquicos. El interrogatorio será similar al mencionado precedentemente para la dispareunia. Si ésta también se halla presente, la anamnesis se dirigirá, en primer lugar, a descartar las causas orgánicas antes señaladas.

Esterilidad. Es la imposibilidad de lograr el embarazo. En países sajones se lo usa solamente para la imposibilidad absoluta de tener hijos, en tanto que se utiliza el término infertilidad para designar la esterilidad con posibilidad de curación. En nuestro medio a este término se lo reserva para aquellas mujeres que quedan embarazadas pero que no pueden llevar las gestaciones a término.

Un concepto básico que se debe tener al abordar este tema es que este síntoma no es privativo de la mujer; la esterilidad es conyugal y no, al menos “a priori”, exclusiva o preferentemente femenina; el hecho de que la mujer consulte más frecuentemente, o primero y sola, no otorga fundamento a ese preconcepto erróneo y difundido sobre la responsabilidad o la mayor participación del factor femenino en las parejas estériles.

Lo primero a realizar en un caso de esterilidad es tratar de establecer la duración de ésta ya que sí es inferior a 6 meses para unos, o de un año para otros, no requiere otras investigaciones (la edad de la mujer —30 años o más— o la perturbación o ansiedad que pueda ocasionar la falta de embarazos puede hacer revertir esta noción temporal). La segunda pregunta estará dirigida a averiguar si la esterilidad en la pareja es primitiva (ausencia de embarazos anteriores) o secundaria (a uno o más embarazos previos). En el primer caso la causa puede obedecer ya sea al factor masculino o a cualquiera de los factores femeninos más frecuentes (ovárico, tubario o cervical). En el segundo caso el factor más frecuente es el tubárico, por obstrucción de las trompas a continuación de partos o abortos.

Si bien el estudio en profundidad de la pareja estéril es patrimonio del especialista, cabe al médico general establecer la repercusión que este síntoma produce sobre la esfera psicosomática. En consecuencia, se interrogará a la pareja sobre la actitud que asume cada integrante frente a este síntoma y sobre la existencia de síntomas psíquicos o psicosomáticos contemporáneos con la esterilidad.

Mastalgia. Es el dolor percibido en la glándula mamaria. En términos generales puede mencionarse que no es un síntoma relevante ya que habitualmente obedece a procesos benignos de la mama; el cáncer de este órgano produce dolor en períodos avanzados. Sólo en la lactancia la mastalgia demanda una conducta rápida ya que puede estar vinculada con abscesos establecidos o en formación. Cuando la mastalgia aparece durante el período menstrual se la denomina mastodinia. Ei interrogatorio frente a este síntoma deberá establecer, entonces, si su aparición es premenstrual, extramenstrual o permanente, o bien si está vinculada con una lactancia en el momento de la consulta o de reciente terminación.

Derrame por el pezón. En presencia de este síntoma el interrogatorio deberá establecer el tipo de derrame. Si el mismo es rojizo o rojo negruzco se trata, seguramente, de una galactorragia que puede obedecer a patología maligna que deberá ser descartada mediante el examen mamario, la citología del derrame y los métodos de diagnóstico por imágenes. Si el derrame es blanco (leche) se indagará sobre la presencia de alteraciones del ciclo, especialmente amenorrea; en estos casos se descartará una posible causa iatrogénica (uso de psicofármacos o de anticonceptivos hormonales) o tumoral (adenoma hipofisafio), que se investigará mediante determinaciones de prolactina y diagnóstico por imágenes de la silla turca. Si el derrame es blanco y sin alteraciones del ciclo, o castaño verdoso, se indagará sobre la existencia de embarazos y lactancias previas, anticoncepción hormonal concomitante y antecedentes de galactoforitis aguda o crónica que puedan explicarlo.

Tumor mamario. La existencia de una “dureza” en las mamas debe poner en marcha una metodología diagnóstica completa que excede los límites de este texto. Las preguntas orientadoras son tres: la primera establecerá la antigüedad del síntoma; la segunda si existen cambios de tamaño en el tumor vinculados con los períodos pre y posmenstruales; y la tercera si coexiste con calor y/b rubor de la mama. El tiempo prolongado, el agrandamiento premenstrual y la ausencia de cambios inflamatorios orientarán, en general, hacia procesos benignos.

Algias pelvianas. El dolor pelviano (o abdominopelviano) es un síntoma bastante frecuente e inespecífico en la mujer. Estas características determinan que sea necesario un interrogatorio minucioso para establecer si efectivamente se origina en el sistema reproductivo y, en caso afirmativo, en qué órganos y por cuál patología.

En primer lugar, se interrogará sobre la fecha de comienzo, si es agudo o crónico y, en este último caso, su intensificación con el paso del tiempo. A continuación, se establecerá su relación con los ciclos menstruales. Si aparece antes o durante la menstruación (dismenorrea) o si es extramenstrual. Luego se indagará sobre la topografía del dolor (en hipogastrio y/o fosas ilíacas) y su propagación y eventual vinculación con el coito (dispareunia) o con síntomas de otros órganos pelvianos (vejiga e intestino). También cabe interrogar sobre la magnitud del dolor y, si requiere calmantes, su tipo. Un elemento adicional a considerar es si se acompaña de otros síntomas ginecológicos como flujo o metrorragia.